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十二指肠超声诊断标准
十二指肠超声诊断主要观察十二指肠的形态、结构以及血流情况，以判断是否存在异常或病变。
其超声诊断的标准通常包括以下几个方面：
1、十二指肠球部、降部及水平部近端应呈持续性充盈扩张，且十二指肠水平部在脊柱右侧不应有明显增宽或夹角处受压的现象。
2、在超声观察中，不应出现助显剂从十二指肠水平部反流入胃窦腔的逆蠕动情况。
3、患者行膝胸卧位或俯卧位数分钟后，十二指肠内的助显剂应能够排空。
4、十二指肠降部内径应小于 2.5cm，动态观察几分钟后，相关征象应消失。
十二指肠占位病变的诊断与鉴别诊断作者：张则伟王新保郭剑民【关键词】十二指肠十二指肠占位病变临床较少见, 教科书描述的十二指肠肿瘤发病率较低,其中部分原因与小肠的解剖部位特殊使其难以被发现有关［1］。
为进一步了解其临床特点, 提高诊断和鉴别诊断水平, 作者自2003年4月至2007年1月收集分析了34 例十二指肠占位病变患者的临床和影像学资料, 现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料疑诊十二指肠肿块患者34 例,男22 例,女12 例；年龄23～79岁。
病史20～80 d不等。
主要体征: 上腹部压痛11 例, 腹块4 例，体重下降伴纳差4例, 黄疸7例, 腹部无阳性体征8 例。
贫血8例、发热9 例、黑便4 例、消化道梗阻症状5例，主要为进食后腹胀、呕吐, 呕吐物为胃内容物或隔夜宿食或含有胆汁等。
合并症: 术前B 超或CT检查发现合并胆囊积液、增大7例, 胆囊结石2 例, 术前合并胆囊病变10例。
大部分患者同时有上述多种症状。
1.2 检查方法全部患者均行胃十二指肠造影(GI)、CT、十二指肠镜检查；GI常规检查早上空腹并禁水；上腹部CT 检查前均于前晚20：00后禁食,禁水,21 例口服1 %泛影葡胺水溶液500～800ml ,7例因疑有胆系结石仅口服等量清水,7 例检查前20min 肌注盐酸山莨菪碱(654-2) 20mg，使胃肠处于低张状态。
螺旋CT常规先行上腹部平扫,或从膈平面至耻骨联合间大范围覆盖扫描,发现病变后再行增强扫描,增强用非离子型对比剂碘帕醇100ml (300mgI/ ml)；十二指肠镜和病理：所有患者的十二指肠镜活检或手术标本,进行常规石蜡包埋、切片、脱脂、HE 染色及免疫组化染色,放大40～100 倍镜检观察,均获得细胞学诊断。
1.3 统计学处理采用χ2检验。
2 结果34例患者均经手术病理证实。
34例中腺癌21例,间质瘤5例,脂肪瘤4 例,腺瘤2 例,腺肌增生症2例。
17例腺癌（81%）发生在降段乳头部及其周围；3例间质瘤发生在水平部（60%）;另2例间质瘤1例发生于球部、1例发生于降部。
常见十二指肠疾病的CT表现CT在腹部的广泛应用，使得CT也成为十二指肠疾病的诊断手段之一。
有时CT 在用于诊断腹部其他疾病时，可偶然发现十二指肠病变。
CT在胃肠道应用的优势在于能全面观察腔内、壁内及壁外组织结构。
十二指肠位于腹膜后肾前间隙（球部除外），是从幽门到Treitz韧带的一段长约30cm的C形肠袢。
旋转不良中肠旋转不良是一组先天性肠位置异常，是因为胎儿期原始肠袢围绕肠系膜上动脉轴旋转不充分所致。
肠旋转不良的类型与胚胎发育时期有关。
