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一、总则为了加强基层医院医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，依据《中华人民共和国医院管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合基层医院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 质控管理委员会（1）负责制定、修订和完善医院质控管理制度，组织实施和监督执行。
（2）研究解决医院质控工作中的重大问题，确保医院医疗质量持续改进。
（3）定期召开质控会议，分析医院医疗质量状况，提出改进措施。
2. 质控科（1）负责医院质控工作的具体实施，包括对医疗、护理、药剂、检验等科室的质控。
（2）定期对医院医疗质量进行监督检查，发现问题及时通报相关科室，督促整改。
（3）负责医院医疗质量数据的收集、整理、分析，为医院质控决策提供依据。
3. 科室质控小组（1）负责本科室医疗质量的日常监控，包括医疗文书、诊疗行为、护理操作等。
（2）定期开展科室内部质控活动，提高医务人员业务水平。
（3）发现本科室医疗质量存在的问题，及时上报质控科，协助整改。
三、医疗质量管理1. 严格执行国家有关医疗质量管理的法律法规和标准。
2. 加强医疗文书的规范管理，确保病历、处方、检查报告等文书的完整性和准确性。
3. 严格执行医疗操作规程，确保医疗安全。
4. 加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质。
5. 定期开展医疗质量教育培训，提高医务人员业务水平。
6. 定期对医疗质量进行评价，发现问题及时整改。
四、护理质量管理1. 严格执行护理操作规程，确保护理安全。
2. 加强护理人员的业务培训，提高护理质量。
3. 严格执行护理文书书写规范，确保护理文书的完整性和准确性。
4. 定期开展护理质量评价，发现问题及时整改。
五、其他管理1. 加强药品、器械、设备等物资管理，确保医疗安全。
2. 严格执行医院感染防控措施，降低医院感染发生率。
3. 加强医院信息化建设，提高医疗服务效率。
4. 定期开展医院内部审计，确保医院财务管理规范。
六、奖惩措施1. 对在医疗质量管理工作中做出突出贡献的个人和集体给予表彰和奖励。
基层医院护士长质控记录护理质控中心----- 年度护理质量检查制度1、周一至周五执行护士长查房制度，负责检查当天治疗护理情况，对当天工作实行日清月结，周六、日由责任护士负责。
2、每月质控小组进行一次全面护理质量自查，对存在的问题及时记录并提出防范改进意见报告护士长。
3、护理部每季组织一次全院的护理质量大检查，发放病人满意度调查表，并将调查结果及时进行反馈整改。
4、护士长平时下病房随机抽查（包括周末、夜晚、节假日护理质量查房等），进行质量现场控制。
5、护士长每月组织一次科室护理质量分析会，分析当月存在的护理质量问题，提出改进措施，布置下月质控重点。
护理质量与护士绩效挂钩。
6、护理质控记录格式：具体时间、班次/发生的问题/责任人/处理/检查者签名。
护理质量达标要求基础护理合格率295%分级护理合格率295%危重病人护理合格率295%护理文件书写合格率295%健康教育覆盖率100%,病人知晓率285%病人对护理工作及服务态度满意度295%护理人员三基理论水平考核达标率290%护理人员技术操作水平考核达标率290%年护理事故发生率0消毒灭菌合格率100%急救药品、设备完好率100%住院病人跌倒/坠床发生率：比例下降住院病人压疮发生率WO.O5%科室质控组织、分工及职责科内质控目标及达标措施每月护理质量检查结果每月护理质量检查结果护士长月工作计划安排落实表责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）一月份护理质量管理分析与持续改进时间：主持人:参加人员：存在的主要问题:原因分析:一月份护理质量管理分析与持续改进整改情况（制度流程改进措施）:复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护土长月工作计划安排落实表责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）持续改进时间：主持人: 参加人员：存在的主要问题:原因分析:持续改进整改情况（制度流程改进措施）: 复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护士长月工作计划安排落实表一月份护理质量控制检查记录责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）持续改进时间：主持人: 参加人员：存在的主要问题:原因分析:持续改进整改情况（制度流程改进措施）: 复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护士长月工作计划安排落实表责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）持续改进时间：主持人: 参加人员：存在的主要问题:原因分析:持续改进整改情况（制度流程改进措施）: 复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护土长月工作计划安排落实表责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）持续改进时间：主持人: 参加人员：存在的主要问题:原因分析:持续改进整改情况（制度流程改进措施）: 复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护土长月工作计划安排落实表责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）持续改进时间：主持人: 参加人员：存在的主要问题:原因分析:持续改进整改情况（制度流程改进措施）: 复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护土长月工作计划安排落实表责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）护理安全管理消毒隔离管理病区综合管理满意度调查夜查房其他项目：（供应室、手术室、产房、门诊等，至少每月一次）持续改进时间：主持人: 参加人员：存在的主要问题:原因分析:持续改进整改情况（制度流程改进措施）: 复检情况:备注（需下一月持续改进的问题）:护土长月工作计划安排落实表一月份护理质量控制检查记录责任制整体护理（注明当日检查数、危重病人数、合格数）护理文书（各种文件书写检查数210份）。
