成功促进母乳喂养的十项措施2018年更新版2018-07-09186次关键管理规范1.a完成遵守国际母乳代用品销售守则和世界卫生大会相关决议;b制定书面的婴儿喂养政缴,并定期与员工及家长沟通;c建立持续的监控和数据管理系统2.确保工作人员有足够的知识、能力和技能以支持母乳喂养重要的临床实践3.与孕如及其家属讨论母乳喂养的重要性和实现方法4.分娩后即刻开始不间断的肌肤接触,帮助母亲尽快开始母乳喂养5.支持母亲开始并维持母乳喂养及处理常见的困难6.除非有医学上的指征,否则不要为母乳喂养的新生儿提供母乳以外的任何事物或液体7.让母婴共处,并实践24小时母婴同室;B.帮助母亲识别和回应婴儿需要进食的迹象;9.告知母亲使用奶瓶、人工奶嘴和安抚奶嘴的风险10.协调出院,以便父母与其婴儿及时获得持续的支持和照护;IBCLC解读2018版成功促进母乳喂养十项措施2018-05-11 阅204转8分享：十项措施是什么成功母乳喂养十项措施是爱婴医院倡议中最重要的方案,既是认证的金标准,同时也是执行指南;而「爱婴医院」的称号,是每一所设有产科的医院希望获得的最重要的资格认证,没有之一;1991年世界卫生组织以下简称世卫和联合国儿童基金会以下简称儿基会启动了爱婴医院倡议1,目的是向卫生机构提供框架以应对不利于母乳哺育的做法;自上世纪90年代至今我们国家卫计委积极推动着该项目在中国的落地,并在2014年开展了爱婴医院复核工作2;成功母乳喂养十项措施实际指导鼓励新妈妈进行母乳喂养,并使卫生工作者了解如何对母乳喂养提供最佳支持;十项措施的实施效果十项措施推行27年来,在超过152个国家和地区实施,切实保护、促进、支持了母乳哺育的顺利进行,包括我国7;十项措施更新的背景1991年世卫、儿基会第一次发布成功促进母乳喂养十项措施2016年所有世卫组织成员国开展了国家一级执行的相关调查,部分国家、政府官员、非政府组织NGO 工作人员也为爱婴医院倡议前25年的挑战和经验教训提供了更多见解;2017年11月世卫组织经过标准的「世界卫生组织准则制定程序」更新了在提供孕产妇和新生儿服务的机构保护、促进和支持母乳哺育8,里面给出了母乳哺育的十五条重要建议;2018年4月11日世卫、儿基会以此为蓝本,对十项措施进行了重新修订,该措施附在在提供孕产妇和新生儿服务的机构保护、促进和支持母乳哺育：修订后的爱婴医院倡议实施指南20187;新的十项措施解读1A、完全遵守国际母乳代用品销售守则和世界卫生大会相关决议;新版的调整：国际母乳代用品销售守则有效阻止了母乳代用品的侵略性和不当销售行为;遵守守则9、10、11一直是爱婴医院倡议的主要组成部分,但不包括在原十项措施中;本次修订将「完全遵守守则」的内容明确纳入其中,作为应该执行的首条措施;在该措施的实施部分,强调了医疗机构和卫生专业人员不得参与任何形式的母乳代用品促销或代言;一些变相的形式,如母乳代用品行业和/或其赞助的专业会议,医疗机构和个人均不应该参加;其中卫生专业人员也并不仅限于产科、儿科工作人员,可能为产妇或者新生儿提供营养咨询的营养师、用药服务的药师以及康复师、心理咨询师等也同样应该遵守守则;更多细则可参考中文版国际母乳代用品销售守则常见问题2017年更新12及;1B、制定书面的婴儿喂养政策,并定期与员工及家长沟通;政策推动实践,卫生保健提供者和机构需要遵循既定的政策;将十项措施中的临床实践纳入政策是必须的,以确保向所有母亲和婴儿公平地提供适当的照护,并且不依赖于每个照护提供者的偏好;书面政策是确保患者获得始终如一的、基于证据的护理的方法,也是员工问责制的重要工具;政策有助于保持长期地实施,并为所有卫生工作者传达一套标准的目标;1C、完全遵守国际母乳代用品销售守则和世界卫生大会相关决议;提供产妇和新生儿服务的机构需要将母乳哺育相关临床实践的记录和监测纳入其质量改进/监测系统;早期开始母乳哺育和纯母乳哺育被认为是“前哨指标”sentinel