肠旋转不良既可在内脏正位患者中单独出现，也可作为内脏反位的一部分。
肠旋转不良可伴有下腔静脉异常、多脾、短胰及十二指肠前门静脉等表现。
肠旋转不良1a型最常见，是结肠与十二指肠未旋转。
常无症状，并发症也很少见，多在影像检查、手术或尸检时偶然发现。
其CT表现有：肠系膜上静脉反位、胰腺钩突发育不良、小肠右位、结肠左位、十二指肠水平段缺如。
结肠与十二指肠未旋转。
肠系膜上静脉反位、胰腺钩突发育不良、小肠右位、结肠左位、十二指肠水平段缺如。
然而，肠系膜血管反位并不是肠旋转不良的特异征象。
肠旋转不良2c型只有十二指肠的逆旋转。
CT表现特征为：十二指肠在肠系膜上动脉前方通过，大肠在两者的前方。
十二指肠重复畸形或重复囊肿是一种很少见的先天异常，占所有胃肠道重复畸形的5.5-7%。
它有厚约1-2毫米的壁，由具有分泌功能的黏膜和平滑肌的肌层组成，大多数情况下与正常肠壁的肌层相连。
重复囊肿一般不与肠腔相通，表现为十二指肠第一、二段肠系膜侧的囊性病变，其内可含有液体及活动性肠石。
十二指肠重复囊肿的鉴别诊断包括胆总管囊肿、胰腺假囊肿及十二指肠腔内憩室。
超声、特别是内镜通过显示特征性的多层肠壁及囊肿的蠕动性而有利于确诊。
十二指肠憩室可为先天性或后天性，常为偶然发现，在上消化道钡餐检查中发现率为6%。
最常位于十二指肠降段近Vater 壶腹及胰头处的系膜缘。
CT上表现为十二指肠肠袢内侧的气腔或气液/钡平面。
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[干货]常见十二指肠病变的CT特征，一目了然~~~常见十二指肠病变的CT特征1十二指肠腺癌（图1）（1）多发生于降部乳头周围，约占60%，其次为壶腹下段。
（2）管腔不规则充盈缺损或息肉样肿物。
（3）可伴胆管梗阻（壶腹周围）和（或）十二指肠梗阻。
图1十二指肠乳头高分化腺癌。
A.十二指肠乳头区结节状软组织影，边界尚清，明显强化。
B.上方层面可见胆总管、胰管明显扩张和胆囊扩大2壶腹肿瘤（1）多在40～70岁发病，男性居多。
（2）在肿块较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻。
（3）可来源于胰头、胆总管、主胰管、乳头及邻近肠壁。
（4）壶腹及周围不规则肿块。
3淋巴瘤（1）十二指肠壁明显增厚，范围广泛，可伴十二指肠肠腔明显扩张。
（2）形成肿块，肠腔不规则变形、狭窄。
（3）梗阻征象和症状较轻。
（4）多轻度强化，较均匀。
4间质瘤（图2）（1）十二指肠为胃肠间质瘤第二好发部位。
（2）较大的外生性肿物，可伴肠腔明显扩张。
（3）肿块内可有空洞与十二指肠肠腔相通。
图2十二指肠间质瘤。
十二指肠降部结节状病变凸入腔内（箭），增强扫描呈明显强化5十二指肠溃疡（图3）（1）男性青壮年多见，右上腹节律性疼痛，进食后缓解，约半数患者午夜痛。
（2）球部最多见，其次为降部。
（3）伴有肠壁痉挛和管腔变形。
图3十二指肠溃疡。
十二指肠球部变形，腔内气体经前壁缺损处（箭头）进入腹膜腔形成游离气体，伴腹腔积液6克罗恩病（图4）皱襞增厚，溃疡，痉挛，常伴小肠其他部位的病变（详见本节小肠部分）。
图4克罗恩病累及十二指肠。
平扫（A）示十二指肠球后部及降部肠壁多处增厚，肠腔狭窄。
增强扫描（B）显示增厚的肠壁明显强化7肠系膜上动脉综合征（图5）（1）多见于体型痩长者，间断性上腹部隐痛，进食后半小时内出现呕吐。
