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各科室优势病种辩证施护记录单
胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)辨证施护记录单
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心衰病(慢性心力衰竭)辨证施护记录单
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眩晕病(原发性高血压)辨证施护记录单
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中风病(脑出血、脑梗死、脑血栓形成)辨证施护记录单床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 入院日期: 护理级别:
肛漏(肛瘘)辨证施护记录单
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肛痈(肛门直肠周围脓肿)辨证施护记录单
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痔(混合痔)辨证施护记录单
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腰痛（腰椎间盘突出症)辨证施护记录单
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项痹(颈椎病)辨证施护记录单
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胎动不安(先兆流产保胎治疗)辨证施护记录单
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姓名性别年龄住院号入院记录姓名：出生地：性别：现住址：年龄：工作单位：民族：入院日期：年月日时婚姻：病历采集日期：年月日时职业：病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：间断便血20年，便后肛内肿物脱出10年。
现病史：患者缘于20余年前无明显诱因出现大便带血，多为便后滴血，量较多色鲜红，便秘时加重，无疼痛，无肛门部瘙痒、腹痛、腹泻等症状，曾自用痔疮栓（用药、用量不详）治疗，疗效欠佳，病情反复发作。
于10年前出现大便后有肿物自肛门内脱出，能自行复位，病情持续发作且逐渐加重，于5年前脱出肿物需手托复位，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。
患者自发病以来无腹胀、腹痛，无明显体重减轻，小便正常，大便每日1次，干便，纳可，夜寐安。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，有预防接种史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物和药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，有烟酒嗜好，吸烟每天10支，偶有饮酒，否认性病接触史及冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史、月经史：24岁结婚，孕1产1，1子，体健，配偶体健。
17 岁3-4/30--40 末次月经2009年2月5 日月经量正常，无痛经史。
家族史：父母及兄弟姐妹均健康，否认家族遗传病史及家族中类似病史。
体格检查T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg一般情况：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。
望色：正常面容，色泽红润。
望形：发育正常，营养一般，体型中等。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰。
