核保与核赔是保险经营的核心环节。核保的本质是对可保风险的判断与选择，是承保条件与风险状况适应或匹配的过程。保险公司以经营与管理风险为主要特征，识别、控制和把握标的的风险，是保险企业的核心工作。核保人员通过对积累数据的分析判断，根据公司自身的财务和经营能力、对风险的接收程度、经营状况及市场情况，确定核保策略。核保工作对标的的选择及对承保条件的制定直接影响到保险企业业务质量的高低和盈利的大小，是保险企业防范经营风险的第一关。
核赔是受理报案、现场查勘、责任判定、损失核定以及赔案缮制、赔款支付的过程，核心是审核保心安责任和核定保险赔偿额度与事项，具体体现为保险合同的履行。保险公司要保证赔得准确、快捷、合理，让客户满意，这完全取决于合理的核赔流程、核赔技术水平和核赔人员的素质。核赔过程中，客户会对公司履行保险合同情况和服务水平的高低有直接和深刻的印象。客户的满意程度，决定了他对保险公司品牌的认可程度，也关系到保险公司能否稳定住忠诚的客户群，并以此扩大销售。另一方面，核赔水平的高低也直接影响公司的赔付率和最终的盈利状况。
“核保”和“核赔”每天都在发生，保险公司现金流主要通过“核保”与“核赔”两个环节进行运作，核保核赔工作正是处在保险企业“收”和“支”两条大动脉的重要关口上，把握着公司命脉。总的来说，核保核赔在保险企业的风险控制能力、盈利能力的提高和企业信誉的建立等方面起着关键作用。
随着我国加入世贸组织，保险市场逐渐对外开放，外资保险机构进入中国的步伐加快，国内保险市场经营主体不断增加，竞争越来越激烈，承保利润逐渐摊薄。面对一个巨变的市场，只有坚持贯彻执行稳健核保核赔制度的保险公司才能保证公司盈利目标的实现、财务状况的稳健及业务的健康发展。保险公司必须建立起专业化的风险甄别和控制体系，加强对核保、核赔两大关键经营环节的控制和管理，有计划地建立一支高素质的核保核赔队伍，增强自身的市场适应能力。
保险职业学院
课程教学计划表
2008—2009学年 第一学期
课 程 名 称 人身保险核保核赔
适 用 班 级 07级医疗保险实务
任 课 教 师 任森林
教研室主任签名
系 主 任 签 名
教研室通过日期：2008年9月1日
教学内容（授课内容起止章节） 教学内容包括保险核保、保险理赔在内的共八章内容。
教材名称、作者及出版单位 保险职业学院内部讲义
教学参考资料 人寿保险核保师资格老师指定教材《寿险核保》；人寿保险核赔师资格考试指定教材《寿险理赔》等。
教 学 时 数
本课程总时数 114 已讲授时数 尚需讲授时数
章次 内容 学时数 其 中
讲 授 实践课 复习课 习题课 测 验
1
核保基础知识 8 4 4
2
人身保险核保 20 12 8
3
财产保险核保 16 10 6
4
理赔基础知识 10 6 4
5
人身保险理赔 20 12 8
6
财产保险理赔 20 12 8
7
理赔调查和保险事故现场勘查 8 6 2
8
保险欺诈 8 6 2
复习及机动 4 2 2
合计 114 68 42 2 2 教学进度表
周
次 课
次 教 学 内 容 教学方式 课外作业
1 1-2
一、核保基础知识
（1）核保的起源与发展；
（2）核保的概念、意义和原则。
讲授
案例法
互动法 课后习题
2-5 3-10
二、人身保险核保
（1）人身保险核保的流程；
（2）核保过程中的信息资料；
（3）人身保险的核保结论；
（4）人身保险核保风险因素评估
（5）人身保险和核保要点及实务流程。
讲授
案例法
互动法
讨论法
案例分析题；
课后习题
6-8 11-15
三、财产保险核保
1 核保部分
一、 填空题：
1、（ ）的客观存在是保险产生和存在的自然前提。 （风险）
2、射幸合同是指合同的效果在订约时（ ）的合同，即合同当事人一方的履约有赖于偶然事件的发生。 （不能确定）
3、意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭受非本意，（ ），突然的意外事故给付保险金。 （外来的）
4、保险的过程，既是风险的集合过程，又是风险的（ ）过程。（分散）
5、当地机构未成年人投保各类人身保险的身故保险金不得超过人民币 （ ） 万元。
（5万元或10万元）
6、健康险精算主要考虑（ ）、住院率、门诊率、治疗费用等。（患病率）
7、从事多种职业的，以（ ）的职业判定风险。（风险最高）
8、人寿保险的市场费率是保险人根据（ ）、预定利率、预定营业费用率三要素事先确定的。 （预定死亡率）
9、近因原则是判断风险事故与保险标的损失之间的因果关系，确定保险赔偿责任的一项基本原则，这里近因是指导致损失的最直接、（ ）的原因。（最有效）
10、人身保险是以人的生命或身体作为保险标的、以人的生育、衰老、（ ）、残疾、死亡等为保险事故的一种保险合同。 （疾病）
二、 选择题：
1、可保风险的特点是（AB ）
A、 偶然性
B、 非投机性
C、 合同期内损失的不可计算性
D、 大量标的受损的可能性
2、一般情况下，保险合同成立后，保险人不得解除保险合同，但以下情况除外：（ ABCD ）
A、投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的
B、 投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保的
1. 核保：是风险选择的过程，是实现保险经营中盈利目标的主要手段，是保险企业管理水平与状况的重要标志。是寻求与标的的风险状况相适应的承保条件的过程。
2. 核保工作原则：1）实现长期的承保利润2）以风险控制为基础，实施科学决策3）谨慎运用公司的承保能力4）实施规范的管理5）有效利用再保支持6）通过风险改善建议，降低损失发生率和严重程度增强与客户的关系。
3. 核保工作的的主要内容：1）承保选择：一是尽量选择同质风险标的的承保，从而使风险在量上得到测定，以期风险平均分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。（承保选择包括事前选择和事后选择。事前选择使保险公司处于主动地位，若发现问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒保或附条件承保；事后选择是保险公司对保险标的的风险超出核保标准的保险合同做出淘汰的选择）2）核保控制：保险人对投保风险作出合理核保的选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技术手段，控制自身的责任和风险，以合适的承保条件予以承保。
4. 保险公司控制道德风险主要措施：控制保险金额，避免超额保险，控制赔偿程度。
5. 保险公司控制心理危机的主要措施：控制保险责任，设定免赔，实施共同保险，订立保证条款，设置优惠条款等。
6. 风险：是收益或损失的不确定性。
7. 风险特征：客观性，偶然性，可变性
8. 损失频率=实际损失额/危险单位数；损失程度=实际损失额/发生事故件数
9. 大数法则：当试验次数不断增加，事件发生频率接近一个常数时，其差额接近于零。保险的运作是集合大量损失风险单位来降低损失发生的不确定性，从而准确预测风险的损失发生率，在此基础制定保费。
10. 风险基本要素：1）风险因素（实质风险因素，道德风险因素，心理风险因素）2）风险事故3）损失
11. 可保风险：保险人可接受承保的风险，即符合保险人承保条件的风险，是风险的一种形式。
12. 可保风险条件：1）大量同质的风险存在2）损失必须是确定的或可以测定的3）损失必须是意外的4）保险对象的大多数不能同时遭受损失5）保险费必须经济合理
