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2017 ESC亮点与心血管病学新进展概述周玉杰MD, PhD, FACC, FHRS, FSCAIBeijing AnZhen Hospital, Capital Medical University介入治疗新进展经导管冠脉介入治疗发展史导管首次进入心脏Forssmann 将自己的左臂麻醉后将一根输尿管插入了肘前静脉，并向前推进，直至他的右心房，因此获诺贝尔奖 选择性冠状动脉造影Mason Sones 在给一名瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意中将30 ml 的造影剂注射入右冠状动脉 单纯球囊扩张 Andreas Gruentzig 教授于1972至1973年发明并改进用于血管成形术的球囊导管，作为开创这一领域的先驱者,人们称他为介入心脏病学之父 裸金属支架 Urich Sigwart 首次置入冠脉支架（金属裸支架）用于人体，从此人类心血管疾病的诊治进入了新的历程 药物洗脱支架 DES 的临床应用已成为介入心脏病学领域继球囊成形术和裸金属支架后的第三个里程碑生物可降解支架 1929 1958 1977 1988 2001 2013 BDS 的临床应用已成为介入心脏病学领域继球囊成形术、裸金属支架和药物洗脱支架后的第四个里程碑•“Third PCI patient ever treated. Forty-three year old man with severe angina pectoris since September, 1977. First angiogram (November 11) revealed severe stenosis of the main L.C.A. . .”•Note: The patient expired suddenly about 4 months after this procedureGruntzig A. Lancet 1978;1:26375%Active Transfer of Plaque (ATP) Tech for Bifurcation LesionIn vitro tests under different conditions(LM)发生率诊断标准分类临床上，我们还需要了解其治疗策略，以改善心血管终点。
2017 年欧洲急性ST 段抬高型心肌梗死诊疗指南在2017 年欧洲心脏病学会（ESC）大会上，欧洲心脏病学会颁布了最新的急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南，对急性ST 段抬高型心肌梗死诊治指南部分做出了调整和更新。
2017 年指南推荐更新要点1. 直接PCI 首选桡动脉入路（仅限有经验的桡动脉入路术者）：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；2. 直接PCI 优选药物洗脱支架而非金属裸支架：由IIa 类推荐升级为I 类推荐；3. 合并多支血管病变的STEMI 患者推荐完全性血运重建：由III 类推荐升级为IIa 类推荐（立即处理或分期处理）；4. 直接PCI 时不推荐常规血栓抽吸（但某些特殊的紧急情况下可考虑使用）：由IIa 类推荐降为III 类推荐。
5. 比伐卢定抗凝治疗：由I 类推荐降为IIa 类推荐。
6. 依诺肝素抗凝治疗：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
7. 提倡早期出院：由IIb 类推荐升级为IIa 类推荐。
8. STEMI 患者常规氧疗：仍为I 类推荐，氧疗指征由SaO2 < 95% 调整为SaO2 < 90%。
9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者给予相同剂量调整为≥ 75 岁患者使用剂量减半。
2017 年指南新增推荐1. 推荐LDL＞mmol/L（70 mg/dl）的患者接受额外的降脂治疗，无需考虑他汀的最大耐受剂量（IIa 类）。
2. 对于STEMI 合并休克的患者，推荐行PCI 完全血运重建（IIa 类）。
3. 既往未应用P2Y12 抑制剂的患者可考虑使用坎格雷拉（Cangrelor，一种新型抗血小板药物）（IIb 类推荐）。
4. 溶栓48 小时后，可考虑替换为强效P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）（IIb 类）。
5. 对于有高危缺血风险的患者可将替格瑞洛应用疗程延长至36 个月（IIb 类推）。
6. 可考虑应用复方制剂增加患者的服药依从性（IIb 类）。