语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：脉弦滑。
姓名性别年龄住院号皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结：全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头面部：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，口鼻无异常。
混合痔术后辩证施护混合痔术后辩证施护一、痔核坏死期（术后1～7天）临床表现术后便后肛门灼热疼痛，肛门滴鲜血，少腹胀满，小便不畅或点滴不通，饮食无味或不敢进食，大便不爽，舌质红，苔白腻或黄腻，脉濡滑。
此期多属刀伤血瘀、湿热未尽。
护理原则1.指导患者正确饮食术后1～4天进食清淡易消化的半流质饮食，如藕粉、稀饭、粥等。
4天后开始进软食，忌食辛辣、肥厚、油腻、香燥之品及牛奶、豆类产气多的食物，以免加重湿热。
对于因惧怕解便而不敢进食者，应耐心解释饮食对身体康复的重要性。
2.观察小便通畅情况若小便不畅，行膀胱区热敷或听流水声诱导排尿，新斯的明0.5mg双足三里穴位注射。
无效时给予导尿。
3.向患者讲解排便的重要性指导术后正确的排便姿势，切忌临厕努挣，久坐、久蹲，以免气血阻滞，肛缘水肿，根据病情给予润肠通便之麻仁胶囊口服及外塞开塞露等。
4.指导患者正确坐浴每次大便后用清热利湿、活血通络之坐浴液，水温约39℃，浸泡20min.5.保持肛门卫生局部用黄药膏换药。
二、痔核脱落期（术后7～15天）临床表现肛门疼痛，大便干结难解，滴少许鲜血，甚则如喷射状，肛门潮湿、瘙痒或见肛缘水肿，舌红苔白腻或黄腻，脉濡。
此期多属刀伤血络，血不归经，湿热未尽。
护理原则1.预防继发性出血，嘱患者注意卧床休息，不可剧烈运动。
2.多食清淡易消化食物，多吃蔬菜水果，口服麻仁胶囊，不可屏气用力解便。
3.保持肛门清洁卫生，每次便后用坐浴液坐浴，黄药膏换药，瘙痒者外擦止痒膏。
三、伤口愈合期（术后15～20天）临床表现便时肛门微痛或刺痛，或见少许鲜血，神疲乏力，肉芽红嫩，舌淡苔薄白，脉细弱。
此期多属气血虚弱。
护理原则1.促进伤口愈合，嘱患者生活起居要有规律，每日定时排便，保持大便通畅。
2.多吃新鲜水果蔬菜，多食瘦肉鸡汤等营养丰富的食物，忌辛辣、香燥、肥厚等刺激性食物。
3.局部用生肌玉红膏换药，促进局部生肌。
4.预防肛门狭窄，指导患者每日坚持做提肛运动，每日3～4次，每次15～20min.。
主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。
现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重，未曾诊治。
今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。
入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。
有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡眠可。
既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父、母、1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉滑。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门肿物脱出。
大便黄而干伴便血，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。
痔疮护理常规痔是直肠末端粘膜和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软的静脉团，向下滑脱成痔。
以便血、肛门有肿物、坠胀感、异物感或疼痛、伴有局部分泌物或瘙痒为主证。
多因饮食不节，大便失调、久坐久立、负重远行,妊娠多产等所致。
临床辨证分为风伤肠络、湿热下注、脾虚气陷、气滞血瘀等证型。
根据痔发部位分为内痔、外痔、混合痔。
1、按肛肠科一般护理常规。
