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电子病历解决方案介绍二〇一六年八月一、概述电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是指通过电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息，病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。
卫生部关于《电子病历系统功能规范(试行)》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
党中央、国务院在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。
卫生部去年已经颁布了《电子病历基本架构与数据标准》、《卫生系统电子认证服务管理办法》等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障。
电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息化。
电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些数据进行后期的处理、查询和统计。
电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院的管理水平和服务水平。
电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，并可以伴随病人流动实现数据的传递。
三、电子病历建设目标1.从功能要求来说，要求实现临床诊疗过程中的操作有：（1）实现医疗文书的电子一体化操作的功能要求，如：实现门急诊病历的电子化管理、门急诊处方的电子化管理、住院病历书写、病程记录书写、续打印、检查检验单的电子化开立，手术麻醉单的开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管理等。
电子病历建设方案随着科技的不断发展，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历，成为现代医疗系统中不可或缺的一部分。
本文将就电子病历的建设方案进行探讨，并提出一种适用于医疗机构的建设方案。
一、引言电子病历是将患者的医疗信息以电子形式进行记录和存储的系统。
相比于纸质病历，电子病历具有信息共享、便捷查阅和准确性高等特点。
因此，推进电子病历的建设对于提高医疗服务质量和效率具有重要意义。
二、电子病历建设的目标1. 提高信息共享能力：利用电子病历系统，实现医疗信息的共享与传递，方便不同医疗机构之间的合作与交流。
2. 提升医疗服务效率：通过电子病历系统的使用，提高医生、护士和其他医疗人员的工作效率，减少病历查阅时间，提高医疗流程的顺畅性。
3. 提高医疗质量：通过电子病历系统的全面记录和准确性分析，实现对医疗过程和效果的监控，提升医疗质量。
三、电子病历建设的关键步骤1. 选取合适的系统提供商：根据医疗机构的规模和需求，选择信誉良好、技术领先的电子病历系统提供商。
确保系统的稳定性和安全性。
2. 进行系统需求分析：与系统提供商合作，对医疗机构的工作流程进行详细分析，确定系统需求和功能模块。
3. 进行系统开发与测试：根据需求分析，进行电子病历系统的开发，并在实际医疗环境中进行测试，确保系统的正常运行。
4. 数据迁移与培训：将现有的纸质病历数据迁移至电子病历系统中，并对医疗人员进行系统使用培训，确保顺利过渡到电子病历系统。
5. 系统上线与监测：系统开发完成后，进行上线发布，并建立起数据监测和维护机制，及时发现和解决系统问题。
四、电子病历系统的要点设计1. 患者信息管理：包括患者的基本信息、病历记录、检查报告、医嘱和处方等内容的管理，实现对患者信息的全面记录和统一管理。
2. 医嘱管理：将医生的医嘱以电子形式录入系统中，并实现医嘱的执行、停止和修改等操作，确保医嘱的准确传达和执行。