indicators;如果前哨指标水平低于80％或低于国家标准,要评估临床实践和所有管理程序,以确认瓶颈在哪里以及该做哪些调整;2、确保工作人员有足够的知识、能力和技能以支持母乳哺育;新版的调整：原十项措施侧重强调为工作人员提供培训,而新的十项措施则将重点放在能力评估上,为的是确保工作人员具备支持母乳哺育的知识、能力和技能,这样才能实现及时和适当的照护;总的来说,培养这种能力的责任在于国家的职前教育体系,如医学生的大学教育;但是,如果工作人员能力不足,单位需要采取纠正措施来加强这种能力,例如提供课程或要求工作人员在其他地方接受课程培训;应该掌握帮助宝宝含接乳房、教授母亲手挤奶、如何帮助拒绝母乳哺育的宝宝等20个世卫建议的主题,2年内至少复训一次;以上两条共四项是十项措施的第一部分：关键管理规程;以确保照护始终如一并符合道德标准,为医院内的可持续实施提供有利环境;第二部分：重要的临床实践,则主要描述了每位母亲和婴儿应该接受的重要临床照护;3、与孕妇及其家属讨论母乳哺育的重要性和实现方法;所有孕妇都应该通过在产前服务机构的学习掌握母乳哺育的基本信息,以便做出明智的决定;孕期是向女性宣传母乳哺育重要性的关键时刻,支持他们的决策,并为他们了解“成功母乳哺育的方法”铺平道路;产前讨论母乳哺育的方案至少包括：-母乳哺育的重要性;-关于前6个月纯母乳哺育的全球建议：给予配方奶粉或其他母乳代用品存在的风险,以及6个月后母乳哺育仍然重要的事实;-即刻和持续肌肤接触的重要性;-早期开始母乳哺育的重要性;-母婴同室的重要性;-良好的含接和依附的基础;-识别喂养迹象咨询必须根据产妇及其家庭的个人需求量身定制,解决他们的疑虑和问题;并且需要考虑每个家庭的社会和文化背景;只要有可能,关于母乳哺育的谈话应该从第一或第二次产前检查开始;4、分娩后即刻开始不间断的肌肤接触,帮助母亲尽快开始母乳哺育肌肤接触是指婴儿俯卧在母亲的腹部或胸部,接触的皮肤要充分裸露;即刻的肌肤接触和早期开始母乳哺育是两个紧密相关的促进措施,需要一起进行以获得最佳效益;肌肤接触促进了新生儿的寻乳反射,有助于新生儿乳房上的爬行直到含接乳房;此外,还有助于扩充新生儿的微生物群并防止体温过低;早期哺乳会激发母乳的分泌并加速生成,建立奶量对于母乳哺育的成功至关重要;此外,早期开始母乳哺育已被证明可以降低婴儿死亡率13;实施：出生后尽早帮助和鼓励母亲和婴儿进行早期不间断的肌肤接触;建议18;建议立即5分钟内开始肌肤接触并不间断地持续至少60分钟;剖宫产局部麻醉硬膜外或者全身麻醉后足够警觉的母亲同样可以施行肌肤接触;5、支持母亲开始并维持母乳哺育及处理常见的困难;新版的调整：关于如何为母乳哺育提供实际支持的措施5,不再强调单一的手挤奶,而是扩大到关注哺乳姿势、哺乳的问题等,并确保母亲为潜在的母乳哺育困难做好了准备;虽然母乳哺育是一种自然的人类行为,但大多数母亲需要实际帮助,来学习如何母乳哺育;频繁的辅导和支持有助于建立母亲的信心;应该向母亲提供哺乳姿势、判断含