罗湖区中医院肛肠科门诊病历模板

入院记录姓名 :@@@@ 职业:无性别:男入院时间:2013 年 7 月 25日 8时 16分年龄:@@岁记录时间:2013 年 7月 25日 8时 16分民族:汉族发病节气:大暑婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:@@@主诉 :脓血便伴里急后重感半年现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便 5— 7次 /日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查”收入院。

入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。

既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史 1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详, 1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详 ,否认中毒史, 否认药物及食物过敏史。

个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。

否认毒物,传染病接触史。

吸烟, 1包 /天,少量饮酒。

否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。

婚育史 :28岁结婚,婚后育有 1子,配偶及子女体健。

家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。

望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。

望色:正常面容,色泽红润。

望形:发育正常,营养一般,体型中等。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。

声音:语言清晰。

语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。

舌象:舌红,苔黄腻。

脉象:脉弦滑。

体格检查T :36.4℃ P :76次 /分 R :18次 /分 BP :130/70 mmHg发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。

查体合作,对答切题。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常。

眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。

颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。

痔疮门诊病历模板范文一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]二、就诊日期[具体年月日]三、主诉患者一扭一扭地走进诊室，满脸痛苦地说：“大夫啊，我那屁股啊，就像着了火一样，疼得我坐立不安，而且还老觉得有个东西在那儿堵着，就像肛门里塞了个小辣椒似的，这种情况已经有[X]天了。

”四、现病史患者自述，最开始的时候只是偶尔觉得肛门有点痒痒的，就像有只小蚂蚁在那儿爬来爬去，没太当回事儿。

可是过了几天，就开始有点疼了，尤其是在大便的时候，那简直就是一种“酷刑”，感觉就像在拉玻璃碴子一样。

每次上完厕所，都得小心翼翼地擦，稍微用点力就疼得直冒汗。

这几天，肛门那里还肿起来了，肿得像个小核桃似的。

患者说自己都不敢正常走路了，只能迈着小碎步，活像个刚学走路的小企鹅。

患者还提到，自己平时的生活习惯不太好，经常在马桶上一坐就是半小时，刷手机刷得不亦乐乎，而且还特别爱吃辣的，什么火锅、麻辣烫，那是三天两头就得来一顿，就像上瘾了似的。

五、既往史患者既往身体还算可以，就是有点小毛病。

之前得过一次便秘，那时候也是折腾了好一阵子才好。

没有什么重大疾病史，也没有做过什么手术，就是偶尔感冒发烧，吃点药就扛过去了。

六、家族史家族里没有痔疮的遗传病史，不过患者的爸爸有高血压，妈妈有点糖尿病，但是这些和他现在的痔疮应该没什么直接关系，患者自己也这么觉得，还打趣说：“我这痔疮可不能怪我爸妈，纯粹是我自己作出来的。

”七、体格检查1. 视诊让患者趴在检查床上，撅起屁股，一眼就看到肛门周围有明显的红肿，就像一个愤怒的小火山口，周围的皮肤还有点发亮，好像随时都会喷发一样。

在肛门边缘，可以看到一个小肉球，大约有花生米大小，颜色有点暗红色，就像一个偷偷冒头的小怪兽。

2. 指诊在指诊之前，我告诉患者可能会有点不舒服，让他放松。

可是我刚一伸进去手指，患者就像被踩了尾巴的猫一样，“嗷”的一嗓子，差点把屋顶掀翻。

不过我还是仔细地检查了一下，发现直肠黏膜有点松弛，在齿状线附近能摸到一些柔软的肿物，没有明显的硬块，初步判断没有恶变的迹象。

痔疮病历书写范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上]三、主诉。

“大夫啊，我这屁股啊，简直是像着了火一样难受。

感觉菊花那里好像塞了个小刺猬，坐也不是，站也不是，走路都得小心翼翼的，就跟踩在刀尖上似的。

”四、现病史。

患者大概在[X]周/月前，开始感觉到肛门周围有些轻微的瘙痒和坠胀感，当时没太在意，以为就是吃多了辣椒上火，过几天就好了。

就自己随便吃了点降火药，可是呢，这症状不但没减轻，反而越来越严重。

现在啊，每次上大号的时候，就像在拉玻璃渣子一样，那叫一个疼啊，疼得直冒汗。

而且还发现肛门那里多了个小肉球，有时候能塞回去，有时候就卡在那儿，可别扭了。

这几天便血也越来越频繁，刚开始是手纸上有点血印子，现在马桶里都能看到红红的一片，可把我吓坏了。

五、既往史。

患者既往身体还算不错，不过就是平时特别爱吃辣的，无辣不欢那种。

还经常久坐，一坐就是好几个小时，工作忙起来水都顾不上喝。

之前也没得过啥大病，就是偶尔感冒，吃点药就好了。

没有做过手术，也没有药物过敏史。

六、家族史。

家族中无类似痔疮等肛肠疾病病史。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神状态尚可，就是因为屁股疼有点烦躁。