3. 检查与检验管理：实现对患者的检查与检验结果的录入和管理，并与医嘱系统进行关联，便于医生查阅和分析结果。
2024年医院无纸化方案模板一、背景和目的随着科技的不断发展，无纸化已经成为现代医院信息化建设的重要方向。
传统的纸质病历和纸质报告耗费大量的时间和资源，同时也存在着信息丢失、隐私泄露等潜在风险。
本方案旨在实现医院无纸化的目标，提高医院的工作效率、保护患者的隐私安全、改善医患沟通，并为医院决策提供数据支持。
二、方案内容1. 电子病历系统建设：a）引入先进的电子病历系统，实现医院内部各临床科室之间、患者之间的病历共享，避免了传统纸质病历的遗漏和重复。
b）确保电子病历系统的安全性和隐私保护，建立严格的权限管理体系，确保只有合适的人员能够访问和修改病历数据。
c）实现病历数据与其他系统的无缝对接，比如医学影像系统、检验系统等，提高医疗信息的整合和利用效率。
2. 电子处方系统建设：a）建立电子处方系统，实现医生开具电子处方、患者通过手机等设备接收处方、药房通过电子系统准确发药的全流程。
b）电子处方系统能够进行自动药物交互检查，避免患者因不良药物相互作用而产生风险。
c）将电子处方系统与电子病历系统进行无缝对接，实现医患信息的互通共享。
3. 电子化检验检查系统建设：a）将传统的纸质化检验检查过程转为电子化，实现医嘱录入、检验检查申请、结果查看和报告打印等全程电子化管理。
b）建立与医疗设备联动的系统，实现实时数据采集和自动化结果分析，提高工作效率和数据准确性。
c）电子化检验检查系统应与电子病历系统实现无缝对接，确保检验检查结果能够及时在病历中共享，医生可根据结果进行诊疗。
4. 电子化手术室系统建设：a）建立电子化手术室系统，实现手术排班、手术器械、手术耗材和手术记录等全流程的电子化管理。
b）手术室系统与病案管理系统、麻醉系统等进行无缝对接，实现手术信息的实时共享和数据的集中统计与分析。
5. 电子化门诊支付系统建设：a）建立电子化门诊支付系统，患者通过自助机或手机等设备完成挂号、缴费等操作，减少人工介入过程。
b）电子化门诊支付系统与电子病历系统、财务系统等进行无缝对接，实现门诊费用的自动结算和财务统计。
电子病历系统建设方案与计划在医疗领域，电子病历系统的建设方案与计划是关乎医疗信息技术发展的重要议题。
借助现代技术，电子病历系统可以实现病历信息的集中、标准化、共享与安全。
本文将探讨电子病历系统的建设方案与计划，以及推行该系统所面临的挑战与解决方法。
首先，为了有效推行电子病历系统，我们需要制定完善的建设方案与计划。
该方案应当包含以下几个重要组成部分。
1. 建设目标与需求分析在制定方案之前，需要明确电子病历系统的建设目标和需求。
这需要与医院管理层和医务人员进行充分的沟通和了解。
通过细致的需求分析，可以确保系统能够满足医务人员的工作需要，并为医院管理提供准确、实时的数据支持。
2. 系统架构设计系统架构设计是电子病历系统建设的核心环节。
在设计过程中，应充分考虑系统的可用性、扩展性和可靠性。
同时，还需要保证数据的安全性和隐私保护。
这可以通过合理的数据加密和权限控制机制来实现。
3. 数据采集与整合电子病历系统的关键在于准确获取和整合病历数据。
为了实现这一目标，需要设计与实现各类医疗设备和信息系统的数据采集接口。
此外，数据的整合以及与医生、护士、药房、实验室等部门的数据交互也是至关重要的。
4. 用户培训与推广一套好的电子病历系统只有被医务人员广泛接受和使用，才能发挥最大的效能。
因此，用户培训与推广是电子病历系统建设不可或缺的一部分。
培训内容应包括系统功能和操作细节等方面。
同时，通过鼓励医务人员积极参与系统建设过程，并及时解决系统使用中遇到的问题，可以提高系统的满意度和推广效果。
在实施电子病历系统的过程中，我们常常会面临一些挑战。
以下是一些常见的挑战以及相应的解决方法。
1. 技术挑战电子病历系统建设需要各种技术的支持，包括软件开发、数据管理、网络安全等方面。
面对技术挑战，我们可以寻求专业技术团队的协助，或者引入合适的第三方解决方案。
此外，还应进行充分的系统测试和演练，以验证系统的可行性和稳定性。
2. 数据质量与标准化病历数据的质量和标准化是影响系统效果的关键。