接、判断摄入情况、管理乳房肿胀、预防乳头破溃、疼痛的方案等帮助,如果因为特殊情况无法亲喂,应教授手挤奶的方法;6、除非有医学上的指征,否则不要为母乳哺育的新生儿提供母乳以外的任何食物或液体;新生儿的胃很小,容易充满,在出生后的最初几天内给新生儿提供除母乳以外的任何食物或液体都会干扰奶量的建立;产后住院期间补充母乳之外的食物,前6周内可能完全停止母乳哺育的几率增加两倍14;另外,食物和液体可能含有有害细菌并有发生疾病的风险;补充配方奶粉会明显改变肠道微生物群落15;世界卫生组织、联合国儿童基金会16、母乳哺育医学会均有对补充情况的说明,母乳哺育医学会还制定了补充的临床方案供参考17;即便计划“混合喂养”的母亲,也应该被告知在生命的头几周纯母乳哺育的重要性,以及如何建立乳汁供应并确保婴儿能够从乳房吮吸和移出乳汁;对于坚持或必须配方奶粉喂养的母亲,单独教授他们如何安全配制和储存配方奶粉以及如何充分回应孩子的喂食迹象;7、让母婴共处,并实践24小时母婴同室;当母亲和婴儿在一起24小时后,母亲很容易学会识别喂食迹象并作出反应,以及母亲更多地亲近婴儿,均有助于建立母乳哺育;即便婴儿因为医疗照护需要转移到特殊病房,应该尽量保证母亲可以和婴儿更多的接触,比如继续母婴同室、不设限的探视、或者在婴儿身边手挤奶;8、帮助母亲识别和回应婴儿需要进食的迹象;认识并响应婴儿的饥饿感和喂养迹象并准备喂食是母乳哺育的一部分,也是母亲与婴儿增进关系的方法;顺应喂养也称为按需喂养对婴儿喂养的频率或时间长度没有限制,并且建议母亲在婴儿饥饿或婴儿有需求时进行母乳哺育;9、告知母亲使用奶瓶、人工奶嘴和安抚奶嘴的风险;新版的调整：关于使用奶瓶、奶嘴,措施 9 现在侧重于辅导母亲如何使用,而不是之前的完全禁止;原因在于指南制定过程中发现,产后初期使用奶瓶、奶嘴的健康足月儿的母乳哺育率和未使用几乎没有差异,因此完全禁止证据不足18;但有许多原因仍提示需谨慎使用,包括卫生、口腔发育和对喂食迹象的识别;对母亲和其他家庭成员进行适当的指导和咨询,使他们能够在使用或避免安抚奶嘴和/或喂奶瓶和奶嘴之前做出明智的决定,直到成功实现母乳哺育;长期以来,安抚奶嘴一直用来抚慰心烦意乱的婴儿,它还可以减少疼痛;然而,如果安抚奶嘴取代了哺乳,会减少婴儿刺激乳房的次数,这可能导致母乳的产量降低;使用奶嘴可能会影响母亲识别喂食迹象的能力;奶嘴和奶瓶会干扰早产儿学习乳房上的吮吸;若医学表明早产儿需挤出的母乳或其他食物,则杯子或勺子的喂养方法比奶瓶和奶嘴更可取;建议118;另一方面,对于不能直接进行母乳哺育的早产儿,建立母乳哺育前,非营养的吮吸和口腔刺激可能是有帮助的;建议98;非营养吸吮或口腔刺激可以使用奶嘴、戴手套的手指或尚未产生乳汁的乳房;10、协调出院,以便父母与其婴儿及时获得持续的支持和照护;新版的调整：措施10 关于出院后护理,更多侧重于强调提供产妇和新生儿服务机构的责任：规划出院和转诊,以及协调和努力加强社区对母乳哺育的支持;母亲需要持续的支持才能继续母乳哺育;尽管院内应该为母亲提供基本的母乳哺育支持,但在出院后的几天和几周内,母亲很有可能会遇到新的问题;此时母乳哺育支持尤其关键,从而克服早期发生的母乳哺育挑战;出院后及时获得支持有助于维持母乳哺育率;十项措施实施过程中的难点在总结过去25年的爱婴医院倡议实施的经验时7,很多经验教训在新十项措施的执行过程中仍然值得注意和规避,比如：国家层面是否建立可持续执行的程序并制定相应的惩