2、外痔伴发感染，或嵌顿、或突发血栓外痔应卧床休息;严重感染的内痔或术后患者应取侧卧位，以免创面受压，加重病情。
3、保持肛门部清洁,便后坐浴；急性外痔于发病24小时内宜冷敷，24小时后改为热敷。
4、观察痔核大小、是否脱出、糜烂、坏死及出血的量和色泽.若发现患者面色无华、少气懒言、脉象虚大，为大出血征兆,应立即报告医师，并配合救治.5、暂不手术者,遵医嘱中药坐浴每日l－2次，后涂塞痔疮膏或痔疮锭.6、排便后清洗肛门，换药前先坐浴。
7、临证施护：(1）便血量多时，及时建立静脉通道，做好输血准备.（2)痔核脱出时，应连续用中药热敷或25 %硼酸甘油涂于肛门部，再加热敷，令其还纳.(3)气血瘀积疼痛者,可用艾灸肛周止痛。
(4）便秘者可用甘油栓或开塞露塞肛，或遵医嘱予缓泻剂。
(5）需手术的患者按肛肠科术前准备。
(6)术后24小时后方可大便，排便时如痔核脱出，应及时还纳，发生嵌顿者，及时报告医师处理.(7)施行注射疗法后当日忌下蹲，排大便时避免时间过长，勿过多活动.(8）结扎术后勿拖拉留于肛门外之结扎线残端，以免引起出血.注意观察有无便后出血，有出血者应检查扎线是否牢固或过紧.痔核脱落过早而出现伤口渗血，可用止血粉纱条塞人肛门压迫止血，遵医嘱肌注止血药。
若痔核脱落后，出现动脉波动性大出血，应立即报告医师,行紧急救治。
(9)术后出现大便出血呈喷射状，或患者感下腹胀痛、有便意、头晕乏力、心悸口渴、面色胱白、额上汗出、脉细数而弱者，为有术后大出血。
应立即报告医师，同时作好抢救准备. （10)术后排尿困难者,下腹部热敷、或按摩、或诱导法促其排尿，非局麻者平卧6小时后采用患者习惯的姿势排尿，或行导尿术.8、饮食以营养丰富，易消化为宜，忌辛辣香燥等刺激食品，戒烟酒,多食新鲜水果、蔬菜。
首次病程记录患者*,女,*岁，以“便时肛内肿物脱出2个月”为主诉于*年*月*日*时*分由门诊拟“中医：混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收入院。
病例特点：1、患者女，68岁，病程长，发病缓。
2、缘于2个月前出血便时肛内肿物脱出，需手还纳，伴肛门坠胀感，伴便时肛门出血，色鲜红，呈手纸染血，量约1毫升，偶呈滴血状，伴肛门灼热感轻微，少许口臭，无粘液脓血便，无畏寒发热，无伴肛门疼痛，小便通畅，大便质软成形，1日1行。
未进行规范诊治，上述症状反复发作，为进一步诊治今就诊我院，门诊拟“中医：混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收治入院。
发病以来，精神状况良好，睡眠状况良好，饮食情况良好，体重无明显变化。
辰下：便时肛内肿物脱出，纳可，寐安，小便通畅，大便正常。
3、查体：T:36.7℃，P:80次/分，R:20次/分，Bp:131/71 mmHg，神志清楚，无特殊面容。
舌质红，苔黄腻，脉弦。
颈软，双肺呼吸音听诊未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛，无反跳痛。
肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛。
专科检查：视诊：截石位肛缘散在皮赘隆起；指诊：肛缘散在隆起，质软，无痛轻微，肛门括约肌收缩自如，肛内未触及硬性肿物及硬结，直肠下端粘膜绕指感明显，指套退出无染血迹及粘液；肛门镜检查：镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜1、5、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm，未见明显出血点，无乳头样肿物隆起，肛管皮肤未见裂口。
4、辅助检查：已送检，待回报。
初步诊断：中医诊断：1、混合痔病湿热下注证2、脱肛病湿热下注证西医诊断：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)中医辨病辨证依据及鉴别诊断：中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以“便时肛内肿物脱出2个月”为主要临床表现，属中医“混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)”范畴。