体温、血压、心率等生命体征都正常。

2. 肛门局部检查。

视诊：肛门外观可见一紫红色肿物脱出，大小约[具体大小，如花生米大小]，部分黏膜表面有轻度糜烂。

指诊：在肛门齿线附近可触及柔软的肿物，有明显压痛，未触及硬性肿物及条索状肿物，指套退出无染血（轻度染血情况需如实描述）。

八、辅助检查。

1. 直肠指诊。

结果同上述体格检查中的指诊情况。

2. 肛门镜检查。

可见齿线上方黏膜充血、水肿，有[X]个痔核，其中[具体哪个痔核]较大，黏膜表面有少量出血点。

九、初步诊断。

混合痔（内痔[具体分期]、外痔[具体类型]）十、诊断依据。

1. 患者有肛门瘙痒、坠胀、疼痛、便血以及肿物脱出等典型的痔疮症状。

痔疮小病例报告模板患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 主诉症状：
病史
- 发病时间：
- 诱因：
- 曾经是否有类似症状：
- 曾经就诊情况：
临床表现
- 主要症状：
- 疼痛程度（评分）：
- 大便情况：
- 出血情况：
- 排便时的不适感：
- 其他症状：
体格检查
- 肛门检查：
- 外观：
- 括约肌紧张度：
- 痔核：
- 直肠指诊：
- 黏膜状况：
- 痛觉反应：
- 乙状结肠会阴窝：
诊断
- 临床诊断：
- 鉴别诊断：
- 辅助检查结果：
治疗方案
- 病情分级：
- 根据病情分级的治疗方案：治疗过程
- 用药治疗：
- 饮食调理：
- 注意事项：
随访情况
- 治疗后的症状变化：
- 治疗后的体格检查结果：
- 治疗后的辅助检查结果：
结论
- 病情的变化：
- 对治疗方案的评价：
- 随访建议：
注意：这只是一个痔疮小病例报告模板，请根据实际情况进行相应修改和补充。

肛肠科病历模板主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。

未经治疗。

于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。

辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史：无特殊。

家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。

浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。

鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。

胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。

腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。

肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。

肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。

首次病程记录2012-4-13 14:20一、病例特点：1.中年男性。

2.发病一般。

三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.体检：T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg。

神志清，精神欠佳，心肺无异常。

4.窥镜：复杂性肛瘘内痔二、初步诊断：1、复杂性肛瘘2、内痔三、诊断依据：1.中年男性。

2.发病一般。

三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓3.窥镜：肛缘1-3点位结缔组织增生水肿，有轻度的红肿，肛门镜下齿线上方黏膜膜隆起3、7、11点如花生米大小，未见出血，2、5点位可见乳白色的豆状突起，齿线上10厘米余未见其他异常。

四、鉴别诊断：1. 直肠癌：发病年龄多在40岁以上，有粘液脓血便，恶臭，大便次数增多，患者精神状态差，体格消瘦，无排便痛。

直肠指诊：低位指诊可触及菜花样肿物，质硬表面脆，指套可染有暗红色血液，取病理组织活检可明确诊断。

2.直肠黏膜脱垂：多见于老年和儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环形粘膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹。

3.肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼痛，常与内痔并存。

4.肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘。

局部检查可见截石位6点或12点肛管有裂口。

5.直肠息肉：在齿线以上的直肠黏膜，色鲜红或紫红，单个带蒂，质坚实，一般位于齿线上3-5厘米处直肠壶腹，可活动。

6.混合痔：是直肠上下静脉丛淤血扩张屈曲，相互沟通吻合而形成的静脉团，其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。

五、诊疗计划：1.Ⅱ级护理。

2.半流质饮食。

3.完善相关辅助检查，包括凝血四项，电子肛肠镜。

4.住院手术治疗。

xx/2012-4-13，14:30 术前小结简要病情：1.中年男性。

2.发病一般。

三个月前患者无明显诱因，出现肛周有一渍口溢脓术前诊断：1复杂性肛瘘2内痔手术指征：肛周一渍口溢脓3个月拟施手术名称和方式：COOk内痔套扎术，肛瘘切开术内口挂线术拟施麻醉方式：骶麻注意事项：术前备皮，清洁灌肠，术中注意仔细分离周围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管。