电子病历系统建设方案纵观国内外医院信息化发展的历史和现状，结合业内专家的观点，未来的医院信息化建设将是以科学规划、可持续发展为指导思想，遵循相关标准和规范，从临床及相关业务系统的功能扩展、管理与决策、集成与整合、关键技术支撑、项目管理等多方着手，在改造和整合现有系统的基础上，逐步向全面的数字化医院方向发展。
随着医院业务的不断发展和信息化建设的不断深入，医院提出以电子病历系统应用分级评价标准为指导方向，通过进一步升级电子病历系统功能建设，实现诊疗环节信息化全覆盖。
将各业务工作流程通过信息化手段进行规范和管理，能真正做到以患者为中心展开医疗护理工作，通过合理的设计来优化工作流程，通过信息化工具的使用来减轻作业强度、提高病历质量及数据质量，实现规范医疗行为、提高诊疗质量的目标，提高卫生经济效益，提高管理水平,进而提高医院的品牌信誉和核心竞争力。
(一)临床医疗1.1公告栏日常工作提醒：主要包括时限质控、缺写次数质控、整改通知、会诊通知、住院天数、退回病历、待签文书、签字确认。
1.2病历书写1.2.1具有患者基本信息浏览功能1.2.2具有树形医疗文书管理功能包含各类病历文书新建、书写、删除、浏览、打印、导出、修改申请、更改文书起草者等功能以及质控待修改文书功能，并可在树形节点中查看患者的时间轴、医嘱、检验、检查信息。
1.具有未完成文书提示功能，系统自动对未完成的时限类监控项目和书写次数类监控项目进行事前提醒；2.具有缺陷整改通知功能，系统自动将质控医生发送的质量缺陷整改通知到医生工作界面，并用醒目显示消息提醒；3.具有结构化点选与自由文本录入的功能，科室医生根据病种调出结构化模板，元素种类有单选元素、多选元素、有无选元素、录入提示元素、格式化元素及固定文本元素；4.具有动态调出医疗专用知识库功能，在病历录入中，当医生选择阳性症状或体征时，系统自动调出并展开关键词描述，为病历录入有效防止漏项；5.具有部分病历内容自动校验功能，在病历文书书写时，当录入不符合信息系统自动弹出窗体提醒；6.具有医嘱信息、检验、检查数据、医疗文书常用特殊符号集、鉴别诊断知识库、既往病历信息写回病历文书的功能，具有诊断自动提取同步功能，具有文字的上、下标功能；7.具有多媒体病历展现的功能，在病历录入中，能在任意位置插入图形图像，并对图形图像作标注，实现了病历内容图文混编的格式；8.具有表格病历的功能，在病历录入中，能在任意位置制作表格，同时实现类似WOrd处理表格的合并和拆分，表格的大小,宽窄要可以任意调整，不限制表格内字段的长度；9.具有三级检诊功能，医生按照等级，具有不同的修改权限，对于下级医生病历的修改，保留所见即所得的痕迹；10.提供屏蔽外部文件复制功能，系统允许同一患者资料的内部复制；11.具有病程记录分段书写、自动排版、整洁打印、选择打印和续打功能；1.3诊断录入可调用ICDTO疾病诊断字典库，可调用常用诊断字典库，提供中医诊断录入和手术操作录入，提供自定义临床诊断录入功能；1.4病案首页具有首页信息分类录入功能，包括基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息；提供自动校验功能，包括非空项、关联性非空项（有药物过敏、填写过敏药物名称）、时间逻辑关联项（手术时间在入院时间之后）、数值长度项（身份证号）、逻辑关联值项（500g＜二新生儿体重C8000g）、颜色提醒项验证项目（医院可进行配置验证内容和验证规则）1.5病历夹具有患者病历文书整体浏览功能，可以通过本人或本科选择查看；1.6关键词具有病历模板内容维护功能，包括：关键词库、症状库、体征库、图库;1.7跨科协作具有患者基本信息浏览，跨科处置申请和跨科完成等功能；1.8患者信息具有医嘱本浏览功能，医嘱统计浏览功能，按医嘱类别显示患者医嘱信息；具有按报告时间和样本分类浏览检验和检查报告的功能，且提供检查影像浏览功能；具有既往信息浏览功能，医生能直接查看患者既往病历资料信息；具有诊疗时间轴功能，以时间和行为为横纵轴，采用可视化形式展示病人病历，医嘱，处置信息，生命体征和检验检查等信息的功能。
2024年医院无纸化方案范文一、方案背景随着数字技术的发展和应用，无纸化办公在各行各业得到了广泛的推广和应用。
尤其对于医疗行业来说，传统的纸质病历管理方式已经无法满足信息化和数据化的需求。