罚机制；实施过程中所需资金是否纳入了财政预算；在个别机构,爱婴医院的重点往往是取得“爱婴”称号,获得“爱婴医院”的认证后,是否持续落实政策；措施中的每一项都能有效改善母乳哺育,是否能坚持将十项作为“一揽子计划”实施,以达到实现最佳效果；……十项措施的局限爱婴医院倡议的核心目的：确保母亲和新生儿,在入住提供产妇和新生儿服务的机构之前或期间,得到及时和适当的照护,以便建立最佳的新生儿喂养方式,从而促进母婴健康和发展;同时,这只是一个全球标准,或者说是一个非常基本的“最低标准”;所以对于很多机构和卫生工作人员,母婴亲善还有更多可以做,比如十项措施未涉及的“关爱母亲”,以确保产妇身心健康；以及爱婴社区、爱婴儿科或爱婴医师办公室等等,这些对母乳哺育的支持也至关重要,但超出了十项措施的范围;新政策的落地还需要更长的路要走,作为一位保护、促进、支持母乳哺育的母乳哺育支持者,尽我们所能加快脚步,现在开始施行全新的十措施吧;无论您是政策制定者,还是医务工作者、普通家庭,您对新的十项措施有什么其它解读十分期待和各位的交流;母乳喂养促进策略指南2018版2018-04-24 阅139转2分享：本文刊于：中华儿科杂志, 2018,564 : 261-266作者:中华医学会儿科学分会儿童保健学组中华医学会围产医学分会中国营养学会妇幼营养分会中华儿科杂志编辑委员会2018版母乳是婴儿理想的天然食物,母乳喂养不仅为母亲和儿童带来很多健康益处,同时也具有重要的社会发展意义;受多种因素影响,目前中低收入国家6月龄内婴儿的纯母乳喂养率仅为37%,高收入国家婴儿纯母乳喂养持续时间更短1;制定“母乳喂养促进策略指南2018版”有助于指导临床医生宣传、指导并推动母乳喂养,尽早实现“中国儿童发展纲要”中制订的母乳喂养目标;为此,中华医学会儿科学分会儿童保健学组、中华医学会围产医学分会、中国营养学会妇幼营养分会联合中华儿科杂志编辑委员会于2016年9月成立指南制定工作组,确定在全面检索文献的基础上,获取相关研究并经过严格的文献评价以制定循证医学指南;本指南目标人群为普儿科医生、儿童保健科医生、新生儿科医生、妇产科医生和各专业护理人员、全科医生,本指南6月龄内婴儿适用;一、制定过程1.构建临床问题略2.检索证据略3.评价证据采用推荐、评估、发展和评价分级工作组recommendations assessment,development and evaluation working group,GRADE评价证据,将证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级,将推荐强度分为“强推荐、弱推荐”两个等级表1;4.形成推荐意见略5.撰写初稿和外审略6.指南传播、实施与评价略7.更新略二、推荐意见本指南参考有相对普遍指导意义的证据制定推荐意见和推荐强度;指南使用者可不拘泥于指南的推荐意见和推荐强度,对6月龄内婴儿的母乳喂养进行个体化诊治和处理;一哺乳准备推荐意见1：母亲乳头内陷或乳头扁平不影响哺乳,不推荐孕期进行乳头牵拉或使用乳垫强推荐,高质量;推荐说明：1994年的一项多中心RCT5n=463,纳入至少一侧乳头内陷或扁平的孕25~35周的单胎孕妇,结果显示：孕妇牵拉乳头或使用乳垫与否,产后6周母乳喂养率差异均无统计学意义46%比44%,45%比45%,P均>0.05;2013年的一项RCTn=906,纳入至少一侧短乳头<7.0 