肛肠科病历患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：肛门不适、便血现病史：患者李某男性，45岁，因肛门不适、便血，于XX年X月X日来我科就诊。

患者称近期出现肛门不适感，主要表现为肛门疼痛、灼热感，排便时有异物感，并伴有鲜红色便血。

患者未伴有其他明显症状，如恶心、呕吐、腹痛等。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，无肛肠疾病家族史。

此前体检未发现异常情况。

个人史：患者平时饮食习惯较好，没有暴饮暴食的习惯。

工作性质为办公室工作，较少进行剧烈体力活动。

无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

体格检查：查体时患者一般情况良好，面色正常。

腹部无压痛，肛门周围无明显红肿、溃疡等异常情况。

指检时，肛门括约肌紧张度正常，直肠壁平滑，无明显肿块。

辅助检查：1. 大便常规检查：大便隐血试验阳性。

2. 肠镜检查：直肠黏膜充血水肿，可见散在糜烂，未见明显肿块。

诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为肛糜烂伴出血。

治疗方案：1. 给予口服止血药物，如消炎止痛药和血管紧张素转换酶抑制剂，以减轻患者的疼痛和出血症状。

2. 建议患者调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，以改善排便情况。

3. 患者需保持肛门清洁，避免过度擦洗和使用刺激性化学品。

4. 定期复查大便隐血试验和肠镜检查，以监测病情变化。

预后与随访：大多数肛糜烂患者经过适当治疗后症状可得到缓解。

患者需定期复查，密切关注病情变化。

如出现病情加重、持续出血或其他不适症状，应及时就医。

总结：通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，结合临床经验，初步诊断患者为肛糜烂伴出血。

在治疗过程中，患者需注意个人卫生，合理饮食，定期复查以监测病情。

并且，患者应重视生活方式的调整，保持良好的生活习惯，以预防肛肠疾病的发生。

痔疮门诊病历模板如下：
门诊病历编号：_________
患者姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 职业：_________
就诊日期：_________
主诉：大便时肛门疼痛，出血。

现病史：患者自诉近期出现肛门疼痛，出血等症状，特别是在大便时症状加重。

无其他明显不适症状，未服用过任何药物进行治疗。

既往史：患者曾患有痔疮，但未进行治疗。

无其他慢性疾病史。

体格检查：肛门外观正常，无红肿，无增生性病变。

肛门指检未发现异常。

初步诊断：痔疮
治疗建议：
药物治疗：建议使用痔疮膏、消炎药等药物治疗。

饮食调整：多饮水，多吃蔬菜、水果等富含纤维素的食物，避免辛辣刺激性食物。

生活习惯改善：保持大便通畅，避免长时间久坐。

随访：定期进行肛门镜检查，观察病情变化。

注意事项：
注意个人卫生，保持肛门清洁干燥。

若症状持续加重或出现其他不适症状，请及时就诊。

避免自行挤压、刮擦等操作，以免加重病情。

请遵循医生的治疗建议，按时服药，定期随访。

医生签名：_________ 日期：_________。

主‎诉：肛周肿‎胀疼痛2天‎‎现病史：患‎者自诉缘于‎入院前2天‎，无明显诱‎因发现肛门‎周围肿胀，‎疼痛拒按，‎无破溃流脓‎，无皮肤瘙‎痒，无便血‎，无排便困‎难，无恶心‎呕吐，无腹‎痛、腹泻，‎无畏冷发热‎，无尿频、‎尿急、尿痛‎及排尿困难‎等。

未经治‎疗。

于今日‎就诊本院，‎经门诊检查‎初拟为”肛‎周脓肿”收‎住本科。

辰‎下肛门脓肿‎疼痛拒按，‎无破溃流脓‎，无皮肤瘙‎痒，入院以‎来，精神，‎睡眠，饮食‎，大小便尚‎可，体重无‎明显改变。

‎既‎往史：否认‎“肝炎、结‎核、伤寒”‎等传染病病‎史，否认“‎高血压、糖‎尿病”等遗‎传病病史，‎无外伤手术‎及输血史，‎否认有药物‎食物过敏史‎，预防接种‎史不详。

