第四章 医疗保险

医疗保险管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全、合理使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。

第二条本办法适用于我国境内依法参加基本医疗保险的单位和个人。

第三条医疗保险基金按照“收支平衡、略有结余”的原则进行管理，确保基金的可持续运行。

第四条医疗保险管理实行政府、社会、医疗机构和参保人员共同参与的管理机制。

第二章参保与缴费第五条依法参加基本医疗保险的单位和个人，应当按时足额缴纳医疗保险费。

第六条单位缴费基数为本单位职工工资总额，缴费比例为5%左右；个人缴费基数为本人月平均工资，缴费比例为2%左右。

第七条退休人员不缴纳医疗保险费，但应继续享受医疗保险待遇。

第八条参保人员应当如实向社会保险经办机构提供个人信息，不得有虚假、隐瞒等情况。

第三章医疗保险待遇第九条参保人员在医疗保险基金支付范围内，享受以下医疗保险待遇：（一）住院治疗费用报销；（二）门诊特殊病种费用报销；（三）门诊慢性病费用报销；（四）急诊费用报销；（五）国家规定的其他医疗保险待遇。

第十条医疗保险基金支付范围外的医疗费用，由参保人员自行承担。

第十一条医疗保险基金支付比例根据医疗费用类别、医疗机构级别、参保人员缴费年限等因素确定。

第四章医疗保险基金管理第十二条医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分。

第十三条统筹基金主要用于支付住院治疗费用、门诊特殊病种费用、门诊慢性病费用等。

第十四条个人账户主要用于支付门诊费用、药店购药费用等。

第十五条社会保险经办机构应当建立健全医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、合理使用。

第十六条医疗保险基金实行专户管理，专款专用，不得挪作他用。

第五章医疗保险结算第十七条医疗保险结算实行医疗机构与社会保障卡（或医疗保险卡）相结合的方式。

第十八条医疗机构应当如实上传医疗费用信息，确保结算数据的真实性、完整性。

第十九条社会保险经办机构应当及时审核医疗费用，确保医疗保险待遇的及时支付。

第一章总则第一条为保障公司员工的基本医疗需求，提高员工的生活质量，根据国家相关法律法规和公司实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司全体正式员工及其家属。

第二章医疗保险政策第三条公司为员工提供基本医疗保险，并鼓励员工参加补充医疗保险。

第四条基本医疗保险按照国家规定的政策执行，包括但不限于以下内容：1. 参保范围：公司全体正式员工及其家属。

2. 保险待遇：按照国家规定的医疗保险待遇标准执行，包括门诊、住院、生育等医疗费用。

3. 报销流程：员工在规定范围内发生的医疗费用，按照规定流程进行报销。

第三章医疗保险管理第五条公司设立医疗保险管理部门，负责医疗保险的日常管理工作。

第六条医疗保险管理部门的主要职责：1. 负责医疗保险政策的宣传和解释。

2. 负责医疗保险费用的审核和报销。

3. 负责医疗保险信息的统计和分析。

4. 负责医疗保险制度的完善和改进。

第七条员工应当遵守以下规定：1. 主动参加医疗保险，按时缴纳保险费。

2. 严格按照医疗保险政策使用医疗保险待遇。

3. 如实提供医疗费用报销所需的资料。

4. 遵守国家相关法律法规，不得滥用医疗保险待遇。

第四章医疗保险待遇第八条员工在医疗保险有效期内，享受以下待遇：1. 门诊费用报销：按照国家规定的报销比例和范围进行报销。

2. 住院费用报销：按照国家规定的报销比例和范围进行报销，包括床位费、治疗费、药品费等。

3. 生育费用报销：按照国家规定的报销比例和范围进行报销。

4. 其他医疗费用报销：按照国家规定的报销比例和范围进行报销。

第五章医疗保险费用报销第九条医疗保险费用报销流程：1. 员工在发生医疗费用后，及时向医疗保险管理部门提供相关资料。

2. 医疗保险管理部门对报销资料进行审核，符合规定的予以报销。

3. 医疗保险管理部门将报销款项支付给员工。

第六章违规处理第十条员工有下列行为之一的，按照以下规定处理：1. 擅自改变医疗费用报销范围的，责令改正，并处以一定罚款。

第四章医疗社会保险第一节医疗社会保险概述一、医疗社会保险的概念1、一般概念是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

2、与其他社会保险的区别：最大的区别在于其他保险均是一种对收入的补偿，但医疗保险仅是对职工医疗费用的一种补偿，并不承担职工患病期间及非因工负伤期间的生活补助。

医疗期内的生活补助（病假工资）由所在企业负担。

3、我国的医疗社会保险构成传统的医疗保险制度公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国家保险。