（2）十二指肠肠腔扩张，蠕动增强。
（3） CTA显示肠系膜上动脉和腹主动脉夹角缩小（正常约45°），压迫十二指肠水平部或升部。
图5肠系膜上动脉综合征。
十二指肠肿瘤十二指肠肿瘤是指发生在十二指肠部位的肿瘤。
十二指肠是人体的消化系统中重要的一部分，位于胃和小肠之间，起着将胃中食物转移到小肠的功能。
肿瘤的发生会对人体造成严重的影响，因此了解十二指肠肿瘤的症状、诊断和治疗方法对于预防和治疗这种疾病具有重要的意义。
一、十二指肠肿瘤的症状1.消化道症状：十二指肠肿瘤的患者常常会表现出消化不良的症状，如恶心、呕吐、腹胀等。
这是因为肿瘤压迫了消化道，影响了胃肠道的正常功能。
2.腹痛：患者可能会感到上腹部的隐痛或胀痛，疼痛的程度因肿瘤的位置与大小而有所不同。
持续性的腹痛可能是十二指肠肿瘤的一个重要症状。
3.肠梗阻：十二指肠肿瘤在进一步发展的过程中可能会导致肠梗阻，出现腹胀、呕吐、便秘等症状，严重影响正常的排便功能。
二、十二指肠肿瘤的诊断1.内镜检查：内镜是检查胃肠道的常用方法，可以通过内镜检查来观察肿瘤的位置、大小和形态。
如果发现有疑似肿瘤的表现，可以取组织进行活检，进一步确定肿瘤的性质。
2.影像学检查：CT扫描、MRI等影像学检查可以提供更详细的信息，帮助医生确定肿瘤的位置与范围。
这对于评估是否需要手术治疗以及手术方案的选择非常重要。
3.血液检查：通过血液学检查可以了解肿瘤对机体的影响，如肿瘤标记物的增加等。
这对于判断肿瘤的恶性程度和监测治疗效果非常有帮助。
三、十二指肠肿瘤的治疗方法1.手术治疗：对于十二指肠肿瘤，手术是最常用的治疗方法。
根据肿瘤的性质和患者的具体情况，可以选择切除肿瘤部位的十二指肠，并进行相应的吻合修复。
在手术后，还需要对患者进行术后护理和恢复。
2.放疗：放射治疗可以通过杀死肿瘤细胞来抑制肿瘤的生长。
尤其对于不适合手术的病人或术后辅助治疗也是一个有效的选择。
3.化疗：化学治疗通过给予患者化学药物来杀死肿瘤细胞。
对于肿瘤的远距离转移或手术后的辅助治疗，化疗可以起到一定的作用。
四、预防和早期发现十二指肠肿瘤的重要性1.合理饮食：均衡的饮食可以预防肠胃道的问题，如多摄入膳食纤维、水果、蔬菜等，减少摄入高脂肪、高热量的食物。
十二指肠炎的诊断与鉴别方法诊断方法：1、临床表现有消化不良症状，如上腹胀满不适，嗳气、泛酸及隐痛;有时可出现类消化性溃疡的症状，如节律性上腹疼痛，进食后可暂时缓解等;糜烂出血性十二指肠炎可出现黑便或呕血。
2、胃酸分泌量可正常或增高;十二指肠引流液中脱落上皮细胞较多，有白细胞;X线检查有球部激惹，降部一过性痉挛，皱壁粗大，可呈假息肉样;内镜检查、行活检可确诊。
诊断依据：1、症状酷似溃疡病，虽不致发生梗阻、穿孔，但可引起出血。
2、X线钡餐检查无龛影，无明显变形，粘膜皱壁粗乱，但也可正常。
3、纤维内窥镜见到粘膜充血。
水肿、糜烂、出血、血管暴露，皱劈粗糙不平，结节增殖等，但无溃疡。
4、粘毛活检显示绒毛上皮变性、扁平、萎缩，固有膜内大量炎性细胞浸润，淋巴样增殖及胃上皮化生等。
本病需与慢性胃炎，十二指肠腺增生，胃泌素瘤及肠结核和crohn病等引起的十二指肠病变鉴别。
鉴别方法：1、与十二指肠溃疡相鉴别：十二指肠炎与十二指肠溃疡有时在症状上有相似之处，二者均可与饮食有关的上腹痛、不适感、可为碱性药物所缓解。
单凭临床症状较难鉴别，主要依靠内镜检查明确诊断。