‎个人‎史：出生成‎长于原籍，‎无“疫水”‎接触史及‎长期的外地‎居住史，生‎活工作条件‎一般，否认‎毒物、放射‎性物质接触‎史。

无烟酒‎等不良嗜好‎。

‎婚育史：无‎特殊。

‎家族史‎：否认家族‎中其他成员‎有类似病史‎，否认有“‎高血压、糖‎尿病”等家‎族性遗传性‎、传染性疾‎病史。

‎‎‎‎‎‎‎体格检查‎‎ T：‎36.2℃‎Ｐ‎：82次/‎分‎Ｒ：20‎次/分‎ＢＰ‎125/‎75mmH‎g‎神志清楚‎,发育正常‎，营养中等‎，急性痛苦‎面容，步入‎病房,自动‎体位，对答‎切题,查体‎合作。

全身‎皮肤粘膜无‎黄染，无出‎血点，未见‎肝掌，蜘蛛‎痣。

浅表淋‎巴结无肿大‎。

头颅无畸‎形，五官端‎正，双侧瞳‎孔等大等圆‎，对光反射‎灵敏，外耳‎道无分泌物‎，听力正常‎，乳突无压‎痛。

鼻中隔‎无偏曲，副‎鼻窦无压痛‎，唇无苍白‎，齿龈无红‎肿,伸舌居‎中，咽无充‎血，双扁桃‎体无肿大。

‎颈软，颈静‎脉无怒张，‎气管居中，‎颈动脉无异‎常搏动。

胸‎廓对称,呼‎吸平稳，触‎觉语颤对称‎，叩诊清音‎，呼吸音清‎晰未闻及干‎湿性罗音。

‎心前区无隆‎起，心尖搏‎动位于左侧‎第Ⅴ肋间锁‎骨中线内０‎.５cm，‎未触及震颤‎，心界无扩‎大，心率8‎2次/分，‎律齐，各瓣‎膜听诊区未‎闻及病理性‎杂音。

内痔病历模板范文# 内痔病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 联系方式：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、初诊日期。

[具体年月日]三、主诉。

“大夫啊，我这屁股啊，可难受了。

感觉肛门那儿老是有东西，就像塞了个小疙瘩似的，有时候还会出血呢，特别是上大号的时候，那血就滴答滴答的，可吓人了。

这种情况都有一段时间了，开始我没太在意，以为就是上火了，可这都好久了也不见好，可把我愁坏了。

”四、现病史。

患者大概在[X]个月前，无明显诱因出现肛门肿物脱出，初起肿物较小，可自行回纳，未予重视。

随后肿物脱出逐渐频繁，且体积增大，需用手回纳，同时伴有便血，多为便后点滴状出血，色鲜红，与大便不相混。

排便习惯也发生了改变，时而便秘，排便费力，时而又有腹泻情况。

期间自行使用过痔疮膏（具体名称不详）涂抹，症状未见明显缓解。

近日来，因工作劳累（患者为[具体职业]，需长时间久坐/久站），肛门肿物脱出及便血症状加重，故来我院就诊。

五、既往史。

1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 否认重大手术及外伤史。

3. 否认食物、药物过敏史。

六、个人史。

1. 患者平时饮食偏辛辣，喜欢吃辣椒、花椒等刺激性食物，几乎每餐都离不开辣，有抽烟史[X]年，平均每天[X]支；有饮酒史[X]年，每周饮酒[X]次，每次饮酒量约[X]两。