始于50年代初，后历经改革，但仍存在公费医疗制度。

劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险。

合作医疗保险：是农民群众依靠集体力量在自愿和互助互济的原则建立起来的一种医疗保险制度，属于一种初级的医疗社会保险模式，层次较低。

现行的医疗社会保险制度：多层次的医疗社会保险模式。

由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。

1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

国家为公务员建立了医疗补助制度。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗互助基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

二、我国建立基本医疗社会保险的目的意义（1）通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，实行社会化管理，更好地解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均的问题，切实保障职工的基本医疗能够落到实处。

（2）通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，实行社会统筹与个人账户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用的过快增长，遏制医疗服务中的浪费现象。

（3）通过医疗保险制度和医药卫生体制改革，引进竞争机制，给职工提供方便、优质、放心的医疗服务，扩大广大职工的就医选择权，使职工可根据自己的需要选择医院，选择医生。

医保的各项规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全和合法使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等有关法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于我国境内参加医疗保险的单位和个人。

第三条医疗保险管理应遵循依法管理、公正公平、节约高效、服务优质的原则。

第四条医疗保险基金应严格按照法律法规和政策规定使用，确保基金的安全和合法使用。

第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金。

第六条医疗保险基金由社会保险基金财政专户统一管理，专款专用，不得挪用。

第七条医疗保险基金的使用范围包括：参保人员的医疗费用支付、医疗保险待遇支付、医疗保险管理费用等。

第八条医疗保险基金的使用应严格按照法律法规和政策规定，确保基金的安全和合法使用。

第九条医疗保险基金的管理应建立健全内部控制制度，确保基金的安全和合法使用。

第十条医疗保险基金的审计应定期进行，确保基金的安全和合法使用。

第三章医疗保险待遇管理第十一条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和医疗救助待遇。

第十二条医疗保险待遇的享受条件、范围和标准按照法律法规和政策规定执行。

第十三条医疗保险待遇的申请、审核和支付应严格按照程序进行，确保待遇的合法性和准确性。

第十四条医疗保险待遇的变更、终止和恢复应严格按照法律法规和政策规定执行。

第十五条医疗保险待遇的管理应建立健全内部控制制度，确保待遇的合法性和准确性。

第四章医疗保险医疗服务管理第十六条医疗保险医疗服务包括基本医疗保险医疗服务、大病保险医疗服务和医疗救助医疗服务。

第十七条医疗保险医疗服务提供者应具备法律法规规定的条件，并提供合法、规范、优质的医疗服务。

第十八条医疗保险医疗服务的内容、标准和费用应严格按照法律法规和政策规定执行。

第十九条医疗保险医疗服务的监管应建立健全内部控制制度，确保医疗服务的合法性和质量。

第五章医疗保险费用结算管理第二十条医疗保险费用结算应按照法律法规和政策规定进行，确保费用的合法性和准确性。

医疗保险条例（全⽂）2021-09-29 为了合理利⽤医疗资源，制定了医疗保险条例，以下是⼩编为⼤家整理的医疗保险条例（全⽂）相关内容，仅供参考，希望能够帮助⼤家！ 第⼀章总则 第⼀条为保障城镇从业⼈员的基本医疗，合理利⽤医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第⼆条省城镇下列单位及其从业⼈员必须按照本条例参加基本医疗保险: (⼀)企业及其从业⼈员; (⼆)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办⾮企业单位及其从业⼈员; (三)部队所属⽤⼈单位及其⽆军籍的从业⼈员。

上述单位的退休⼈员适⽤本条例。

第三条建⽴城镇从业⼈员基本医疗保险基⾦，实⾏个⼈医疗帐户(以下简称个⼈帐户)与基本医疗统筹基⾦(以下简称统筹基⾦)⽀付相结合的制度。

个⼈帐户的所有权属于个⼈。

统筹基⾦的所有权属于参加基本医疗保险的全体⼈员。

第四条基本医疗保险费由⽤⼈单位和从业⼈员双⽅共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、⾃治县为统筹单位，实⾏属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地⽅税务机关(以下简称征收机关)征缴。

第⼆章基本医疗保险费征缴 第七条基本医疗保险费由⽤⼈单位和从业⼈员共同缴纳。

其中⽤⼈单位按本单位从业⼈员⽉⼯资总额的5%-7%缴纳，从业⼈员缴纳基本医疗保险费费率不低于本⼈⽉⼯资总额的2%。

第⼋条从业⼈员的⽉缴费⼯资额按本⼈实际⼯资总额确定，但不得低于所在市、县、⾃治县上年度从业⼈员⽉平均⼯资的60%，低于部分应当由本⼈缴纳的医疗保险费改由⽤⼈单位缴纳。