mm的单胎孕妇,结果显示：使用乳垫组与对照组相比,产后3个月纯母乳喂养率差异无统计学意义65.39%="" 比50.0%,p="">推荐意见2：对患有抑郁症的孕产妇提供母乳喂养的专业支持有助于延长母乳喂养时间强推荐,低质量;推荐说明：一项系统评价7纳入48项研究,n=71 245显示：母亲孕期抑郁症可加重产后抑郁症状,孕期及产后抑郁症均可缩短母乳喂养持续时间;推荐意见3：母孕期对父亲进行母乳喂养相关知识教育可提高母乳喂养率强推荐,中等质量;推荐说明：一项RCT8n=59显示：当父亲接受婴幼儿护理及母乳喂养知识的专业培训课程后,与仅接受婴幼儿护理知识课程者相比,两组间母乳喂养率差异有统计学意义74% 比41%,P=0.02;推荐意见4：返院随访、家访、电话随访等产后随访系统可延长母乳喂养时间强推荐,高质量;推荐说明：一项RCT9n=328显示,与常规随访对照组相比,产后由母乳喂养支持团队提供返院随访、家访、电话随访和24 h及时回应的干预组产后6周的母乳喂养率更高,差异有统计学意义56.9%比66.7%, 比值比OR=1.71,95%可信区间CI: 1.07～2.76,P<>推荐意见5：母婴机构应有明确的母乳喂养书面政策,并应常规传达给员工,每位员工应具备足够的知识、能力及技巧帮助实施母乳喂养；母婴机构应向孕妇及家属宣传母乳喂养的益处及实施方法,并规划和协调出院后母婴相关服务,以便父母及婴儿获得母乳喂养的持续支持强推荐,极低质量;推荐说明：2017年世界卫生组织WHO发布母婴机构内保护、促进和支持母乳喂养的指南,更新1989年的WHO和UNICEF发布的促进母乳喂养成功的十条措施,强调母婴机构及其人员的责任10;二早期建立母乳喂养策略推荐意见6：新生儿娩出后宜尽早吸吮<30>推荐说明：WHO专家建议：出生后的10～30 min新生儿吸吮反射能力最强,因此吸吮应在产后30 min内进行,有利于新生儿生后早期建立母乳喂养10;推荐意见7：新生儿生后尽早<1>推荐说明：Cochrane系统评价11纳入14项RCT,n=887显示,与对照组相比,生后立即或早期与健康足月婴儿进行肌肤接触的母亲产后1~4个月时具有更高的母乳喂养率风险比RR=1.24, 95%CI：1.07~1.43;推荐说明：Cochrane系统评价纳入1项RCT,n=15312显示,健康足月婴儿母婴同室组较母婴分室组的母乳喂养率高RR=1.92,95%CI：1.34～2.76;三母乳喂养有效性的评估方法推荐意见9：新生儿胎粪转黄时间可用于间接评估母乳喂养的有效性弱推荐,极低质量;推荐说明：生后24～48 h,新生儿即排出墨绿色的胎粪;横断面研究13n=73显示,足月健康新生儿粪便次数为1.6～8.5次/d,粪便转黄时间3～15 d,粪便转黄延迟提示母乳量不足;推荐意见10：根据婴儿尿量可间接评估母乳喂养的有效性弱推荐,极低质量;推荐说明：实用儿童保健学14指出婴儿尿量与年龄有关;生后第1天尿量较少；随着母乳分泌量的增加,婴儿尿量逐渐增加;新生儿出生后每天尿6~7次提示母乳量充足；如果婴儿尿量不足<0.5~1.0>推荐意见11：采用生长曲线监测体重增长速率是评估母乳喂养有效性的重要依据强推荐,低质量;推荐说明：队列研究15n=108 907显示,纯母乳喂养的新生儿出生后6 