戒烟评估表

戒烟指数评估

戒烟指数评估表格

一、个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身高：

体重：

职业：

二、吸烟史：

1. 开始吸烟的年龄：

2. 每天吸烟的支数：

3. 吸烟年数：

4. 是否曾尝试过戒烟：

5. 如果曾尝试戒烟，使用了哪些方法或药物：

6. 戒烟成功的次数：

三、吸烟对身体的影响：

请根据自身情况勾选适用项，并在下方具体描述吸烟对身体的影响： 1. 头晕、乏力、痰多、气促等呼吸道症状。

具体描述：

2. 味觉减退或嗅觉减退。

具体描述：

3. 口腔问题，如牙齿变黄、牙石增多等。

具体描述：

4. 皮肤变差，出现皱纹或皮肤干燥。

具体描述：

5. 感觉体力下降，运动耐力减弱。

具体描述：

6. 性功能下降。

具体描述：

7. 其他身体不适或疾病。

具体描述：

四、戒烟意愿和动力：

1. 你认为戒烟对你的健康有多重要？

很重要 / 重要 / 不太重要 / 不重要

2. 你希望通过戒烟获得哪些好处？

(可多选) - 健康改善

- 避免各类疾病

- 提高生活质量

- 增加与家人、朋友的交流机会

- 节省经济负担

- 其他，请具体描述：

3. 你因戒烟而遇到的困难和障碍是什么？

具体描述：

4. 你认为什么原因能够让你下定决心戒烟？

具体描述：

五、戒烟计划和方法：

1. 你计划在何时开始戒烟？

具体描述：

2. 你打算采取哪些戒烟方法？（可多选）

- 戒烟药物

- 尼古丁替代疗法（口香糖、贴片等）

- 心理咨询/支持

- 吸烟戒断疗法

- 其他，请具体描述： 3. 如果你选择使用药物辅助戒烟，你是否有任何过敏史或其他需要注意的健康问题？

具体描述：

4. 如果你选择心理咨询/支持，你是否愿意接受专业人士的帮助？

愿意 / 不愿意

六、其他事项：

戒烟门诊常用的戒烟药物

一、戒烟门诊常用的几种戒烟药物

随着北京在公共场所加大控烟力度，北京各大医院戒烟门诊有越来越多的吸烟患者前来就诊，寻求医生的帮助戒烟，在专业医生心理干预下，有越来越多的患者意识到吸烟是一种成瘾性疾病，因而有越来越多的患者寻求或接受戒烟药物的治疗。

国际上通用的戒烟药物有三大类，下面分别介绍：

1.尼古丁替代疗法（NRT）

这类药物有贴片、舌下含片、类似口香糖的咀嚼制剂，还有吸入剂和鼻喷雾剂。这类制剂是以非烟草的形式，提供部分原来从烟草中获得的尼古丁，而治疗量的尼古丁远远低于从烟草中的获得量，也避免了吸烟产生的有害物质对身体的毒害；通过外源性尼古丁的补充，可降低患者吸烟的冲动、同时减轻戒断症状，使吸烟者保持正常机能，以适应没有香烟的生活。

这类药物的优点是：使用方便，可频繁使用，是一种行为替代。缺点主要是口、鼻、皮肤的刺激作用，贴剂会引致皮肤过敏，口服剂能产生不良味觉，咀嚼的尼古丁可产生咽部烧灼感和呃逆。但这类药物在我国各大医院的戒烟门诊和药店均很难觅到。

2.酒石酸伐尼克兰片（商品名：畅沛）

这是一个全新的非尼古丁类口服戒烟药，是为戒烟研制并开发的，是全球唯一一个专门用于戒烟的口服药物，2008年被美国《烟草使用和依赖临床治疗指南》推荐为一线戒烟药物。