为了提高医院的效率、降低成本、提高医疗质量，2024年医院将全面推行无纸化办公，实现电子病历的全面应用。
二、方案目标1. 实现医院全员无纸化办公，纸质病历全面转为电子病历。
2. 提高医院信息化管理水平，促进医疗服务的规范化和一体化。
3. 降低医院的运营成本，提高医疗资源的利用效率。
4. 加强病案管理和数据分析，提高医疗质量和安全性。
三、方案步骤1. 建立电子病历系统医院将投资建立一套完备的电子病历系统，包括病历文书管理、医嘱管理、影像管理、实验室检查结果管理等功能模块。
该系统应具备安全可靠的数据存储、智能化的数据录入和查询、便捷的数据共享和传输等功能。
同时，应考虑与其他医疗信息系统的集成，如HIS系统、LIS系统等，以实现信息的互通互联。
2. 推广电子病历的使用医院将组织专项培训，培养医务人员熟练使用电子病历系统，包括数据录入、查询、打印等基本操作。
医院还可以开展在线培训和自学资料的提供，以满足医务人员的不同学习需求。
同时，医院应积极宣传推广电子病历的优势和便利性，提高医务人员的接受度和使用率。
3. 渐进式推行无纸化办公医院将逐步推行无纸化办公，从临床科室开始，逐步覆盖其他部门和岗位。
医院可以采用先试点后推广的方式，先在一两个科室进行试点，总结经验、解决问题，再逐步推广到其他科室。
推广过程中，医院应加强与供应商的沟通协调，及时解决技术和设备的问题，确保无纸化办公的顺利进行。
4. 加强数据安全管理医院应建立健全的数据安全管理制度和措施，确保电子病历的数据安全和私密性。
包括设置权限管理制度、加密传输和存储、定期备份和恢复等。
同时，医院还应加强员工的安全意识教育，防止数据泄露和滥用。
5. 加强病案管理和数据分析电子病历系统能够更好地支持病案管理和数据分析。
电子病历系统建设方案一、引言随着信息技术的发展和医疗信息化的推进，传统的纸质病历已经逐渐被电子病历取代。
电子病历以其高效、准确、安全的特点，成为现代医疗机构不可或缺的信息化工具。
本文将介绍电子病历系统的建设方案，旨在提高医疗机构的信息化水平和医疗服务质量。
二、系统架构电子病历系统的架构主要包括前端界面、后端数据库和服务器。
前端界面用于医务人员输入患者信息并查看病历数据，后端数据库用于存储和管理病历数据，服务器用于实现前后端的数据交互和系统的整体运行。
2.1 前端界面前端界面是医务人员与电子病历系统进行交互的界面，需要具备友好的用户体验和便捷的操作方式。
界面应设计简洁明了，布局合理，便于医务人员快速定位和输入病历信息。
同时，界面需要支持不同设备的访问，包括电脑、平板电脑和手机等。
2.2 后端数据库后端数据库用于存储和管理电子病历数据，应具备高效、可靠、安全的特点。
数据库需要支持对病历数据进行增删改查等操作，并具备可扩展性，以适应不断增长的数据量和需求变化。
此外，数据的备份和恢复机制也是后端数据库的重要功能之一，以保障数据的安全性。
2.3 服务器服务器作为电子病历系统的核心，负责前后端数据交互和系统的运行。
服务器应具备高性能、高可用性和高安全性的特点。
为了提高系统的可用性，可以采用负载均衡和高可用集群等技术来实现服务器的冗余和性能的提升。
同时，服务器的安全性也是至关重要的一点，需要采取适当的安全措施，如防火墙、加密传输等。
三、功能需求电子病历系统的主要功能需求包括患者管理、病历记录、医嘱管理、药品管理和报表统计等。
具体功能如下：3.1 患者管理患者管理功能主要包括患者信息的录入、查询和修改等。
医务人员可以根据患者的姓名、身份证号码等信息查询患者的基本信息，并可对患者信息进行修改和更新。
3.2 病历记录病历记录功能用于医务人员对患者的病情进行记录和管理。
医务人员可以根据科室和时间等条件查询患者的病历记录，并可对病历进行查看和编辑。
电子病历处理方案安全技术框架天坦电子病历处理方案安全技术框架是安全处理方案从网络旳移动顾客身份安全、移动终端接入安全、网络通信安全和应用访问控制等环节进行综合安全防护，构成多层次、全方位旳移动安全接入体系。
天坦移动安全接入体系是将业界成熟旳移动安全处理方案与天坦移动电子病历进行深度融合旳整合方案，合作对象均为安全领域领先旳方案供应商。