h有不同程度的体重减轻;另一项队列研究16n=121显示,出生1周内新生儿体重平均下降4.9%0～9.9%,体重下降程度与喂养方式有关,纯母乳喂养、混合喂养及配方乳喂养者1周内体重下降分别为5.5%、2.7%和1.2%;当母乳喂养新生儿体重下降超过10%时应警惕可能为母乳摄入不足;新生儿期后,母乳量充足的婴儿体重应稳步增加;因此,评估婴儿体重增长速率是衡量母乳摄入量的最重要标准,评价方法可参考“中国儿童体格生长评价建议”17;推荐意见12：采用母乳喂养评估量表可早期发现需要哺乳支持的母亲弱推荐,低质量;推荐说明：一项中文版母乳喂养自我效能量表breastfeeding self-efficacy scale,BSES用于评估母乳喂养的研究18n=308显示,该量表具有良好的信效度,其中总克朗巴赫系数为0.927,分半信度系数为0.853,重测信度为0.811,内容效度为0.972;四母乳喂养过程中常见问题处理乳房充血肿胀及乳腺炎推荐意见13：指导乳母掌握正确的母乳喂养方法可预防乳房充血肿胀弱推荐,低质量;推荐说明：一项Cochrane系统评价19纳入13项研究,n=919比较了临床常用方法对治疗产后乳房充血肿胀的作用;该系统评价纳入的研究总体质量不高,结果显示针灸、超声、刮痧、穴位按压、热或冷敷对乳房充血肿胀疗效不确定;专家认为采用正确的母乳喂养方法可预防乳房充血肿胀,但治疗乳房充血肿胀可以依据不同的经验疗法;推荐意见14：乳母患乳腺炎时应及时寻求乳腺外科医生的专科治疗,采取排空乳房、休息、镇痛等对症支持措施,必要时用抗生素治疗；严重时需暂停乳房喂养,但应排空乳房强推荐,极低质量;推荐说明：医护人员和乳母应尽早发现产后乳腺炎,症状不严重时可直接行乳房喂养；当症状严重、发热、怀疑菌血症、败血症、乳房脓肿等时需暂停乳房喂养,但应排空乳房20;新生儿低血糖推荐意见15：早吸吮和早接触可降低新生儿低血糖发生的风险强推荐,低质量;推荐说明：Cochrane系统评价11纳入3项RCT,n= 144显示,对于健康新生儿及其母亲,早吸吮和早肌肤接触的新生儿较对照组新生儿在出生后75~180 min血糖水平更高均数差10.49, 95% CI：8.39～12.59;推荐意见16：高危新生儿生后1 h内应监测血糖强推荐,极低质量;推荐说明：“美国新生儿低血糖管理指南”21建议：新生儿出生24 h内,血糖水平应持续>2.5 mmol/L；出生>24 h,血糖水平应持续>2.8 mmol/L,低于上述水平则为低血糖;高危儿易发生低血糖,出现激惹、呼吸急促、肌张力降低、喂养困难、呼吸暂停、体温不稳定、惊厥或嗜睡等临床症状时,均应在生后1 h内监测血糖,以后每隔1～2 h复查,直至血糖浓度稳定21;推荐意见17：无症状低血糖婴儿可继续母乳喂养,有临床症状或血糖<2.6>推荐说明：“美国新生儿低血糖管理指南”21建议：在没有口服葡萄糖凝胶制剂的情况下,无症状低血糖可以继续母乳喂养,有临床症状或血糖<2.6 mmol/l时应予以静脉输注葡萄糖;无症状低血糖可以继续母乳喂养每次间隔1~2="" h或按1~3 ml/kg最高不超过5=""><2.6 mmol/l 应予以静脉滴注葡萄糖,起始量按10%="" 葡萄糖2="" ml/kg,以1="" ml/min="" 静脉推注；而后以6~8="" mg/kg·min静脉滴注维持,并于20~30="" min="">母乳相关性黄疸推荐意见18：按需哺乳频率≥8次/24 h有助于预防母乳相关性黄疸的发生弱推荐,低质量;推荐说明：一项针对健康足月儿的横断面研究22n＝98显示,哺乳频率<8次 4="" h的婴儿较。
