2例感染性休克患者的麻醉体会

危害性极大，积极干预治疗，可有效控制病情，改善预后，但为了提高小儿治疗依从性，务必辅以相应的护理服务，优化治疗效果，延缓病情进展，减少并发症，提升机体健康水平。

2　如何做好小儿肺炎的护理？2.1环境护理：为小儿提供温度适宜、光线柔和、整洁舒适的病房，以室内温度20℃~24℃、相对湿度55%-65%为宜；严格控制病房人员数量，要求探视人员不可逗留过长时间，避免造成较干感染；定时通风换气，促使空气流通，以减少空气污染，促进病情恢复。

2.2心理护理：为患儿提供护理操作前，与患儿及其家长进行主动交谈，保持态度亲切和蔼、语气温柔，以消除患儿抵触心理，构建良好护患关系，促使患儿积极配合护理操作。

另外，向家长介绍疾病及治疗方面内容，取得患儿家长信任，以及消除家长对患儿病情的担忧心理，使其认识到积极配合治疗的重要性。

2.3病情观察：治疗期间，密切监测、记录患儿病情及生命体征变化，及时发现异常，联系医生配合处理；重视患儿体温变化，如果体温超过38.5℃，建议使用物理降温，如冰帽、低度酒精擦浴等，针对重症患儿使用以上降温处理方法后无明显效果时，建议使用亚冬眠疗法，如果患儿每分钟呼吸频率超过60次，而婴儿每分钟心率超过180次、幼儿每分钟心率超过160次，提示合并心力衰竭；咳粉红色泡沫样痰，提示可能发生肺水肿；发热持续增高/下降后又复升，且合并大量脓性痰，提示可能发生肺脓肿。

2.4饮食指导：如果患儿长期饮食不当，就会导致消化不良、腹泻等疾病。

为此，建议按照少食多餐原则向患儿提供清淡、易消化食物，避免加重胃肠道负担。

针对无法进食患儿，采取静脉营养治疗，必要情况下常规留置胃管；高热者，以米汤、牛奶等流食为主，待体温下恢复至正常，再改为半流食。

另外，针对处于恢复期患儿，建议改为营养丰富的高热量食物。

2.5呼吸护理：根据患儿病情严重程度，选择舒适体位，促进咳痰，或是在患儿进行雾化吸入治疗后，辅以拍背，使痰液尽快排出体外。

另外，通过翻身扣背方对患儿进行排痰，即右手握空拳，从患儿的背部开始，按照由下而上、由内至外原则进行叩击，注意保持力度适中，避免用力过轻/过重无法起到促进排痰效果，或增加患儿不适感。

感染性休克病人的麻醉处理_杨拔贤中华麻醉学杂志1999年7月第19卷第7期, 1999, 19, . 7445·继续教育·感染性休克病人的麻醉处理杨拔贤休克是以组织血流灌注不足和细胞代谢异常为特征的一种临床综合征。

1991年美国胸科学会和危重医学学会联合讨论提出以下概念:(1) 全身炎性反应综合征(SIR S):包括以下两种或两种以上的表现, 体温>38℃或90bpm , 呼吸>20bpm 或Pa CO 212×109/L、10%。

炎性反应可因感染或非感染性疾病引起; (2) 脓毒血症:由感染引起的SI RS; (3)感染性休克:指脓毒血症伴有低血压, 即在充分补液及排除其它原因后, 收缩压病理生理改变感染性休克的基本病理生理改变是组织灌注不足引起缺氧。

因感染引起细菌毒素释放, 激活机体的免疫系统而引起中性粒细胞、内皮细胞、细胞因子及其它炎性递质的释放, 可导致心血管系统的一系列改变:(1) 低血容量:血容量不足是引起低血压的主要原因之一。

引起相对容量不足的原因:小动脉扩张, 静脉扩张引起血液的滞留。

引起绝对容量不足的原因:体液的外丢失, 毛细血管通透性增加引起血管内液向间质转移; (2) 血管扩张:可能与肾上腺能受体与递质的亲和力下降及血管舒张因子的释放有关。

研究发现, 磷脂酶A 2浓度升高与低血压直接相关; 肿瘤坏死因子(TN F) 有直接的血管扩张作用; N O 是一种强效治疗目标循环衰竭并非指继发于休克的一些因此, 治疗的目的是提高组织的氧供, 即血液氧合充分(SaO 2>90%) 和CO 增加, 以纠正缺氧, 改善氧耗。