第九条从业⼈员本⼈⽉⼯资总额超过所在市、县、⾃治县从业⼈员上年度社会⽉平均⼯资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个⼈帐户定额的基数。

第⼗条⽤⼈单位在取得营业执照或者获准成⽴后30⽇内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发⽣变更或者依法终⽌缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

第四章医疗保险题2012年真题回顾1.．我国新型农村合作医疗保险的管理部门是（）A人力资源和社会保障部门B民政部门C卫生部门D财政部门2. 医疗保险费用的支付方式中，相当于为供方设立了一个封顶线的方式是（）A总额预算付费制B按服务数量付费制C按服务病种付费制D按项目付费制3. 我国新型农村合作医疗制度的基金筹集模式是（）A完全积累制B个人账户与社会统筹账户相结合C现收现付制D部分积累制4. 基本医疗保险基金出现支付不足时，应当由（）A企业补缴B个人补缴C社会捐助D政府给予补贴5. 《社会保险法》第30条规定：下列医疗费用不纳人基本医疗保险基金支付范围的是（）A应当．从工伤保险基金中支付的B应当由第三人负担的C应当由公共卫生负担的D在境外就医的6. 职土基本医疗保险中个人账户的经费主要用于支付（）A门诊费用B住院费用中起付线以下费用C在定点药店购物费用D支付线以上费用7. 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相符合。

享受最低生活保障的人；丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府补贴。

（）答案解析：1. C 我国新型农村合作医疗制度要让农民自愿参加，并由卫生部门进行管理。

故选C2. A 总额预算付费制是指医疗保险经办机构与医疗服务提供的协商，确定供方一年的年度总预算，保险经办机构在支付供方费用时，以此作为最高限度，相当于供方设立一个封顶线。

故选A3. B 解析略4. D 根据《中华人民共和国社会保险法》，国有企业，事业单位职工参加基本养老保险前，视同缴费年限期间应当缴纳的基本养老保险费由政府承担。

基本养老保险基金出现支付不足时，政府给予补贴。

5. ABCD 根据《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，一是应当从工伤保险基金中支付的。

二是应当有第三人负担的。

三是应当有公共卫生负担的。

基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，经费标准按单位服务综合成本核定，所需经费由政府预算安排。

医疗机构医疗保险基金使用管理制度第一章总则第一条为了加强医疗机构医疗保险基金使用管理，保障医疗保险基金的安全、合规、高效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国各类医疗机构在医疗保险基金使用过程中的管理活动。

