食管临床应用解剖和生理学-同济大学

国家级医学继续教育学习项目
喉气管食管现代局解及异物病临床
诊治新进展学习班
同济大学附属同济医院
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第三讲 食管临床应用解剖和生理学
同济大学医附属 同济医院耳鼻喉科 葛荣明 教授 主任医师 研究生导师
一、解剖
(一)介绍 食管(esophagus)是一肌性管道，上连喉咽，下连胃的贲 门处。其长度随年龄而增长，初生时约为8～10cm，成人 则为23～25cm。食管横径约2cm。平时，其前后壁几乎相 贴，吞咽时可有不同程度的扩张（似蛇吞食大于其身体 直径动物时的外观） (二)食管的行程 从食管入口稍下，开始偏左，然后偏右，在 T5 水平居中， 然后再向左穿过横膈接贲门。此外，食管还随颈、胸椎 的曲度，向前后弯曲。因此，检查时需先高后低调整头 位。
（五）血供 食管血供十分丰富。甲状腺下动脉、胸、 腹主动脉等均有分支分布于食管壁，食管上段 的静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回 流至奇静脉，下段注入门静脉系统，因此，当 门静脉血流受阻时，食管下段静脉易充盈曲张。 （六）神经 食管的交感、副交感神经纤维主要来自上、 下颈交感神经节和迷走神经。
4.异物继发感染，在设法及早取出异物的同时，要 应用抗生素积极治疗感染，脓肿形成者宜早作引流。 5.在食管镜下窥见异物时，须查清异物与食管壁的 关系。如异物尖端刺入食管壁，应先使其退出，再将异 物转位。尽量将异物长度与食管纵轴平行后取出，不得 强行外拉。 异物取出后治疗：
（三）生理狭窄（共有4个）
• 第一狭窄（食管入口）由环咽肌收缩所致。在成年人，此狭窄距 上切牙16cm，是最狭窄处，异物易在此嵌顿。由于环咽肌收缩， 将环状软骨拉向颈椎，使食管镜不易通过食管入口。此外，在食 管入口后壁处，有薄弱区：位于咽下缩肌与环咽肌之间的称环咽 肌上三角薄弱区，位于喉咽部，环咽肌上方的三角形间隙，两侧 上界为咽下缩肌的斜行纤维，下界为环咽肌上缘，是食管镜插管 的困难部位。因前有环状软骨，后有颈椎体，如操作不慎，易损 伤或穿孔。在环咽肌下缘有环咽肌下三角，两侧下界为过渡入食 管肌层的环咽肌斜行纤维，此处亦是柔弱或易损伤部位。 • 第二狭窄（T4）由主动脉弓压迫食管左侧壁而成，位于距上切牙 约23cm。食管镜检查见局部有搏动。 • 第三狭窄（ T5) 左主支气管压迫食管前壁所致，距离第二狭窄下 4cm处。（有时将2、3狭窄并称） • 第四狭窄（T10)食管通过横膈裂孔而形成，距上切牙40cm.
四、治疗
食管镜检查、异物取出术是唯一的治疗方法 1．术前6小时禁食水。 2．粘膜表面麻醉或全麻，在儿童或老年人需慎重。 3．选用合适的食管镜和异物钳：
年龄
食管镜内径mm
长度mm
180～200 200 200～250 200～250～350 350～4百度文库0～450 200～300
2岁以下 6×10 3～ 5岁 7×10 6～10岁 8×11 11～15岁 9×13 成人 10×14 取食管上段较大异物13×20
二、食管生理学
食管是连接咽和胃的通道，主要功能是通过蠕动将食 团和液体运送入胃。食管的蠕动是支配食管的副交感神经 兴奋的结果。平时，食管入口呈闭合状态。进食时，咽缩 肌收缩，将食团送至食管入口处，食物的刺激引起咽下反 射，环咽肌松弛，食团入食管，刺激粘膜内感受器，引起 管壁内平滑肌收缩，使食管产生蠕动，食团推向贲门。由 于括约肌作用，贲门平时闭合，以避免食物及胃内容物反 流。贲门受食物刺激张开，食团入胃。此外，食管有分泌 功能，粘液腺分泌粘液，对粘膜起润滑保护作用。食管下 段粘膜下层的粘液腺较上段丰富，粘液分泌多，以保护食 管下段粘膜免受反流胃液的刺激。
第四讲 食管异物病
(foreign bodies of the esophagus)
食管异物病是耳鼻喉科急症之一,各年 龄段均可发生，食管异物易停留在食管狭 窄部位。
• 病因
• 进食匆忙或注意力不集中。 • 囫囵吞食。 • 老年人牙脱落，咀嚼功能差，口内感觉欠灵敏。 • 小儿喜口含小玩具等不良习惯。 • 故意吞异物企图自杀或精神病患者。 • 食管本身疾病，如食管狭窄或食管癌引起管腔变小。
（四）食管壁
厚度3-4mm，组织结构分为4层：
• 粘膜层：为复层非角化鳞状上皮，固有膜层较薄，有细 微的纤维与成纤维细胞，愈合力强。 • 粘膜下层：由较厚的胶原纤维与较粗的弹力纤维组成， 含有神经，血管和大量粘液腺。 • 肌层：内环，外纵，上 1/3 属骨骼肌（横纹肌），下 1/3 为平滑肌，中1/3混合分布。 • 外膜层：薄层结缔组织，与胃肠道其它部分不同之处是 外膜无浆膜层。
• 诊断
• 病史 很重要，多有仓促进食时被梗塞，还有不慎或故 意吞服等，应仔细询问异物种类、大小、时间。 • 检查 颈部肿痛，梨状窝积液，伴有感染，有发热，有 并发症伴有相应体征。如食管穿孔，可出现皮下气肿。 • X 线检查 对阳性异物（金属或骨片）可直接看到阴影； 对阴性异物，可用钡餐透视，间接提供异物部位、大 小、形状及周围组织反应等。X线食管钡透是食管镜检 查前不可缺少的诊断手段。但可疑食管穿孔者，禁用 钡絮。 • 食管镜检查 既能用于确定异物，也可以用于取出异物。
• 异物种类：鱼刺、肉骨、鸡鸭骨、假牙、硬币、干果、枣 核、蹄筋、小玩具、玻璃、竹筷、牙刷、体温表、首饰、 带硬壳的食品等。
• 临床表现
• 吞咽困难 其程度不同。是常见的就诊原因，轻者有梗塞感， 重者滴水不能嚥进。 • 吞咽疼痛 常因尖锐性刺物或伴有继发感染均可引起疼痛，吞 咽时更明显。疼痛部位在颈根部或胸骨上窝部，位于食管中段 的异物，感胸骨后疼痛。 • 呼吸道症状 异物较大，向前压迫气管后壁；异物位置高，未 完全入食管，外露部分压迫喉部；小儿气管环软，易受压产生 呼吸困难。 • 继发感染症状包括发热，全身不适，局部疼痛加剧，影响进食， 颈部有肿胀，压痛，血象有WBC升高，中性细胞比例升高等。 • 严重并发症症状 当颈深部脓肿，食管穿孔，纵膈炎及纵膈脓 肿，脓胸及脓气胸，胸腔动脉溃破，大出血等发生时，会有高 热，急性病容，精神萎靡等相应症状，易引起并发症的异物有 尖锐骨片、鱼刺、枣核、假牙、缝针、别针等。