衡量休克治疗的效果一般都以血液动力学是否正常为标准。

但M A P 、HR 、CV P 、P CW P 和CO 这五项临床常用的参数, 对预测危重病人的预后并不敏感。

以上参数正常作者单位:100034 北京医科大学第一医院麻醉科血管扩张剂, 通过使血管平滑肌细胞内cG M P 浓度升高而松弛血管平滑肌; (3) 心肌抑制:感染性休克早期即可发生心肌抑制, 可能与N O 的心肌负性肌力作用有关, 表现为心室扩张、射血分数降低。

规培学员汇报病史：患者，男，72岁，因“大便习惯改变1+月”，于2020年10月21日入院。

患者老年男性，病程长；主要表现：患者以大便习惯改变为主要表现，入院前肠镜提示为状直肠Ca，已取活检，病检结果：直肠腺癌。

既往史及家族史：无特殊。

查体：T 36.4℃ P 91次/分 R 20次/分 BP 109/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张、皮肤色素沉着，腹软，左下腹深压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，未闻及金属音及气过水声。

直肠指检：肛周无红肿渗液，进指3cm，进指顺利，距肛缘3cm处可扪及肿瘤下缘，质硬，活动度差，退指指套血染。

辅助检查：2020.10.21我院肠镜：直肠距肛门3-7cm查见马蹄型新生物生长，表面覆盖灰白苔坏死物，触之易出血。

予以送检。

其余所见结肠粘膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡及新生物。

血常规+C反应蛋白:C反应蛋白1.18mg/L,红细胞3.64×1012/L↓,血红蛋白104g/L↓,白细胞4.17×109/L,血小板191×109/L；动脉血气分析:全血钙1.11mmol/L↓,总血红蛋白110g/L↓,红细胞压积33%↓,碳氧血红蛋白1.6%↑,阴离子间隙6mmol/L↓,氧分压222mmHg↑,实际碳酸氢根28.4mmol/L↑,标准碳酸氢根27.0mmol/L↑,细胞外碱剩余3.3mmol/L↑,动脉氧饱和度99.1%↑。

颈部血管彩超：1、右侧颈内动脉走行弯曲，血流速度增快，血流阻力指数增高；2、左侧颈内动脉走行弯曲；3、左侧椎动脉稍细小，走行弯曲；4、右侧椎动脉走行弯曲。

下肢血管彩超：1、右侧小腿肌间静脉增宽；2、双下肢动脉硬化伴斑块形成。

心脏彩超：右室增大；主动脉瓣反流（轻度）；二尖瓣反流（极轻度）；三尖瓣、肺动脉瓣反流（轻度）；肺动脉高压（轻度）；左室收缩功能测值正常，舒张功能减退。

急诊手术麻醉技术一、临床特点（一）概述急诊手术患者情况紧急、病情复杂、病情变化快，往往没有足够的时间进行充分的术前准备，麻醉死亡率比择期手术高2~3倍。

在抢救急诊患者时，麻醉医生不仅要能及时有效地维持患者的生命体征，更为重要的是对患者的生理支持，对心肺脑疾病及休克的治疗，创伤后急性肾衰竭和呼吸紧迫综合征的预防和处理等方面都起着关键作用。

因此，了解急诊手术患者的病理生理特点，正确评估病情，进行必要的术前准备，加强术中监测并积极做好各种抢救准备，对提高急症手术患者的安全性、保证手术的顺利进行和患者的术后恢复有着重要的意义。

急诊手术具有如下特点。

1.情况紧急急诊手术患者可能存在大量失血或活动性出血，如严重创伤出血、消化道出血、胸腹腔器官破裂出血、异位妊娠破裂出血等；急性呼吸道梗阻，如气管异物、分泌物或呕吐物梗阻或误吸、颌面部咽喉部损伤引起的组织移位和出血堵塞呼吸道、下颌松弛舌根后坠等；急性心脏压塞、张力性气胸等严重呼吸循环功能障碍。

患者进医院后必须争分夺秒组织抢救，经过初步的检查，对危及生命的情况要立即进行处理，待病情稳定后再做全面的检查，有时需在手术中边了解病情边处理，既强调专科的独立性，更强调多专科协作性。

2.病情危重严重创伤和失血患者，常因血容量急剧减少而造成失血性休克；烧伤、肠梗阻患者大量体液丢失也可造成低血容量性休克；腹膜炎、急性坏死性胰腺炎或其他严重性外科感染可导致感染中毒性休克；上述休克患者多数存在严重的酸碱、水、电解质平衡失调。