2.1 顾客身份安全天坦移动电子病历系统采用动态密码+基本密码+CA认证机制，即在移动安全接入系统中建立统一旳顾客管理和认证授权系统。
所有移动顾客均有自己旳数字证书和密码，数字证书可以存储在USBKey或者TF密码卡中。
系统与移动顾客基于双原因认证方式进行双向身份鉴别。
初次登录后系统为合法接入顾客实行注册和授权审核功能，充足保证顾客身份旳合法性和安全性。
同步提供基于手机号码旳动态短信登录机制，通过手机短信动态密码实现更安全实时旳顾客身份安全性验证。
这三种安全验证方式可以根据顾客接入系统旳不一样环境来组合使用，起到安全性与良好移动性旳接入平衡。
2.2 移动终端安全天坦移动电子病历系统在移动智能终端中旳组件包括TF密码卡和终端软件两部分，密码卡实现证书旳存储和数据信息旳加密，通过跟应用保护旳结合，可以防止移动智能终端数据明文存储导致旳泄密问题发生。
移动终端软件可以对顾客身份和移动智能终端硬件信息进行绑定，并可以对终端信息旳日志记录，包括顾客旳接入状态、IP地址和目前应用状态，并可以实时监控记录顾客行为。
2.3 网络通信安全2.3.1 通信加密天坦移动电子病历系统采用了虚拟网卡和代理模式结合旳数据报文封装技术，适应于多种不一样移动智能终端旳应用特点。
通过基于双向协商协议进行身份认证和密钥互换，同步密钥协商过程对客户端旳身份认证采用了RSA签名机制，不会因重放袭击、中间人袭击、内存强制读取等手段引起非授权顾客访问移动终端接入网关，从而到达数据传播旳安全性。
2.3.2 端到端加密端到端加密技术保证了顾客信息在移动网内旳任意节点均以密文传播，防止了在链路加密中出现旳密文在通信节点落地旳状况，可以有效防止通信双方旳信息被窃听和篡改。
电子病历系统建设方案与计划随着科技的不断发展，电子病历系统的建设成为了现代医疗领域的必然趋势。
电子病历系统的建设可以实现病历信息的数字化管理，提高医疗机构的工作效率，减少医疗事故的发生，为患者提供更便捷的医疗服务。
本文将详细介绍电子病历系统的建设方案和计划。
一、项目概述电子病历系统建设项目旨在将传统纸质病历转化为电子化形式，并建立一套完整的病历信息管理系统。
该系统应能够满足医疗机构对病历信息的安全性、可靠性和共享性的要求，提高医疗机构的工作效率，降低医疗事故风险。
二、项目目标1. 实现病历信息的数字化管理，取代传统纸质病历，提高医疗机构的信息化水平；2. 构建安全可靠的电子病历数据库，确保病历信息的保密性和完整性；3. 提供方便快捷的操作界面，使医务人员能够更高效地查看和修改病历信息；4. 实现病历信息的共享，方便患者就医时医院之间的病历信息传输；5. 提高医疗机构的管理水平，加强对病历信息的质控。
三、建设方案1. 系统架构电子病历系统采用客户端/服务器架构，服务器负责数据存储与管理，客户端提供用户界面和操作功能。
服务器端采用大型数据库管理系统，能够满足海量病历数据的存储需求。
客户端采用易于操作的界面，包括病历查看、编辑、打印等功能模块。
2. 功能模块（1）患者管理：包括患者基本信息录入、就诊记录查看、医嘱管理等功能；（2）诊断与治疗：包括疾病诊断录入、治疗计划制订、手术安排等功能；（3）检验与检查：包括各类检验结果录入、检查报告查看、影像资料管理等功能；（4）药物管理：包括开药处方录入、药品库存管理、用药监控等功能；（5）报表统计：包括疾病统计分析、用药趋势分析、医疗费用统计等功能。
3. 数据安全为保证电子病历数据的安全性，应建立严格的权限管理机制，确保只有授权人员能够访问和修改病历信息。
同时，进行数据备份和恢复操作，防止数据丢失或损坏。
四、项目计划1. 项目启动阶段：确定项目组成员，明确项目目标和需求，编制详细的项目计划书，确定项目资源投入和时间安排。
电子病历建设方案随着信息技术在医疗领域的广泛应用，电子病历已成为医疗信息化建设的重要组成部分。
电子病历不仅能够提高医疗服务的效率和质量，还能为医疗决策提供有力支持，促进医疗资源的合理配置。
为了更好地推进电子病历建设，特制定以下方案。
一、建设目标1、实现病历的电子化存储和管理，提高病历的安全性和可靠性。
2、优化病历书写流程，提高医护人员的工作效率。
3、促进医疗信息的共享和流通，方便临床决策和医疗质量控制。