2、与慢性胃炎相鉴别：慢性胃炎的症状，如上腹部不适或疼痛、消化不良、饱胀、嗳气等与十二指肠炎相似，且两者常同时存在。
内镜检查是鉴别二者的主要方法。
3、与胃神经官能症相鉴别：胃神经官能症与十二指肠炎均可见上腹部疼痛、嗳气、反酸、恶心，呕吐等症。
胃神经官能症患者以中年女性为多见，多有精神创伤史，主要表现为间歇性上腹痛、胃脘灼热或不适感、泛酸、嗳气、呢逆等，问或有呕吐。
服用抗酸药能使症状减轻，但不能完全缓解。
查体上腹部压痛较广泛，且不固定。
患者一般情况良好，但常伴有头痛、头昏、乏力、失眠、抑郁或焦虑等神经精神症状。
各种器械与生化检查均无异常。
4、与十二指肠慈室相鉴别：单纯性十二指肠慈室多经其他原因作胃肠钡餐X线造影检查而偶尔发现，患者常无症状。
但当想室发炎或有溃疡形成时，则可出现中上腹痛。
十二指肠疾病诊断在正常情况下，十二指肠水平段多从腰3椎体前穿行，位于腹主动脉及其肠系膜上动脉的夹角之中，其远端又被十二指肠悬韧带所固定，其上方为左肾静脉横跨，其后方为腔静脉、椎体和腹主动脉，其前方被肠系膜根部内的肠系膜上血管神经束所横跨。
肠系膜上动脉是消化系统最重要的动脉，在腹腔动脉下方发自腹主动脉前壁。
向前向下走行，前方为脾静脉和胰体，后方借十二指肠水平段、左肾静脉与腹主动脉分开。
肠系膜上动脉一般在第一腰椎水平处分出，正常者与主动脉多呈40°～60°角。
根据十二指肠上动脉走行可将其分为两型：SMA自AA发出后向前走行，在LRV水平上下走行有显著转折，然后向腹部下降，即转折型；SMA自AA发出后径直向腹部下降而未见走行明显转折，即径直型。
当肠系膜上动脉起始段过长过短，内脏下垂，脊柱前倾以及肠系膜上动脉本身的变异等，导致走行异常，肠系膜向下牵拉，使肠系膜上动脉走行方向多呈径直型，夹角变小，常<6～25°，且与腹主动脉间距过小，形成肠管的狭窄而压迫十二指肠的水平部，出现十二指肠近段壅积现象。
本病可发生于任何年龄，但以消瘦的中青年女性或长时卧床者多见。
呈慢性间歇性发病，持续数天后可自行缓解，也偶见急性发病者。
主要的临床表现为十二指肠梗阻的表现，进食后上腹部饱胀、疼痛，随后出现恶心呕吐，呕吐量较大，呕吐物中可有胆汁，类似于幽门梗阻，本病突出的特点为症状与体位有关，仰卧位时由于向后压迫症状加重，而俯卧位，膝胸位，左侧位时可使症状缓解。
梗阻严重时可伴有脱水和电解质失衡。
反复发作患者可有消瘦、贫血等营养不良表现。
还有一部分出现神经官能症表现。
本病临床表现缺乏特异性，应注意与其它造成十二指肠淤滞的疾病相鉴别，如十二指肠肿瘤、结石、寄生虫以及十二指肠外的其它病变(如肿瘤、囊肿)的压迫等。
多层螺旋CT增强扫描及CTA成像能很好的予以鉴别。
CT技术支持CTA是CT血管造影（CT angiography）的简称，是以多层螺旋CT扫描成像为基础，通过静脉注射对比剂行螺旋CT扫描，三维重建时去掉皮肤、肌肉、骨骼等不需要显示的结构，以达到三维显示全身各部位血管（动脉和静脉）细节和内脏结构为目的的一项无创性血管检查技术。
十二指肠占位病变的诊断与鉴别诊断
作者：张则伟王新保郭剑民
【关键词】十二指肠
十二指肠占位病变临床较少见, 教科书描述的十二指肠肿瘤发病率较低,其中部分原因与小肠的解剖部位特殊使其难以被发现有关［1］。