1、DAPT 获益与风险评估2、P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机3、口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题4、不同诊断、不同治疗策略的DAPT问题5、PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理6、降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理2017ESC冠状动脉疾病DAPT指南更新核心要点：广东省胸痛中心协会“2017年冠状动脉疾病DAPT指南更新”•主任医师，医学博士，硕士研究生导师•广州医科大学附属第二医院心内科主任•广东省健康管理学会心血管病学专业委员会副主任委员•广东省医师协会心血管内科分会委员•广东省医师协会心脏重症分会常委•广州市医学会心血管内科分会委员•广东省医学会心血管病分会冠心病介入治疗学组成员•广东省医师协会高血压专业医师分会委员区文超 教授广东省胸痛中心协会2017 ESC 冠状动脉疾病DAPT 指南更新CN3384 仅供医药专业人士参考广州医科大学附属第二医院 区文超广东省胸痛中心协会2017 ESC DAPT 指南的重要更新计划行PCI时，应接受P2Y 12抑制剂预治疗使用质子泵抑制剂(PPI)降低消化道出血风险需停用P2Y 12抑制剂的择期手术应在1个月后进行替格瑞洛应在择期手术前3天停用如果出血风险高于缺血风险，双联抗栓治疗可以替代三联抗栓治疗推荐的变化之前2017使用口服抗凝药的患者可以考虑在12个月后停用抗血小板药物不推荐常规血小板功能检测以调整治疗2017新推荐在DAPT 期间出现活动性出血，应重新调整DAPT 用药种类和治疗时长应动态评估和调整DAPT 最初计划的维持时间置入支架的ACS 患者PRECISE-DAPT 评分≥25分时，可在P2Y12抑制剂治疗6个月后停用应用药物球囊的SCAD患者可以维持DAPT 6个月推荐侵入治疗的NSTE-ACS患者早期应用替格瑞洛/氯吡格雷若心梗12个月后依然维持DAPT，P2Y 12抑制剂优先选择替格瑞洛60mg bid新/修订概念金属支架和DAPT 时长P2Y 12抑制剂之间的换药应用风险评分指导确定DAPT 时长-PRECISE DAPT 评分-DAPT 评分特殊内容-复杂PCI 的确定-对OAC 和APT 不利的内容-根据性别和特殊人群的推荐未置入支架患者的DAPT 时长-药物治疗-CABG 和心脏手术抗凝和DAPT -急性期和长期-剂量PCI：经皮冠状动脉介入治疗；DAPT：双联抗血小板治疗；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；OAC：口服抗凝药；APT：抗血小板治疗； CABG：冠状动脉旁路移植术广东省胸痛中心协会指南更新的证据基础：历时21年，35项RCT ，超过225,000例患者数据阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛被研究的D A P T 时长发表的年份圆的大小代表样本的大小圆周颜色代表研究对象人群的类型置入支架时有多种临床表现临床表现为急性冠脉综合征DAPT 用于有心梗史的患者DAPT 用于一级预防图例2千人5千人1万人2万人RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗广东省胸痛中心协会新指南讨论的重点内容•DAPT 获益与风险评估•P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT 问题•PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理•降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理广东省胸痛中心协会指南推荐使用PRECISE-DAPT 和DAPT 评分评估风险/获益，确定双抗疗程PRECISE-DAPT 评分DAPT 评分冠脉支架置入后DAPT 持续治疗12个月无事件后评估时间分值计算分值范围评估的双抗疗程短期DAPT （3-6个月）vs.标准/长期DAPT （12-24个月）标准DAPT （12个月）vs.长期DAPT （30个月）HB WBC 年龄CrCI出血史对应分值年龄吸烟糖尿病心梗发病PCI 史或心梗史紫杉醇药物洗脱支架支架直径<3mm CHF 或LVEF<30%静脉支架0~100分-2~10分进行决策的阈值建议分值≥25→短期DAPT 分值<25→标准/长期DAPT分值≥2→长期DAPT 分值<2→标准DAPT计算器DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数广东省胸痛中心协会新指南讨论的重点内容•DAPT 获益与风险评估•P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机•口服P2Y 12受体抑制剂的换药问题•不同诊断、不同治疗策略的DAPT 问题•PCI 术后择期非心脏手术的DAPT 管理•降低DAPT 出血风险的策略及出血后的处理广东省胸痛中心协会对P2Y 12受体抑制剂的药物选择和初始给药时机的推荐* 替格瑞洛禁忌证：颅内出血病史或正在发生的出血。