1 术前护理1.1 精神护理患者入院后，面对陌生的医疗环境，往往会产生各种负面心理，如焦虑、畏惧等，影响休息和食欲，护理应以患者为中心，热情向其介绍病房环境，主治医师及责任护士，耐心讲解有关所患疾病的知识，向患者说明手术的术式、部位、术中的配合以及术后的有关事项，消除忧虑、恐惧心理。
1.2 饮食护理膳食应供给足够的热量，以蛋白质及维生素为主，利于术后伤口的愈合。
身体虚弱的患者，术前给予营养丰富易消化的饮食，如鱼肉、瘦猪肉、鸡肉等。
术前6h禁食。
1.3 病情观察密切观察病情变化，如体温过高，说明有感染存在，面色苍白，四肢厥冷，血压下降的患者应考虑是否为痔疮出血过多或疼痛刺激引起，女性患者月经来潮应延期手术，以免感染而引起水肿和出血，对手术耐受力差的患者应检查心功能。
手术日晨测生命体征，观察有无异常变化，如有异常应立即报告医生及时处理。
1.4 手术前准备嘱患者手术前排空大小便，术区备皮，遵医嘱必要时给予灌肠，清洁肠道，防止术后感染，同时有利于手术操作。
安定注射液10mg，术前30min肌注,消除患者紧张心理，核对患者姓名、床号，与手术室护士做好交接班。
2 术后护理2.1 一般护理患者回病室后，指导患者屈膝侧卧位，观察病情变化，立即测量生命体征，查看丁字带是否松动，局部有无渗血，注意保持呼吸道通畅，有无腹胀，疼痛及渗出液的颜色和量。
术后嘱患者2h内禁水，防止麻醉药有效过程中排尿困难，6h后可排尿，防止过早活动术区出血。
2.2 饮食护理术后1-3d进半流质饮食：如稀饭、面条、馄饨;3d后改为普食，新鲜的蔬菜和水果：如苹果、香蕉、芹菜、菠菜，多饮蜂蜜水;少食辛辣、生、冷、硬等刺激性食物;忌食易引起大便干燥的食物，如山楂、桔子等;禁吸烟、饮酒。
保持大便通畅，术后第14d为促进创面的愈合可适当食用鱼肉类食品，加强营养。
2.3 排便护理指导患者术后当日不宜排便，第一次排便时间以术后1-2d为宜，不要过于用力排便，排便时做深呼吸，减少腹腔压力，促进胃肠蠕动，促进大便排出，必要时，遵医嘱给予开塞露协助排便，避免干硬粪块对肛门口的压迫损伤。
混合痔病历模板
混合痔是指内痔和外痔同时存在，常见于饮食不规律、久坐不动、长时间便秘等人群。
以下是一份混合痔病历模板，供医生参考诊治：患者信息
姓名：
性别：
出生年月：
体重：
身高：
联系电话：
主诉
患者来诊时主要反映肛门处出现疼痛、瘙痒、出血，夜间疼痛加重，严重影响生活。
既往病史
1. 大便习惯不规律，经常便秘。
2. 饮食不规律，偏好辛辣、油腻等食物。
3. 外伤史、手术史、药物史无特殊。
个人史
患者为烟民，每日吸烟量约为20支。
家族史
无特殊。
体格检查
外形和营养状态：患者体态适中，皮肤有轻度过敏症状。
肛门检查：见有一颗直径约为1.2cm的肛门外痔，质地较硬，皮肤色泽正常。
内痔未能检查到。
诊断
混合痔
治疗
1. 一般治疗：改变饮食习惯，增加膳食纤维，减少辛辣油腻及烟酒，保持大便习惯规律，避免过度用力排便。
2. 局部治疗：肛门外痔可外用消炎止痒等药膏进行局部治疗，内痔可采用纤维素栓剂、激光治疗等方式。
3. 手术治疗：对于较为严重的混合痔，可考虑手术治疗。
注意事项
1. 患者需注意饮食和排便习惯，避免便秘等不良习惯。
2. 应定期复诊，以掌握治疗情况及病情进展。
以上为混合痔病历模板，具体诊断和治疗方法需根据患者情况进行选择。
希望广大医生能对患者进行详细问诊和检查，制定出更为合理的治疗方案，帮助患者早日恢复健康。
混合痔中医病历书写范文# 混合痔中医病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。
肛门肿物脱出伴便血、疼痛[X]天/月/年。
三、现病史。
患者自述啊，[X]天/月/年之前，也不知道咋整的，就感觉肛门那儿不太对劲。
上厕所的时候，就发现有个小肉球似的东西从肛门那儿冒出来了，就跟个不速之客似的。
一开始呢，这小肉球还能自己缩回去，可慢慢地，就越来越不听话了，非得用手给它塞回去才行。
而且啊，每次大便的时候都带血，那血啊，有时候是滴答滴答的，有时候是擦屁股的时候纸上全是血印子，可把患者给吓得不轻。
这肛门周围还疼得很呢，就像有个小针在那儿扎似的，尤其是在大便的时候，那疼痛就像被火烤了一样，火辣辣的。