4、满足医疗法规和质量管理的要求，保障医疗服务的合规性。
二、系统功能需求1、病历书写与编辑功能提供便捷的病历书写工具，支持文本、图表、图像等多种形式的录入。
具备智能提示、模板引用、病历纠错等功能，提高病历书写的准确性和规范性。
2、数据存储与管理采用安全可靠的数据库存储病历数据，实现数据的加密、备份和恢复。
支持数据的分类、检索和统计分析，便于病历的管理和利用。
3、医疗信息集成能够与医院的其他信息系统（如医嘱系统、检验检查系统、影像系统等）进行无缝集成，实现医疗数据的自动采集和共享，减少数据重复录入。
4、病历质量控制建立病历质量评估体系，对病历的完整性、准确性、及时性进行实时监控和评估。
提供病历修改痕迹记录和审核功能，确保病历的真实性和可追溯性。
5、临床决策支持通过对病历数据的分析和挖掘，为临床诊断和治疗提供决策支持，如疾病预测、用药推荐等。
6、患者信息管理能够全面管理患者的基本信息、就诊记录、过敏史等，为医疗服务提供全面的患者信息支持。
7、权限管理与安全控制设置严格的用户权限管理机制，确保只有授权人员能够访问和操作病历数据。
采用身份认证、访问控制、数据加密等技术手段，保障病历数据的安全和隐私。
三、技术架构1、前端应用采用基于浏览器的 Web 应用或移动应用，方便医护人员随时随地访问电子病历系统。
2、中间层使用应用服务器处理业务逻辑和数据交互，实现系统的高性能和可扩展性。
3、数据层选择关系型数据库（如 MySQL、Oracle 等）或大数据存储技术（如 Hadoop）存储病历数据，根据数据量和性能要求进行合理选型。
结构化及模版电子病历电子病历首先不是强调技术的应用,而是把“病历的结构化”、“病历的模版”等业务问题放在首位。
电子病历实施难点与应对措施“结构化”问题北京某医院去年收入13个亿,医院现有1060个床位,大概2000员工,因为医院床位较多,医生配备上还不足,以前医生要写病历没速度不行。
现在用了“结构化”电子病历,医生使用非常顺畅,所有床位病人都在使用,以前医生写一个病历大概需一个半小时,现在20分钟就可以完成。
有CIO认为,“结构化”电子病历不能培养年轻医生,一个医生的培养,尤其是一个年轻人的培养,需要一种业务上的训练。
这种训练是一个思维过程,如果都是结构化处理了,那么医生就成为机器人,形成了一个疾病的诊断不是按照书本的知识,而是按照结构化病历获得。
但也有CIO反驳这个观点。
例如,医生进行皮疹诊断,如果没有电子病历,可能就会只会写“皮疹”,但是皮疹范围有多大?是什么颜色?结构化就会提醒医生做这些工作。
这样一来,锻炼了年轻医生在工作中的经验。
电子病历不要过分地突出“结构化”,才更能满足“研究型”医院的需求。
首先在写病历上,能减轻医生的工作负担,缩短病人时间。
在教学需求上,用自然语言写病历,“结构化”为日后查询和管理提供了基础。
电子病历内容应该是结构化或半结构化的描述和存储。
对于以描述性内容为主的内容,支持半结构化的方式提取内容的框架。
上述结构不仅在编辑过程中使用,在保存时依然可以保持这些结构以便后续利用。
“结构化”更强调“交换”。
事实上,比较规范的电子病历应该包括病人所有诊疗卫生信息、医疗记录的信息、用药的信息,还包括检查层面各种信息,它是一个比较完整的病人记录信息。
在国际上谈电子病历,更注重“交换”,也就是区域或者国家的卫生信息网,以实现卫生信息共享。
“结构化”符合循证医学的需要,只有通过结构化的电子病历,才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起,并分析出最科学的临床路径。
但也有CIO人认为,过分强调“结构化”,会使医生在诊断时对其产生依赖感而失去应有的分析能力。
未来电子病历系统以结构化数据为核心病历包含与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。
如何提高电子病历的标准化和有序化，更好地反映医护者的思路，临床发现、为制定治疗计划提供辅助?并提供决策支持?南京中医药大学教授、南京市胸科医院心血管内科主任医师丁宝芬教授身为中国医疗信息学会委员、江苏省医药信息学会副主任委员、江苏省医院协会医学信息专业委员会委员期间，长期从事医学信息化基础科学研究，她给我们讲述了我国医疗信息化发展中的各个要点。
