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毕业实习教学查房记录（书写格式）承担科室（病区）：时间：地点：教学对象：授课学时：记录人：教学查房题目：病例情况：（姓名、床号、住院号、住院诊断）主持教师：职称：（主要为副高以上）参加人：（教师及学生姓名）学生汇报病例情况记录：（病史、重要的辅助检查结果等）：学生体格检查情况记录：分析讨论：（涉及病史特点、重要辅助检查的意义、诊断依据与鉴别诊断、治疗方案的选择及合理的医嘱，可采用教师启发、学生分析提问及教师解答等形式）教师总结：（对学生询问病史、查体及讨论中存在的问题，不足进行讲评）承担科室（病区）：内一科时间：2011-10-10地点：内一科教学对象：轮科医生、实习生记录人：教学查房题目：肾病综合症病因，病理，临床表现，实验室检查，诊断及鉴别诊断与治疗。
病例情况：豆伟来15床38810 肾病综合症主持教师：徐显林主任医师参加人：病例情况记录：患者因“双下肢水肿4天”入院，患者缘于4天前无明显诱因出现双下肢水肿，以双膝关节以下明显，伴有双下肢酸软、乏力，无发热、无关节疼痛，无麻木，无全身皮肤皮疹，无胸闷、心悸、气促，无头晕，无头痛、呕吐，无尿频，尿急，尿痛等不适。
当时未予重视为予治疗。
此后患者感双下肢较前逐渐加重，遂来我院门诊就诊，为求进一步治疗，门诊以“肾病综合症”收住院。
自起病以来，精神，食欲及睡眠尚可。
既往体健，无特殊病史。
尿常规示：尿蛋白（+++），潜血(+)，肝功能示：ALB 22.77g/L。
血脂：TC 10.66mmol/L。
体格检查情况记录：T 36.7 P80次/分R20次/分BP121/96mmHg发育正常，营养良好，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜无苍白，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力初试障碍。
2013.3.28成都双流航都医院肾内科教学查房
科室：肾内科时间：2013-3-28 地点：肾内科医生办公室
教学对象：轮科医生、研究生、实习生
教学查房目的：掌握高血压病诊断思路。
病例情况：住院号：339648，床位：12床
主持教师：彭伯深主治医师
参加人员：张迪飞（研究生）、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然
1、张迪飞同学汇报病史：患者吕**，女性，29岁，因“夜尿增多2年，头晕15天，发现蛋白尿7天”于2013/03/23 11:40步行入院。
患者2年前无明显诱因出现夜尿增多，开始每夜2-3次，近1月来每夜3-4次，尿液性状无改变，无头晕、头痛，未予重视。
15天前无明显诱因出现头晕，眼前黑曚感，无恶心、呕吐，无心悸、气促，神清，无肢体活动障碍，前往我院心内科门诊就诊，查血压275/159mmHg，尿常规：PRO+++，BLD+，RBC 39/ul，肾功能：URIC399.4umol/L，CRE127.4umol/L，GLU 6.38mmol/L，肾素活性16.86ng/ml/hr，ALD 402.75pg/ml，极高危，级3“高血压诊断为肾血管及腹主动脉彩超未见异常，+双肾肝胆胰脾、．蛋白尿待查”给予硝酸甘油，甘露醇静滴降压处理，血压降至177/115mmHg。
次日于光明医院就诊住院1周，予“青霉素、尿奇清、尼群地平”治疗，查双肾上腺CT示右侧肾上腺增生，建议转诊。
今日患者于我院门诊就诊，查血压
150/110mmHg,，尿常规：PRO+，BLD+，浊度1+,SQEP 87/ul，肾功能：URIC 379.9 umol/L，CRE 132.3umol/L，门诊拟“1.继发性高血压？肾性？肾血管性？2.肾功能不全”收入我科。
起病来无发热、胸闷、气促，无呕吐、腹泻，无颜面、四肢浮肿。
既往史、个人史、家族史无特殊。
入院查体：P 90bpm，BP 154/90mmHg。
神清，颜面无浮肿，皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹体查无特殊。
双下肢无浮肿。
入院诊断：1.高血压查因：肾性高血压？嗜铬细胞瘤？2.蛋白尿查因：急性肾炎综合征3.肾功能不全急性？慢性？入院后完善相关检查，血常规正常，尿液分析：PRO 2+、BLD 弱阳性；肾功能：URIC 395.3umol/L、CRE 111.2umol/L、血胱抑素C1.45mg/L；；24小时项目示：尿酸2111.0umol/24h、
微量蛋白1009mg/24h；免疫六项：IGA 3.75g/L；尿本周氏蛋白试验阴性；乙肝六项：HBsAb 、血脂、电解质、心肌酶谱、肝功能、ESR、风湿二项、尿NAG酶、PTH、EPO、CRP未见异常。
HIV抗体、ACL、TPPA、RPR阴性。
双肾输尿管超声示：双肾实质回声稍增强，请结合临床；胸部正侧位片示：心肺膈未见异常；肝胆脾胰超声未提示异常。