伐尼克兰的戒烟效果体现在其全新的双重作用机制，其既具有部分激动剂作用，也具有拮抗剂的作用，激动作用是药物进入大脑后可与42尼古丁乙酰胆碱受体高亲和力地结合，刺激多巴胺少量释放，以缓解患者对尼古丁的渴求与戒断症状；而拮抗作用是药物阻断了烟草中的尼古丁与尼古丁乙酰胆碱受体的结合，从而减少了患者吸烟时的快感，进而降低患者对吸烟的期待，减少再度吸烟的可能。

由于伐尼克兰片在体内代谢率很低，且不经肝脏代谢，因而本品可用于肝功能损伤的患者。虽然此药主要经肾脏排泄，但92%以原形药物经尿排出。故伐尼克兰具有良好的安全性。伐尼克兰治疗时常见的不良事件有恶心、失眠、以及头痛等，且症状多为轻度建议患者饭后服用。

s5q评估量表内容

S5Q评估量表是指关于烟草使用和依赖程度的评估量表，主要包括以下内容：

1. 烟草使用历史：询问被评估者从何时开始抽烟，每日吸烟数量，是否曾尝试戒烟等。

2. 烟草戒斗经历：询问被评估者以前是否尝试过戒烟，如果戒烟了，是因为什么原因和采取了什么方法。

3. 尼古丁依赖程度：采用尼古丁依赖综合征量表（Fagerström Test for

Nicotine Dependence），评估被评估者对尼古丁的依赖程度，包括吸烟频率、强度、早晨第一支烟的时间等。

4. 烟草使用影响：询问被评估者是否经常在各种场合吸烟，以及吸烟对其健康、生活和社交方面的影响。

5. 吸烟意愿：询问被评估者是否有想要戒烟的意愿，以及是否认为戒烟会对其有好处。

6. 烟草使用相关问题：询问被评估者是否遇到过烟草使用相关的问题，例如吸烟场所禁止等。

戒烟门诊评估问卷

引言概述：

戒烟门诊评估问卷是匡助医生评估患者戒烟意愿和戒烟过程中的各种因素的重要工具。通过问卷的填写，医生可以更全面地了解患者的吸烟情况和戒烟难度，从而为患者制定更有效的戒烟计划。

一、吸烟情况

1.1 吸烟历史：问询患者从何时开始吸烟以及每天吸烟的数量。

1.2 吸烟频率：了解患者每天吸烟的频率，是否有特定场合或者情绪会增加吸烟的次数。

1.3 戒烟尝试：问询患者是否曾经尝试过戒烟，以及采取了哪些方法。

二、戒烟意愿

2.1 决心程度：了解患者戒烟的决心程度，是否有明确的戒烟目标。

2.2 戒烟动机：问询患者戒烟的原因，是否是因为健康考虑或者家人的要求。

2.3 戒烟信心：评估患者对于自己能够成功戒烟的信心程度。

三、戒烟难度

3.1 戒烟反应：了解患者在戒烟过程中是否浮现戒断症状，如焦虑、烦躁等。

3.2 戒烟环境：问询患者周围的吸烟环境是否会影响到他们的戒烟计划。

3.3 戒烟支持：评估患者是否有家人或者朋友的支持，以及是否参加过戒烟辅导课程。

四、身体状况 4.1 健康状况：了解患者的身体状况，是否有与吸烟相关的健康问题。

4.2 吸烟影响：问询患者是否意识到吸烟对健康的危害，是否有相关的身体不适感受。

4.3 戒烟效果：评估患者戒烟后身体状况的变化，是否有明显的改善。

五、戒烟计划

5.1 戒烟目标：与患者一起确定明确的戒烟目标和时间表。

5.2 戒烟方法：根据患者的情况制定个性化的戒烟计划，包括药物治疗、心理辅导等。

5.3 戒烟跟踪：定期跟踪患者的戒烟发展，及时调整戒烟计划，为患者提供持续的支持和鼓励。

结论：

戒烟门诊评估问卷是匡助医生全面了解患者戒烟情况和需求的重要工具，通过问卷的填写，可以更好地指导患者进行戒烟计划，并提供有效的支持和匡助。希翼患者能够认真填写问卷，与医生共同努力，实现成功戒烟的目标。