2. 工作性质为[久坐/久站类工作描述]，每天工作时长约[X]小时，活动量较少。

3. 排便习惯不太好，平时有在厕所长时间蹲坐玩手机的习惯，每次排便时间约[X]分钟。

七、家族史。

家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传性疾病史。

八、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。

患者神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

2. 肛门检查。

视诊：肛门外观无明显红肿，于截石位（可具体写3、7、11点位置等，根据实际检查情况）可见肿物脱出，肿物呈暗红色，黏膜表面粗糙，部分黏膜有糜烂。

痔疮病历检查结果书写范文
亲爱的医生您好:
我最近感到肛门处不适,疑似患有痔疮。

今天来医院进行检查,现将检查结果汇报如下:
一、病史
患痔疮约半年时间。

起初感到肛门处轻微不适,偶有出血。

最近一个月症状加重,肛门疼痛明显,排便后常有鲜红血液,每天需用湿巾清理肛门处血迹。

曾自行购买痔疮药膏外敷,症状稍有改善但未能根治。

二、体格检查
1. 全身检查:精神状态良好,体格检查未见明显异常。

2. 肛门局部检查:肛周皮肤潮红,肛管口约7点及11点位置可触及肿胀不平坦的痔核,按压时疼痛明显,指套检查时可见暗红色痔核脱出肛管口。

三、辅助检查
1. 肛门镜:肛门口约7点及11点位置可见一级内痔,表面有糜烂,活动度差。

2. 肠镜:直肠黏膜充血肿胀,可见散在的痔核,部分呈现出血性坏死。

四、检查结果
通过病史询问、体格检查和辅助检查,考虑为I期混合痔,建议采取外用药物治疗,必要时可手术切除痔核。

请医生指导治疗方案,谢谢。

患者:李某某日期:2022年X月X日。

肛肠科病历模板主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。

未经治疗。

于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。

辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史：无特殊。

家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。

浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。

鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。

胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。

腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。

肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。

肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。

姓名：XXXXXXX 科别（病区）：外床号：8 住院号：2012000137入院记录姓名：XXXXXX 职业：务农性别：男住址：XXXXXXX年龄：64岁病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年8月6日 17时00 分籍贯：XXXXXXXX 记录时间：2012年8月6日 19时30分主诉：便秘、血便1+年，加重2天。

现病史：1+年前，患者出现肛周不适，便秘大便后偶尔见鲜血，肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出，可自行回纳，未经治疗用药。

2天前因便秘大便后出现鲜血便，呈点滴状、有坠胀感，无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻，今日来门诊就诊，以混合痔收住入院。

患病以来无进行性体重减轻，无咳嗽、心悸，大小便未见异常。

既往史：平时一般健康情况可。

否认有过肝炎、肺结核等传染病史。

否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。

否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

无外伤史。

无输血史。

个人史：出生于重庆市铜梁县。

无外地长居史。

否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史、无吸毒史、未婚。

家族史：否认遗传性疾患史，否认家族性疾病及传染病史。

体格检查T 36.5℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 140/86mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神清，查体合作。

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。

咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。

颈静脉无充盈，颈软，无阻抗，甲状腺无肿大，气管居中。

胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。

心率 74次/分，心律齐，心界无扩大，各瓣膜区未问及病理性杂音，肝颈静脉回流征阴性，Murphy（-），肝浊音界存在，肝脾肋缘无扪及肿大，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。

脊椎无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。

肛门会阴见专科检查:外生殖器未姓名：XXXXXXX 科别（病区）：外床号：8 住院号：2012000137查。

痔疮门诊病历模板范文患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]一、就诊日期。

[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这屁股后面简直像着了火一样，疼得要命，还老是感觉有东西在那儿堵着，可难受了。

”（患者捂着屁股，满脸痛苦地走进诊室）三、现病史。

患者自述，大概在[X]周前，排便的时候就感觉肛门有点疼，当时没太在意，以为就是上火了。

可是这几天啊，疼得越来越厉害，每次上厕所就像受刑一样。

而且大便的时候还会出血，血是鲜红色的，滴在马桶里，看着怪吓人的。

平时总觉得肛门那儿湿漉漉的，特别不舒服，就像夹了个什么东西似的，走路都得小心翼翼的，生怕一不小心就疼得更厉害。

患者的生活习惯也有点不太健康，工作原因经常久坐，一坐就是好几个小时，忙起来水都顾不上喝，蔬菜和水果也吃得少，还特别爱吃辣的，无辣不欢，隔三岔五就得吃顿火锅或者麻辣烫。

四、既往史。

患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

不过以前也有过几次便秘的情况，自己吃点泻药就好了，没有系统地治疗过。

五、体格检查。

1. 视诊。

让患者趴在检查床上，轻轻分开臀部，可见肛门周围皮肤红肿，有一个明显的外痔痔核，大约[具体大小，如花生米大小]，颜色紫暗，表面黏膜轻度糜烂。

2. 指诊。

在患者同意并做好准备后，戴手套涂抹润滑油，缓慢进行肛门指诊。

可触及肛门内齿线附近有柔软的肿物，考虑为内痔，内痔黏膜有轻度的隆起和充血，指套退出未见染血（庆幸没有更严重的情况）。

六、辅助检查。

1. 血常规：基本正常，白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等指标均在正常范围内，提示目前没有明显的炎症感染引起的全身反应。