胸部外伤患者死亡率约为10%,若合并其他部位损伤，死亡率可上升到15%〜20%。

所以要充分了解病情的危重程度，重视早期的呼吸循环复苏,尽可能纠正低血容量和代谢紊乱，为麻醉创造有利的条件。

3.病情复杂外伤患者的救治过程中有两个重要特点：①任何伤员均有可能是多处损伤；②显而易见的损伤并不一定是最重要或最严重的损伤。

若为老年人，则多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性，发生并发症的机会也增高。

患者女患者因今晨腹痛上厕所时昏厥入院。

患者家属述说只痛了7个小时。

入院测生命体征BP80/50mmhgHR 180次/分。

Spo2不能测出。

后给氧3L/分后又能测出达91%。

相关检查HB95g/l,hct32.2%白细胞7.7*109 血糖7.9 mmol/l ,k3mmol/l.肾功和肝功尚正常。

意识不清，不能交流。

初步诊断为感染中毒性休克腹膜炎。

下病危。

后给予抗炎，抗休克，补充电解质入液300ML 其中林格氏液2000ML。

在这个过程中患者家属一直对手术相当抵触。

一直在商量。

1点入院一直商量至5点半才同意签字。

入手术室时已经6点。

入室时患者BP75/50 ，HR120次/分。

Spo290％。

肢端发冷。

意识尚清。

双肺有少量啰音。

面罩给氧3L/分Spo299%。

诱导时给咪达唑仑2MG和芬太尼0。

1MG.后患者Spo2下降60%患者口唇紫青。

急行气管插管。

辅助通气后，气道压高达35。

一直辅助通气后Spo2仍然维持在70%。

双肺听诊哮鸣音。

主麻怀疑是麻醉药物中毒或者说是过敏。

给予甲强龙80MG ，氨茶碱0。

25G 静滴。

8分钟后患者慢慢清醒。

Spo2慢慢上升98%。

双肺清楚。

此时BP75/50 ，HR130。

在诱导过程中血压及HR维持在70-80/50-60，120-135。

患者清醒。

观察患者生命体征。

行中心静脉穿刺。

术前患者已有一组18G留置针。

测CVP7CMH2O。

未穿动脉。

尿少，给速尿20ML，西地兰0.13310分钟后尿出150ML。

HR112次/分。

BP72/50mmhg.观察患者半小时后诱导给咪达唑仑1。

5MG患者入睡。

给异氟醚1％维持。

仙林4MG。

开腹后发现是乙状结肠破裂。

腹腔内已有1000ML左右的脓液。

整个腹腔内都是粪便。

给予乙状结肠造瘘。

腹腔引流术。

手术开始后BP下降至50/30给去氧肾1-3UG/KG。

MIN 维持至70-50/30-40 之间。

HR130-120之间。

CVP 上升到14 遂改用去甲肾0.3－0.75 UG/KG。

289感染性休克病人麻醉处理体会孙艳红中图分类号：R614文献标识码：B文章编号：1671．8194(2008)15-0289-03感染性休克也称败血症性休克或中毒性休克。

是由病原微生物及其毒素在人体引起的一种微循环障碍状态，致组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害甚至多器官功能衰竭。

年人、婴幼儿、慢性疾病、长期营养不良、免疫功能缺陷及恶性肿瘤患者或较大手术后患者尤易发生。

我们对25例不同程度感染性休克病人的麻醉处理体会报告如下。

1临床资料本组27例，男17例，女10例，其中化脓性胆管炎14例，肠梗阻7例，胃穿孔3例，阑尾炎l例，肠破裂2例。

年龄3个月～79岁．体重6～72kg．肝功能正常，A S A II～i v级．心电图异常4例(心肌劳累2例，冠心病l例，预激综合症和左前半束枝传导阻滞各l例)。

2麻醉方法、经过及结果2．1术前常规行肝功、肾功、心电、血气血生化及血常规检查，术中心电监护，注意尿量与皮温，重症监测PC w P，并测定C O、D02、V02及其血流动力学参数，以针对治疗。

2．2诱导前维持血流动力学稳定，PC W Pl6～18m m H g，达到理想充盈压．根据监测结果，输含钠液1000m i～2000m l，再用胶体、中分于羟乙基酸粉(H E S200／0．5)与白蛋白、右旋糖酐或明胶质相比，能维持血容量和血流动力学稳定，故维持时间较长，白蛋白高于l O O g／L或H C T为30％以上时，可不输全血。

2．3诱导插管根据具体病情决定，对昏迷、重危病人、肠梗阻及饱胃者应充分吸02，对烦躁不安，不能合作者，选用对循环抑制轻的全麻药：K T、广0H或地西泮等，复合小剂量芬太尼和肌松药，以浅麻醉+肌松药维持为宜。

2．4术中严密观察病人的B P和尿量。

适时合理应用升压药物，注意保护肾功，避免肾功衰竭．感染早期可发生心肌抑制，使血容量、H C T及氧合均达到正常水平，仍可限制C O及C I的进一步增加，难以使D02达到超常值，在灌注压正常而组织低灌注状态仍未改善时(血乳酸高，尿量少)，可能与C O降低有关，选用多巴酚丁胺，使心肌收缩力和CO增加，剂量2～1009．kg-1,m i n～．术毕待病人呼吸、意识、肌张力恢复正常后，清理呼吸道，拔除气管导管。