入院后予饮食指导，监测生命征、尿量、体重，予护肾、降压等对症治疗，并行肾穿刺活检，结果代报。
2、彭伯深主治医师点评：病史汇报详细，在汇报病史中，仍存在不足，如未突出具有鉴别意义的阴性症状，此患者主要以蛋白尿、高血压为主要表现，需鉴别继发性肾炎的病因，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎，汇报病史当中应当举出有无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡、腹痛、黑便等阴性症状。
3、下面请张迪飞同学总结下此患者的病例特点。
青年女性，慢性或急性起病，以高血压、蛋白尿、肾功能异常为主要表现。
、提问：恶性高血压的定义。
4．
恶性高血压是指病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，即短时间出现靶器官损害。
5、专科查体及点评。
6、提问：高血压病因分类，此患者考虑是原发性还是继发性，为什么？
分为原发性与继发性，继发性高血压的主要疾病和病因有；1、肾脏疾病：肾小球肾炎、多囊肾、继发性肾脏病变、肾动脉狭窄、肾肿瘤。
2、内分泌疾病：Cushing 综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、甲亢、甲旁亢等。
3、心血管病变：主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞、主动脉狭窄、多发性大动脉炎。
4、颅脑病变：脑肿瘤、脑外伤、脑干感染。
5、其他：妊娠高血压综合征、红细胞增多症、药物。
此患者考虑继发性高血压可能性大，首先，患者较年轻，29岁，其次，发现高血压时已有尿检异常；再次，此患者无高血压家族史。
7、提问：肾炎引起高血压的机理
肾小球病高血压的发生机制：①水钠潴留：容量依赖性高血压。
②肾素分泌增多。
③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。
肾炎引起恶性高血压不多见，若出现恶性高血压，多为急进性肾炎，但少数IgA 肾病亦可引起恶性高血压
8、分析此患者是肾炎引起高血压还是内分泌疾病如原醛、嗜铬细胞瘤等疾病引起。
此患者高血压考虑肾炎引起可能性大，因患者双肾已有慢性改变，原醛、嗜铬细胞瘤常为急性起病，双肾实质增强不好用上述两种病解释。
、如何区分高血压肾损害与肾性高血压9．
高血压肾损害分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。
（1）良性高血压肾硬化症：①长期高血压病史，病程常在5～10年以上。
②突出表现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿NAG酶及β2微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退。
24小时尿蛋白定量一般不超过1g～1.5g。
③排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。
④影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。
⑤必要时行肾穿刺活检，肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，血管腔变窄,并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉积。
⑥伴有高血压的其他靶器官损害，如高血压眼底血管病变（可见小动脉痉挛、狭窄，很少出现出血和渗出）、心室肥厚及脑卒中史等。
（2）恶性高血压肾硬化症①出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压＞130mmHg,并伴Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变）。
②肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和颗粒管型等），并可出现无菌性白细胞尿；病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭。
③恶性高血压的其它脏器损害，如心衰、脑卒中、眼底损害（第Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变），甚至突然失明等。
④排除继发性恶性高血压。
⑤肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮”样外观），小动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞。
部分患者肾小球可出
现微血栓及新月体。