2. 凝血功能检查：各项指标正常，排除凝血功能障碍导致的出血。

七、诊断。

混合痔（内痔Ⅱ度，外痔炎性）八、处理意见。

1. 生活方式调整。

“兄弟/姐妹，你这病啊，和你那些坏习惯有很大关系。

以后可不能这么作自己的屁股了。

”得多喝水，每天至少喝[X]毫升水，就像给你的肠道洗个澡一样。

罗湖区中医院肛肠科门诊病历模板(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--深圳市罗湖区中医院肛肠科门诊病历姓名：性别：年龄：岁就诊时间：2015年05月27日09时00分科室：肛肠科主诉：反复肛门肿物脱出1周。

现病史：患者1年前发现肛门肿物脱出，反复发作，偶伴肛门疼痛，无伴便鲜血，无肛门下坠感。

既往史：体健，否认药物过敏史。

体查：BP: 118/86 mmHg,神清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

胸廓外形正常，呼吸运动可，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心界正常,心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。

腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张；腹软，无腹肌紧张，右下腹压痛，无明显反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及；双肾区叩痛（-），双侧输尿管行程区无压痛及叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

专科查体：（截石位）视诊：肛周未见明显瘘口、裂口，3、6-7、11点处分别可见肿物隆起，大小约1×1×1cm、2×1×1cm、1×1×1cm，局部淡红。

指诊：肛管及直肠中下段空虚，未扪及明显硬结及包块，指套无血染，肛管张力可。

肛门镜检：3、7、11点粘膜跨齿线隆起，以7、11点为甚，局部充血、血管曲张，无糜烂及明显出血点。

诊断：中医诊断：混合痔（湿热下注）西医诊断：混合痔处理：1.化痔栓 1枚 bid 外用（2盒）；2.龙珠软膏 3g bid 外用（2支）；3.地奥司明片 2粒 bid po(2盒)；4.中药汤剂7剂。

2。

★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。

查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。

辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。

诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。

诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

入院记录姓名：@@@@ 职业：无性别：男入院时间：2013 年7 月25日8时16分年龄：@@岁记录时间：2013 年7月25日8时16分民族：汉族发病节气：大暑婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：@@@主诉：脓血便伴里急后重感半年现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。

入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。

既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。

否认毒物，传染病接触史。

吸烟，1包/天，少量饮酒。

否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。

婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。

家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。

望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。

望色：正常面容，色泽红润。

望形：发育正常，营养一般，体型中等。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰。

语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔黄腻。

脉象：脉弦滑。

体格检查T：36.4℃P：76次/分R：18次/分BP：130/70 mmHg发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。

查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。

颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。

一、基本信息1. 病历编号：____________________2. 姓名：____________________3. 性别：____________________4. 年龄：____________________5. 联系电话：____________________6. 民族：____________________7. 职业：____________________8. 住址：____________________9. 入院日期：____________________10. 出院日期：____________________二、主诉患者因“排便时肛门疼痛、出血伴肿块脱出2年，加重1周”入院。

三、现病史1. 病程：患者2年前无明显诱因出现排便时肛门疼痛、出血，伴有肿块脱出，便后自行还纳，当时未予以重视。

近1周来，症状加重，肿块脱出不能自行还纳，伴有排便不尽感，遂来我院就诊。

2. 发病诱因：患者平时饮食偏油腻，缺乏运动，大便干燥，有时需用开塞露帮助排便。

3. 伴随症状：排便不尽感，肛门坠胀，有时伴有瘙痒。

4. 治疗经过：患者曾在外院就诊，诊断为“痔疮”，给予口服药物（具体药物不详）治疗，症状略有缓解，但未根治。

四、既往史1. 既往无特殊疾病史。

2. 无手术史。

3. 无药物过敏史。

五、家族史家族中无类似疾病史。

六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，体型偏胖。

2. 皮肤：全身皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀点、瘀斑。

3. 神经系统：无偏瘫、失语、面瘫、感觉异常等神经系统症状。

4. 消化系统：- 腹部：平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张。

- 肛门：肛门皮肤红肿，可见多个痔疮脱出，大小不等，表面有少量分泌物。

5. 其他：心肺听诊无异常。

七、辅助检查1. 血常规：血红蛋白（Hb）：110g/L，白细胞（WBC）：5.2×10^9/L，中性粒细胞（NE）：65%，淋巴细胞（LY）：35%。

肛肠科病历模板主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。

未经治疗。

于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。

辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史：无特殊。

家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T：36.2℃ Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。

浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。

鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。

胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。

腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。

肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。

肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。