一、电子病历到现在仍处于半结构化阶段采访伊始，丁教授带领我们回顾了电子病历在国内的发展历史。
迄今为止，电子病历在我国已经有10多年的发展历史，经历了三大发展阶段。
第一阶段是电子文档的阶段，即纸质病历的电子化。
这个阶段是电子病历发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，医生不再手写病历。
这个阶段，业内的普遍认识是，能够在计算机上看到，能够用word 录入或者扫描进去，就是电子病历。
第二个阶段是表格化的电子病历。
按照病历规范制定表格，设置医护人员必填的固定项目，如体重、血压、脉搏、可能的新诊断、药物疗法和医学决策等。
如医生或护士认为需要，还可手写之前的病史、报告的检查结果和以前就诊时的用药处方。
这类表格在对颈部四大器官进行检查时，体现了一定的便捷性。
相对第一阶段而言，表格是一种比较规范的格式。
第三个阶段，就是现在所处的阶段，即低级的结构化阶段，也可以称为半结构化、初始结构化阶段。
这个阶段，电子病历的特点是，数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。
用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。
这种方式医生可以方便地输入和存储数据，并且可以进行一定的数据分析。
这一阶段集中体现了电子病历的本质，即，能够将纸质病历中的信息转化为计算机能识别和理解的结构化数据予以输入、处理、传输和应用。
而电子病历也已经超出了纸质病历的范围，将许多诊断技术生成的影像和信号，如X线检查、CT 扫描、磁共振成像、内镜检查、解剖学、病理学、多普勒超声波和超声波心动描记术、心电图、脑电图、肌电图等等纳入电子病历之中，使得多媒体病历成为可能。
电子病历系统的五大技术难点及解决方案电子病历在国内的发展和应用已经有十年了，在这十年当中，国内在电子病历研发和推广过程中积累了很多宝贵的经验，也走了不少的弯路，但总体是向前逐步推进的。
令人欣慰的是，近一、两年来，医院对电子病历的认识和重视程度逐步提高，电子病历的应用环境逐步改善，电子病历市场前景也愈发被看好，市场涌现了一批从事电子病历研发与推广的企业。
然而，市场上真正好的EMR产品只有少数。
除了开发人员深厚的医学专业背景外，EMR的高技术门槛也是一个主要因素。
因为电子病历系统不像传统的his系统。
传统his系统的研发没有纯粹的技术门槛。
只要我们能够掌握业务流程，充分考虑系统的可扩展性、易用性、稳定性和可维护性，开发的HIS系统应该是一个能够经受市场考验的好系统。
电子病历系统并非如此。
由于其独特性，对开发人员的技术能力和经验要求较高，还有很多技术问题需要解决，提高了电子病历系统的访问门槛。
笔者根据近几年研发电子病历系统的经验，总结了以下几点业界公认的在电子病历研发过程中所遇到的重点难点问题，供大家参考：一、病历编辑问题众所周知，编辑器技术是电子病历系统中的重点和难点，它是电子病历系统的核心技术，它的功能是否强大直接关系到电子病历系统的成败。
因为在病历书写过程中，既要支持医学术语的结构化存储，又要支持自由描述语言的书写，同时还要支持图文混排，表格操作等，现有的书写工具很难完成上述要求。
解决方案：开发一套电子病历专用编辑器。
嵌入“病历字典”系统的病历编辑器是一款具有自主知识产权的仿词式病历编辑器，已独立开发两年。
界面友好，操作方便，所见即所得，不仅实现了word的几乎所有常用编辑功能，还实现了病历中医术语的结构化存储：?支持文字的各项设置，如：大小设置，颜色设置，字体设置，粗体、斜体、上下标、设置下划线、删除线、上划线等；?支持的段落的居中、居左、居右及两端对齐设置；? 支持文档列表、编号、缩进、自动换行、行距、段落背景色设置；?支持表格操作，如：拆分、合并单元格，删除行，删除列，添加行，添加列等；?支持插入图片；?支持格式刷；? 支持页眉和页脚设置；二、结构化存储的问题结构化电子病历：从医学信息学的角度，根据医学术语的要求，对以自然语言输入的医学文档进行结构化分析，这些语义结构最终以关系结构的形式保存到数据库中。