2017欧洲心脏病学会（ESC）重磅消息速递作者：叶子转载请注明：解螺旋·临床医生科研成长平台今年的欧洲心脏病学会（ESC）年会于8月26日至8月30日在西班牙巴塞罗那召开。
会上发表了众多临床试验的最新结果以及多份重量级的指南更新，140个国家和地区的3万名医生将亲历这场盛会。
接下来我们一起看看这次会议上有哪些热门主题吧。
1利伐沙班+阿司匹林效果太好，COMPASS试验提前终止COMPASS试验分成两部分，COMPASS试验和COMPASS–PAD 试验。
两者都是探索提高阿司匹林治疗效果的研究，包括联合使用低剂量的利伐沙班（2.5mg, bid）和阿司匹林（100mg, qd），和单独使用利伐沙班（5mg, bid）。
不同点在于，COMPASS试验研究的是药物在预防稳定性冠状动脉或外周动脉疾病患者心脏病发作及卒中的效果；COMPASS–PAD试验则是研究在防止重大不良心血管危险事件（包括严重肢体缺血和截肢）发生的效果。
COMPASS试验纳入了来自美国北部及南部、亚洲、西欧和东欧、南非和澳大利亚33个县的27395名患者。
主要终点为心血管死亡、卒中或心梗的复合终点。
试验结果发表在NEJM上，在ESC 2017年会上，由麦克马斯特大学的John Eikelboom博士汇报最新结果。
联合用药对比阿司匹林利伐沙班对比阿司匹林与阿司匹林单药治疗相比，利伐沙班联合阿司匹林可降低24%心血管死亡、卒中或心脏病发作的风险(1.7% vs 2.2%, HR 0.78; P=0.02)，并提高18%的存活率(3.4% vs 4.1%, HR 0.82; P=0.01)。
各项终点中利伐沙班联合阿司匹林治疗组患者获益显著，数据安全监测委员会建议停止试验，因此该研究于2017年2月6日提前终止。
不过，利伐沙班组结果就一般了，治疗的效果并不优于阿司匹林单药治疗，但却增加了胃肠道出血的风险，临床上也没有其他收益。
COMPASS–PAD试验是将COMPASS 纳入的7470名伴有下肢和颈动脉疾病PAD患者进行单独研究。
中国心血管病预防指南(2017)发布7%。
（4）对于房颤患者，应根据年龄、性别、病史、合并症等因素评估出卒中风险，并根据评估结果选择适当的抗凝药物治疗。
（5）对于有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素的人群，应积极控制危险因素，减少卒中的发生。
二、冠心病二级预防冠心病患者的二级预防措施包括药物治疗、生活方式干预和心理干预等方面。
药物治疗包括抗血小板治疗、血脂调节治疗、降压治疗和抗心绞痛治疗等。
生活方式干预包括戒烟、控制体重、饮食调整和适当的体育锻炼等。
心理干预包括减轻焦虑、抑郁等负面情绪，提高患者的自我管理能力和生活质量。
总之，对于心血管病及冠心病等危症人群的二级预防，早期干预和积极治疗是非常重要的。
通过控制危险因素、药物治疗、生活方式干预和心理干预等综合措施，可以有效地降低心血管事件的发生率，提高患者的生活质量。
口服抗血小板药物可用于非心原性缺血性卒中/TIA二级预防。
建议使用口服抗血小板药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。
阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75 mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物。
阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~150mg/d。
阿司匹林（25 mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。
对于急性非心原性TIA或轻型缺血性卒中患者，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。
伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d。
此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药。
对于伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。
非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推荐常规长期给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。