为进一步了解其临床特点, 提高诊断和鉴别诊断水平, 作者自2003年4月至2007年1月收集分析了34 例十二指肠占位病变患者的临床和影像学资料, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料疑诊十二指肠肿块患者34 例,男22 例,女12 例；年龄23～79岁。
病史20～80 d不等。
主要体征: 上腹部压痛11 例, 腹块4 例，体重下降伴纳差4例, 黄疸7例, 腹部无阳性体征8 例。
贫血8例、发热9 例、黑便4 例、消化道梗阻症状5例，主要为进食后腹胀、呕吐, 呕吐物为胃内容物或隔夜宿食或含有胆汁等。
合并症: 术前B 超或CT检查发现合并胆囊积液、增大7例, 胆囊结石2 例, 术前合并胆囊病变10例。
大部分患者同时有上述多种症状。
1.2 检查方法全部患者均行胃十二指肠造影(GI)、CT、十二指肠镜检查；GI常规检查早上空腹并禁水；上腹部CT 检查前均于前晚20：00后禁食,禁水,21 例口服1 %泛影葡胺水溶液500～800ml ,7例因疑有胆系结石仅口服等量清水,7 例检查前20min 肌注盐酸山莨菪碱(654-2) 20mg，使胃肠处于低张状态。
螺旋CT常规先行上腹部平扫,或从膈平面至耻骨联合间大范围覆盖扫描,发现病变后再行增强扫描,增强用非离子型对比剂碘帕醇100ml (300mgI/ ml)；十二指肠镜和病理：所有患者的十二指肠镜活检或手术标本,进行常规石蜡包埋、切片、脱脂、HE 染色及免疫组化染色,放大40～100 倍镜检观察,均获得细胞学诊断。
1.3 统计学处理采用χ2检验。
2 结果
34例患者均经手术病理证实。
34例中腺癌21例,间质瘤5例,脂肪瘤4 例,腺瘤2 例,腺肌增生症2例。
17例腺癌（81%）发生在降段乳头部及其周围；3例间质瘤发生在水平部（60%）;另2例间质瘤1例发生于球部、1例发生于降部。
腺瘤、脂肪瘤、腺肌增生症无明显分布特征性,其中腺瘤1例位于降段、1例位于球部；脂肪瘤2例位于降部、1例位于水平、1例位于升部，腺肌增生症2例均位于降部。
34例患者中23例发生于降部，占68%。
腺癌的发病率占50%。
CT及GI发现7例肿瘤不同程度侵犯胰头,使肝内外胆管和胰管扩张，病灶中心位于十二指肠壁乳头部的实质性肿块,胆总管下段于肿块上方突然截断,其上的肝内、外胆管和胰管不同程度扩张形成典型的“双管征”良性的腺瘤表面光整。
CT 检查确诊十二指肠肿瘤17例(51%),疑诊9例，漏诊8例(24%)，; 十二指肠镜检查加活检确诊29 例, 确诊率86%;疑诊1例，漏诊4例（12%）；消化道GI透视确诊十二指肠肿瘤26例（83%）,疑诊2例，漏诊6例（22%）。
3 讨论
十二指肠肿块性疾病以肿瘤为多。
原发性小肠肿瘤仅占消化道肿瘤的1%～5%,但十二指肠恶性肿瘤的发病率却占全部小肠肿瘤的33%～45%［2］。
在原发性十二指肠肿瘤中,最多见的为发生于降部(2段) 的腺癌,其次为间质瘤,再次为淋巴瘤,也可见类癌［3］。
本组34例中有23例的各类肿瘤主要发生在十二指肠第2 段、17例为腺癌，这可能与胆汁中的某些胆酸在肠道细菌作用下形成有致癌特性的胆蒽和甲基胆蒽等有关［4］。
临床上十二指肠肿瘤可能的四大症状：肿块、梗阻、黄疸、便血均为非特异性症状,且较晚才会出现。
从临床上诊断较为困难。
各种影像学检查因小的肿瘤在肠道准备不充分和肠道位于收缩状态下时容易漏诊。
本组各种检查方法均有漏诊。
常规X 线(钡餐、气钡双重检查对比):可以很好地观察肠腔内情况,但腔外情况无法显示,且取决于机器好坏及患者合作情况,对年老体弱者较困难。