麻醉学中级专业实践技能模考试题与答案一、单选题（共35题，每题1分，共35分）1、患者,女性,37岁,因反复发热伴呕吐、腹胀,发现血压升高2年余,血肌酐升高1年余,诊断为慢性肾炎、尿毒症。

1年前开始血液透析治疗,每周2次,肌酐最高800umol/L,控制于300~400umol/L。

入院查.血压170/lOOmmHg,尿素氮13.1mmol/L,肌酐441.6umol/L,血红蛋白70g/L,血小板177×l0^9/L,凝血酶原时间13.2s,活化部分凝血活酶时间40.2s。

拟行肾移植手术,全身麻醉,咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵诱导插管,间断给予芬太尼、维库溴铵,异氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉,入室后血压180/105mmHg,诱导后术中血压维持于130~160/80~lOOmmHg。

共输红细胞悬液800ml,平衡液1500ml,胶体液500ml。

1.麻醉前准备,以下哪项不正确_____A、详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正B、术前24小时进行血液透析,使血钾降到正常范围C、术前血红蛋白不宜低于80g/LD、高血压患者不宜应用降压药物正确答案：D2、该患儿的下一步处理恰当的是A、硬质支气管镜下异物取出术B、电子支气管镜下异物取出术C、经胸腔镜或开胸手术异物取出D、气管切开异物取出E、直接喉镜下异物取出术F、纤维支气管镜下异物取出术正确答案：A3、患者男,28岁,因“酒后打架腹部刀扎伤2h”入院,拟于全身麻醉下行剖腹探查,肠修补术。

查体.身高178cm,体重93kg,意识淡漠;BP83/42mmHg,HR128次/min。

6.该患者气管内插管后,以下检查中可以最可靠的证实气管内插管成功的是_____A、胸廓起伏动作B、出现呼气末二氧化碳分压波形C、SpO2没有下降D、双肺听诊E、没有腹部膨隆正确答案：B4、患者,男性,65岁。

进行性排尿困难伴夜间尿频3年。

感染性休克病案讨论病案：某男，40岁，林区工人，陕西籍。

主诉：1日前被木棒击中腹部，2小时后呕吐并腹痛急剧。

病史：昨日下午4时许锯木中被一木棒击中腹部，立即倒卧在地，被扶起后述“肚子痛”。

2小时后腹痛加剧，呕吐少许清水样物。

林场卫生所曾给予“跌打丸”、“止痛片”口服，疗效不佳。

因夜间交通不便，于次日晨被送往数十里外的某县医院求治。

县医院：X光透视发现“膈下有游离气体”，紧急对症处理后于当晚转往西安治疗。

伤后小便2次，色深，每次约有1小搪瓷碗（200ml）。

患者既往状况通常，无慢性疾病。

入院检查（西安）：于受伤后32小时入院。

T 38.1℃, R 20次/分，P 120次/分，血压60/36mmHg。

发育营养中等。

急性痛苦面容，额部有汗，四肢湿冷，神志朦胧。

皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大、头颈、胸肺无特殊。

心律齐，心率120次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，心界不大。

腹部平坦、腹部肌肉紧张，呈板状腹，全腹均有压痛及反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界消失。

肠鸣音消失。

脊柱四肢无特殊。

化验检查：Hb 112g/L, WBC 13×109/L，分类记数：中性粒细胞82%、淋巴细胞18%，CO2CP 14mmol/L。

尿黄、透明，酸性反应，蛋白微量。

入院后腹腔穿刺1次，抽出淡褐色混浊液体5ml，有粪臭味。

入院诊断:？住院通过：迅即组织抢救，快速静脉输入平衡盐溶液，静滴广谱抗生素及碳酸氢钠。

输液后血压一度曾回升至110/70mmHg，但很快又逐步下降。

继续加快输液，并尽快完成术前准备工作，于入院后2小时（受伤后34小时）在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。

切开腹膜时有气体与淡黄色粘稠液体外溢，扩大切口见全腹被粪便污染，特臭，腹腔有蛔虫3条。

探察肠管见距回盲部6cm 处之回肠处有一直径2cm的穿孔，肠内容物溢出。

用肠线缝合穿孔后探察腹腔，见整个-，大量脓苔被覆各段肠管浆膜面，其它脏器未见特殊。

术中血压逐步下降至60/40(?)mmHg，心音低钝，意识朦胧,出现潮式呼吸。