患者这心里就犯嘀咕了，这到底是咋回事儿啊？自己也没干啥坏事啊，怎么肛门就闹起别扭来了呢？于是就来咱们这儿看看了。
这期间啊，患者自己也想了不少办法。
比如说，吃了点自己觉得可能有用的药，什么清热解毒的药啊，就像在黑暗中瞎摸索一样。
还在饮食上特别注意了，辣的也不敢吃了，酒也不敢喝了，就盼着这肛门能早点好起来。
可是呢，这些办法好像都不怎么管用，这肛门的毛病还是老样子，甚至还有点越来越严重的趋势，没办法，只好来找咱们中医帮忙了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，就是有点小毛病。
比如说，偶尔会有点感冒，吃点感冒药也就好了。
再就是有过一次[具体疾病名称]，但是经过治疗已经痊愈了。
患者没有什么药物过敏史，也没有做过什么手术，就是个普普通通的身体，没想到这次肛门出了这么个大问题。
五、个人史。
患者平时的生活习惯呢，也有点小问题。
饮食上啊，以前特别喜欢吃辣的，无辣不欢啊，什么辣子鸡丁、麻辣火锅，那都是最爱。
而且啊，还喜欢喝点小酒，觉得一天工作下来，喝点酒能放松放松。
平时工作呢，大部分时间都是坐着的，一坐就是好几个小时，很少有时间起来活动活动。
混合痔中医病历书写范文混合痔呀，这可是个让人有点小尴尬但又很常见的毛病呢。
那咱就来好好写写关于它的中医病历吧。
一、一般情况。
患者的基本信息可得写清楚呀。
比如说，有个大叔，45岁啦，是个出租车司机呢。
他走进诊室的时候，脸上就带着那种有点痛苦又有点不好意思的表情。
他就住在咱这城市的某某小区，工作忙得很，每天在车里一坐就是好几个小时。
他的联系方式也得留好，电话138xxxxxxxx，这样方便咱们后续联系他，问问病情啥的。
二、主诉。
大叔就说呀，“大夫啊，我这屁股疼啊，还便血，老长时间了。
”他说大概从3个月前开始，每次上厕所就跟上刑似的，大便的时候肛门那儿就疼得厉害，而且还能看到有血滴出来，血的颜色是鲜红鲜红的。
这可把他给愁坏了，这便血看着就吓人，还不知道是啥毛病呢。
三、现病史。
这大叔啊，平时生活习惯不是特别好。
他因为开出租车，经常在路上，喝水特别少，一天下来可能就喝那么一两杯。
上厕所也不规律，有时候为了多拉几个客人，憋着不上厕所。
饮食也不讲究，爱吃那些辣的东西，什么麻辣香锅啊，辣椒炒肉啊，顿顿都离不开辣。
这时间一长啊，肛门就开始不舒服了。
刚开始就是有点痒痒的，他也没当回事儿。
后来啊，就开始疼了，而且便血的情况越来越严重。
他自己也试着在药店买了点药膏抹抹，可一点都不管用，这才着急忙慌地来咱们这儿看病。
四、既往史。
大叔以前身体还不错，没什么大病。
就是有点高血压，不过一直在吃药控制着呢，血压还算稳定。
也没得过什么传染病，没做过啥手术。
他小时候打过那些该打的预防针，就普通的感冒啥的，吃点药就好了。
五、过敏史。
这一点也很重要哦。
大叔说他对青霉素过敏，有一次感冒打青霉素，身上起了好多小红疹子，可吓人了。
从那以后他就特别小心，看病的时候都会跟大夫说这个事儿。
六、体格检查。
咱得好好给大叔检查一下。
让大叔趴在检查床上，一看到他的肛门，就发现问题了。
肛门周围有好几个痔核呢，有的是内痔，有的是外痔，混合在一起，怪不得他这么难受。
混合痔手术记录集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
XXX医院手术记录门诊号
住院号
姓名XXX年龄XX性别X手术日期2011-5-5
手术前诊断：混合痔
手术后诊断：混合痔
手术式：混合痔外剥内扎术
手术者：XXXX助手：XXX
麻醉方式：局麻、连硬、腰麻剂量：XXX麻醉者
手术情况：
1.患者取截石位，术区常规消毒铺巾，麻醉满意后用碘伏消毒肛门直肠。
2.用止血钳纵行钳夹X点混合痔基底部，v形切开外痔皮肤，剥离外痔至齿线上0.2厘米，纵行钳夹相应内痔基底部，10号丝线贯穿“8”字缝扎，痔体行电刀切除，同法处理其他点混合痔，保持各痔体残端不在同一平面；
3.再次消毒肛门直肠粘膜，检查肛门松紧度适宜，术野无活动性出血，化庤栓及双氯酚酸钠栓个一粒塞肛，行肛门术野皮下美兰注射神经阻滞长效镇痛，油纱条塞肛加压包扎固定，麻醉满意，术程顺利，术中出血约10ml,术毕病人步行安返病房。