本组发现病例与肠镜相当，但漏诊率明显高于肠镜。
十二指肠镜:可以直视腔内病变,并可取材活检,但取材量少或深度有限时难以区别良恶性肿瘤。
部分腺癌是在腺瘤基础上局部恶变或有部分“腺瘤内癌(Carcionma in adenoma) 存在,内镜活检仍不易取得癌巢,因而活检假阴性可高达25%。
本组漏诊率12%，明显低于文献报道［5］。
CT检查相对于以上两者的优势在于能对肿瘤的全貌及邻近脏器受累、淋巴结肿大等进行评估,能对肿瘤行TNM分期，但缺点是发现病变的能力较低；作者应用的CT均是早期的单排螺旋CT。
随着多层CT应用普及，其扫描速度快、图像清晰、无创伤、性价比高, 尤其是MSCT 的多方位重建(MPR)技术，可清楚显示肿块大小、累及范围、区域淋巴结有无肿大及梗阻部位以上扩张的胆胰管,亦可准确进行TNM分期,对术前诊断、预后评估有很大帮助,弥补了传统内腔镜检查的不足。
其它常用的还有逆行性胰胆管造影( ERCP)，其有类似肠镜的优点,能显示胆胰管并疏通由良性病变所致的阻塞,亦可镜下切割病灶获得治疗和诊断,立即缓解黄疽。
但仅限位于十二指肠乳头及壶腹部的小病灶。
磁共振胰胆管水成像(MRCP) :对胆胰管梗阻病因有较好鉴别作用,特别是可区别炎症性、肿瘤性病变。
但检查速度慢,不适合急诊检查。
对十二指肠占位性病变行定性诊断是较困难的，常见的腺癌按大体形态可分为息肉型、浸润溃疡型、缩窄型和弥漫型4 种,另外由于乳头癌或壶腹癌是发生于肝胰管壶腹部的导管腺癌,特殊的解剖位置决定其较早出现胆系扩张出现双管征为其影像特点,这些表现均有助于恶性肿瘤的定位。
有利于确定十二指肠腺瘤的表现是，体积多较小,表现光滑，影像特征为腔内生长,无肠壁侵蚀性。
十二指肠间质瘤:与消化道其他部位间质瘤一样属同源性肿瘤,都来自于间叶组织,胃肠道间质瘤发病率高,80 %发生在空回肠,而其中15 %～20 %又发生在十二指肠，报道［6，7］认为它是具有恶性潜能或低度恶性的交界性肿瘤,但侵袭性远不及消化道腺癌,本组发生率为15%,与文献报道相当。
脂肪瘤:为位于肠壁粘膜下层的良性肿瘤或肿瘤样病变,其内含分化良好的脂肪组织,包膜完整者为脂肪瘤,无包膜者为脂肪堆积,CT 检出脂肪密度可确诊。
腺肌增生症:为十二指肠上皮陷入肌层内生长所致,是一种非炎性、非肿瘤性的变性腺体增生性疾患,临床上少见,鉴别诊断困难。
对十二指肠占位性病变行定位诊断，要特别注意与肠外脏器肿瘤鉴别，首先是胰头钩突肿瘤:病灶中心在胰头部位而不在十二指肠,显示胰头肿大。
胰头癌因具有围管性浸润的生物学特性,也有胆系扩张和胰管扩张,但胰头癌动脉期扫描常显示为强化不明显的低密度影,诊断困难者可大量饮水或1%泛影葡胺充分充盈肠管,或对肠道进行低张处理,应用MPR 和CTVE 等后处理可有助定位。
壶腹癌相对肝内胆管扩张不显著及胰体尾不萎缩有助于鉴别胰头癌,而其鉴别的意义在于壶腹癌的切除率高达60%～70%,5年生存率40%;而胰头癌切除率仅5%～25%,5年生存率5 %左右［6］。
腹膜后腔肿块:呈十二直肠外压性改变,应用阳性对比剂充盈肠腔,结合MPR 可明确病变来源。
肝脏右后叶肝癌:病灶与肝组织密切相连,增强后对比剂有“快进快出”的特点,充分充盈肠管和MPR 有助于诊断。
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