第三条医疗保险基金使用管理应当遵循以下原则：（一）合规性原则：医疗机构在使用医疗保险基金时，应当严格遵守国家法律法规，确保基金使用的合规性。

（二）安全性原则：医疗机构应当加强医疗保险基金的安全管理，防止基金被挪用、侵占等风险。

（三）效益性原则：医疗机构在使用医疗保险基金时，应当注重基金使用效益，合理配置医疗资源，提高医疗服务质量。

（四）公开透明原则：医疗机构应当建立健全医疗保险基金使用管理的公开透明机制，接受社会监督。

第二章组织机构与职责第四条医疗机构应当建立健全医疗保险基金使用管理的组织机构，明确各部门职责。

（一）医疗保险基金使用管理领导小组：负责医疗机构医疗保险基金使用管理的决策、协调和监督工作。

（二）医疗保险基金使用管理办公室：负责医疗保险基金使用的具体事务，组织实施医疗保险基金使用管理的各项制度。

（三）财务部门：负责医疗保险基金的核算、支付、监督等工作。

（四）审计部门：负责对医疗保险基金使用情况进行审计监督。

第五条医疗机构应当明确以下职责：（一）院长：是医疗保险基金使用管理的第一责任人，对基金使用管理的合规性、安全性、效益性负总责。

（二）医疗保险基金使用管理领导小组：负责制定医疗保险基金使用管理的规章制度，组织协调医疗保险基金使用管理的各项工作。

（三）医疗保险基金使用管理办公室：负责组织实施医疗保险基金使用管理的规章制度，具体负责医疗保险基金使用的申请、审核、支付等工作。

（四）财务部门：负责医疗保险基金的核算、支付、监督等工作，确保基金的安全、合规使用。

（五）审计部门：负责对医疗保险基金使用情况进行审计监督，对基金使用管理中的违规行为提出整改意见。

医疗保险管理工作制度范文第一章总则第一条为了规范医疗保险管理工作，保障参保人员的合法权益，提高医疗保险管理水平，制定本工作制度。

第二条本工作制度适用于医疗保险管理部门及相关人员。

第三条医疗保险管理工作应坚持公开、公平、公正的原则，服务参保人员，积极推动医疗保险制度的改革和创新。

第四条医疗保险管理部门应建立健全保密制度，保护参保人员的个人信息安全。

不得泄露、擅自使用或传播参保人员的个人信息。

第二章参保人员管理第五条参保人员应按规定提交真实有效的相关资料，如有虚假情况，将取消其参保资格。

第六条参保人员有权了解医疗保险政策和制度，有权要求医疗保险管理部门提供相关服务和咨询。

第七条参保人员应妥善保管所领取的医疗保险卡片，丢失或损坏需及时报备并办理补办手续。

第八条参保人员在就医过程中应提交真实有效的医疗保险卡片，并配合医疗机构提供有关治疗的相关资料。

第九条参保人员在享受医疗保险待遇时，应遵守医疗机构的规章制度，接受诊疗和医疗管理。

第十条参保人员应自觉履行诚信义务，不得采取欺骗、虚假报销等违法行为，如发现违法行为将进行查处，追究相应责任。

第三章医疗机构管理第十一条医疗机构应依法办理与医疗保险有关的登记、备案和申报手续，确保医疗保险管理工作的正常进行。

第十二条医疗机构在接纳参保人员就医时，应核验其医疗保险卡片并按规定办理费用结算手续。

第十三条医疗机构应及时向医疗保险管理部门报送参保人员的相关信息和费用报销清单。

第十四条医疗机构应确保医疗服务质量，提供符合医疗保险政策和标准的医疗服务。

第十五条医疗机构应建立健全费用报销结算制度，保证参保人员的合法权益。

第十六条医疗机构应配合医疗保险管理部门的工作，主动提供相关数据和信息。

第十七条医疗机构应与医疗保险管理部门加强合作，共同推动医疗保险制度的改革和创新。

第四章医疗保险管理部门工作第十八条医疗保险管理部门应做好医疗保险政策的宣传和解读工作，使参保人员充分了解医疗保险政策和制度。

医疗保险事务管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险事务的管理，保障医疗保险制度的正常运行，规范医院与医疗保险机构的合作，依据相关法律法规和规章制度，订立本规章制度。

第二条医疗保险事务管理制度适用于本医院的全部医疗保险相关事务。

第三条医疗保险事务包含鉴定医疗保险费用、报销医疗保险费用、统筹管理医疗保险基金、合作与对接医疗保险机构等相关工作。

第四条医院医疗保险事务管理应遵从公平、公正、高效、规范的原则。

第二章医疗保险费用鉴定第五条本医院对医疗保险费用进行鉴定时，应严格依照医保目录和规定的费用标准执行，确保费用的合理性和合规性。

第六条医院设立医疗保险费用鉴定小组，由院内相关部门人员构成，负责对医疗保险费用进行审核、审批和鉴定。

第七条医院医疗保险费用鉴定小组应定期组织会议，对医疗保险费用鉴定的相关事宜进行讨论、研究和决策。

第八条医院医疗保险费用鉴定小组应及时将鉴定结果反馈给患者和医疗保险机构，并保存相关鉴定料子和记录。

第九条对于医疗保险费用鉴定结果存在争议的情况，医院应自动与医疗保险机构进行沟通和协商，解决争议。

第三章医疗保险费用报销第十条患者在就医过程中产生的医疗费用，经过医疗保险费用鉴定后，可以申请医疗保险费用报销。

第十一条患者申请医疗保险费用报销时，应供应真实的就医信息和相关证明料子，并依照规定的程序和要求进行申报。

第十二条医院设立医疗保险费用报销窗口，接收患者的医疗保险费用报销申请，并负责审核、审批和发放医疗保险费用报销。

第十三条医院医疗保险费用报销窗口应保证报销申请的及时受理，对符合条件的申请应在规定时间内予以审核、审批和发放。

第十四条医院医疗保险费用报销窗口应建立完善的档案管理制度，对报销申请进行归档和记录，并保存相关证明料子。

第十五条对于医疗保险费用报销存在争议的情况，患者和医院应自动与医疗保险机构进行沟通和协商，解决争议。

第四章医疗保险基金管理第十六条医院依照医疗保险机构的要求，合理使用医疗保险基金，确保基金的安全、有效和合规运行。