手术室护理质控标准一、急救物品管理：1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。
2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。
3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。
4、值班人员每日检查、签名。
5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。
二、器械室管理：（专人管理）12345123456712.3.412、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、使用日期，不得连台使用。
3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特殊感染手术标准处理。
4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒，不得参观，工作人员防护用品齐全。
5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。
6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。
7、止血带一人一用一消毒8、术后器械密闭运送消毒供应中心统一处理，特殊感染手术手术按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离。
9、手术后的废弃物按照《医疗废物管理条例》处理。
10、湿化瓶、吸引瓶一用一消毒，干燥保存，瓶子光亮清洁，管壁无污物。
六、卫生保洁1、每日手术后对手术间壁柜、无影灯、仪器、器械车、手术床、操作台面、地面进行擦拭。
2、每周对天花板、、墙壁、空调机网进行彻底清洁。
3、内外走廊、辅助间地面每天拖抹两次。
4、不同区域的清洁工具不能混用，有明显标记。
5、手术床单清洁、整齐，一人一单。
67使用。
手术室突发事件应急预案一、手术患者发生呼吸、心跳骤停的应急预案及处理流程【应急预案】（1）手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外按压、人工呼吸、气管插管、快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物，同时呼叫其他医务人员帮助抢救。
必要时准备开胸器械，行胸外心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。
（2）术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术；未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，保持有效静脉通道，必要时在开一条静脉（5）发生心脏骤停，立即进行CPR等抢救措施。
基层医院护理二级质控体系的建立与实践目的提高护理质量。
方法通过建立一支具有高执行力的护理管理团队，培养一支高素质护士队伍，实行二级质控及护士长绩效考核。
结果护士长进入管理角色，护士的质量意识提高了，病人对护士的满意度提高了，护理质量得到全面持续改进和提高。
结论二级质控体系的建立与落实，有效提高了护理质量。
标签：二级质控体系建立实践护理质量是医疗质量的重要组成部分，是衡量医疗服务质量的重要标志之一。
护理质量的好坏是衡量护理管理水平重要依据。
我院是一所二级妇幼保健医院，由于历史的原因，以前业务重点以保健为主，临床医疗业务少，发展慢，管理不规范，中层护理管理者和护士质量意识、安全意识淡薄，护理管理形同虚设。
为了改变这种状况，我院建立了二级质控体系，现运行较好，具体方法与结果报告如下。
1方法1.1一般资料我院现有床位200张，护士64人，7个临床科室。
2013年护理出院病人8633人次，门诊观察17714人次，手术1568例，分娩2191人次。
护理部主任1名，护士长7名，助产长1名，副护士长3名。
护理管理者平均年龄36.0岁，参加管理年限1——15年，主管护师6人，护师6人。
1.2方法1.2.1建立一支职责明确、权责统一的护理管理团队，实行分层管理。
全院护理实行分层管理，护理部主任管护士长，护士长管护士，护士管病人，层层监督管理到位，各级认真履行职责，充分发挥护士长、护士的主观能动性。
1.2.2制定切实可行的考核细则。
护理作为医院重要组成部分，日常护理工作多，涉及面广，考核项目多，与患者接触的机会多，制定一个切实可行的考核细则非常重要。
护理部根据近几年的考核经验，以及这两年的护理工作重点，制订了15项考核标准，以百分制与科室的绩效工资挂钩。
1.2.3二级护理质量控质体系的建立和落实。
医疗质量、医疗安全是医院的生命线，如何保证病人的安全是我们护理质量管理的重点。
2013年6月护理部及各科室共同制订了护理质控方案，成立了醫院护理质控管理委员会和科室质控小组。
医院护理质量控制指标1.患者满意度：患者满意度是衡量护理质量的重要指标。
通过对患者进行问卷调查、面谈等方式，评估患者对护理工作的满意程度。
患者满意度调查可以包括护理姿态、技术能力、态度服务等方面，从而了解护理工作的不足之处并采取改进措施。
2.并发症发生率：护理过程中的并发症是常见的问题，可以通过记录并发症的发生情况来评估护理质量。
比如深静脉血栓形成、压疮、感染等。
减少并发症的发生，提高护理技能和护理流程是至关重要的。
3.护理文书合规率：护理文书的记录和填写是护理工作中的重要环节，准确和规范的护理记录对于维护患者的安全和改进护理质量至关重要。
通过检查护理文书的规范性和完整性，评估护理文书的合规率，及时纠正填写不规范或不完整的问题。
4.护理操作规范性：护理操作规范性是评估护理质量的重要指标之一、护理操作的规范性直接关系到患者的安全和舒适度，护理人员需要在护理过程中使用正确的操作方法、消毒技巧以及个人防护措施。
通过护理操作规范性的评估可以发现护理操作中存在的问题并进行改进。
5.护理人员的培训和继续教育：护理人员的培训和继续教育是提高护理质量的关键。
医院可以定期开展护理培训课程，提高护理人员的专业能力和知识水平。
同时，医院还可以制定护理人员的职业发展计划，鼓励护理人员参加继续教育活动，保持专业素养和学术水平。
6.患者安全事件报告率：患者安全事件是指患者在接受医疗服务过程中发生的损害或潜在损害患者健康的事件。
医院可以通过建立安全事件报告系统，鼓励医护人员主动报告患者安全事件。
及时发现和处理患者安全事件，预防类似事件的再次发生，提高医院的护理质量。
7.护理工作量和效率：护理工作量和效率是评估护理质量的重要指标之一、护理工作量的评估可以通过统计护理人员的工作量、工作时间以及护理工作内外转移时间等来进行。
护理工作的效率可以通过评估护理人员单次护理所需时间、护理工作流程等来进行。
通过合理分配护理工作量和提高工作效率可以提高护理质量。
