颅脑损伤病人的护理查房

局限性定位体征
壳核型：主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感 觉障碍)双眼同向凝视,左侧半球可有失语； 丘脑型：可有偏瘫、偏身感觉障碍、双眼垂 直性注视麻痹和会聚不能、瞳孔缩小； 脑叶型：意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征 多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异；
局限性定位体征
桥脑型：深昏迷、瞳孔小、高热、呈去大脑 性强直或四肢瘫(重型者)，轻型者有交叉性麻 痹和感觉障碍、眼球运动障碍(眼外肌麻痹、 同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹)； 小脑型：眩晕、眼球震颤、共济失调、重型 者昏迷四肢松软等； 脑室型：针尖样瞳孔、深昏迷、高热和去大 脑性强直。
病例资料
入室时神志中度昏迷，左侧瞳孔直径约 3.5mm,右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射均 消失，体温38度，心率144次/分，呼吸36次/ 分，血压150/100mmHg,保留气管切开，接 呼吸机辅助呼吸，脑室腹腔分流手术切口干 燥，骶尾部Ⅲ期压疮
诊断
双侧颞叶钩回疝 右额颞叶脑挫裂伤 右额颞顶叶硬膜下血肿 左侧颞部硬膜下血肿 创伤性蛛网膜下腔出血 肺部感染 呼吸衰竭 颅底骨折 右侧颧弓骨折 左侧颞顶骨骨折 软组织挫伤 脑积水分流术后
病史及症状
多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节 发病较多.大多在活动状态时起病,突发剧烈头 痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神 经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关.
查体发现
有程度不同的意识障碍,早期多血压显著 升高,重症者脉洪缓慢,呼吸深缓,常伴中枢性 高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭， 瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大 小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳 性，眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血， 偶有视乳头水肿，可有上消化道出血，心律 不齐、肺水肿等。
重型颅脑损伤病人的护理查房
主讲人：商绚
病例资料
患者,陈道宽，男性，57岁，因“头部外伤后 神志不清一小时”于2012年11月21日急诊入 院。行“右侧血肿清除术· 双侧开颅去骨瓣减 压术”手术顺利，23日行气管切开术。12月 10日病情稳定转回脑外科进一步治疗。2013 年1月7日行“枕角侧脑室腹腔引流术”手术 顺利，11日出现喘息性呼吸困难，血性痰， 呼吸心跳加快转入我科进一步抢救。 。
15～30分钟。 （2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。
7.自理缺陷：与意识障碍有关
（1）做好生活护理，如口腔，擦浴 (2)协助病人翻身拍背，每两小时一次 （3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅 (4)使用床栏，约束带，专人守护
脑出血
是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是 高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时 破裂所致，称为高血压性脑出血。 它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是 急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老 年人致死性疾病之—。
护理措施
5，潜在并发症：脑疝
（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑 水肿 （2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体 征的变化 （3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质， 注意最近一次CT的扫描结果
护理措施
6.潜在并发症：便秘 （1）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次
护理措施
1，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出
（1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅 （2）加强翻身拍背
(3)加强雾化湿化祛除痰液
（4）按需吸痰
2，皮肤完整性受损 （1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。
（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。
护理措施
3，营养失调，低于机体需要量
治疗
呼吸机辅助呼吸 加强抗感染 祛痰，加强气道管理 平喘，抑酸护胃 保护重要脏器功能 营养脑神经，促醒 营养支持
主要护理问题
清理呼吸道无效:与意识障碍痰液无法自主排 出有关 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 营养失调，低于身体需要量：与进食少有关 潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 潜在并发症:脑疝 潜在并发症：便秘 自理缺陷：与意识障碍有关
病情观察
意识状态 瞳孔 生命体征 肢体运动和椎体束征 颅内压增高的三主征 并发症的观察
脑出血的并发症
性高热 脑心综合症 神经功能缺损 下肢深静脉血栓等
护理
保持呼吸道通畅 用药护理 生活护理 预防压疮 预防感染 肢体功能锻炼 心理护理 健康教育
治疗原则
降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形 成，降低增高了的血压以防止进一步出血。
但不宜将血压降得过低，以防供血不足， 一般以维持在150～160/90～100mmhg为宜。
治疗方法
一般处理；①保持安静、绝对卧床，不宜长途运送 及过多搬动，以免加重出血；②保持呼吸道通畅， 随时清除口腔分泌物或呕吐物。 预防及治疗并发症，重症病人应特别加强基础护理， 定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防压 疮和肺部感染，瘫痪肢体应注意保持于功能位置， 按摩及被动运动，以防关节挛缩； 手术治疗
谢谢！
( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：合理饮食 ( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充 能量
护理措施
4，潜在并发症：感染
（1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温 （2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的 护理 （ 3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次 (4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血 培养，以辅助用药