病案首页质量提升方案

技术协作信息管理科学

目的：加强首页信息的质量管理，提高首页信息填写准确率。方法：随机抽取2017年6月部分出院病历和

2017年12月部分出院病历进行首页的质控、问题汇总、归类，并使用描述性统计分析的方法；运用PDCA循环的

方法，针对首页填写准确率低的现象，进行原因分析、成立改善小组并制定计划，采取对相关人员有针对性的培训、

打造适合本院的ICD代码库、完善电子病历系统、改善归档病历流程、建立奖惩机制等一系列措施。结果：通过半年

的改善工作，首页填写准确率由2017年6月的60.74%上升到2017年12月的91.98%，并带来了一系列的间接成

果和无形成果。结论：应用PDCA循环的方法对首页进行管理，可明显提高病案首页填写准确率，从而为DRGs提

供真实可靠的数据来源。

胡以霞朱良枫陆卫芬陶里里◎

病案首页是患者住院期间诊疗信息的

浓缩，病案首页填写正确与否直接关系到

各类医疗数据的上报质量，伴随DRGs在

评估医疗服务绩效、评价医疗质量和医疗

保险支付体制改革方面应用的不断深入，

病案首页的填写质量越来越受到重视，因

为它是DRGs平台获取数据主要来源。

PDCA是一种包含计划（P）、实施（D）、检查

（C）和处置（A）四个阶段的持续质量改进

的工具，某院将其运用到病案首页填写质

量的改善过程中来，经过半年的改善工作，

病案首页的填写质量取得了显著提高。

一、资料与方法

1.资料来源。收集改善前（2017年6

月）和改善后（2017年12月）本院临床医

师病案首页信息填写资料，统计改善前和

改善后首页填写的变化情况。

2.PDCA循环管理方法。

（1）计划阶段（P）。

①现状分析。随机抽取2017年6月

部分出院病历，共计1276份，由质控医师

和编码员根据首页填写规范和DRGs数据

审核的规则对首页进行联合质控，发现完

全准确的有775份，准确率为60。74%，共

发现填写缺陷659例，具体存在缺陷问题

及构成比见表1：

根据柏拉图的80/20法则，诊断填写

病案内涵质量提升方案(2023-2025年)

提升病案内涵质量是医疗服务管理中的重要任务，关系到患者的医疗质量、医院的声誉以及医学研究的可信度。

一、目标设定

制定明确的病案内涵质量提升目标，包括减少错误率、提高数据完整性、提升医学记录的准确性等方面。

二、人员培训与管理

1、开展医务人员的病案编码和填写培训，确保每位医务人员都具备良好的医学知识和病案编码技能。

2、设立专职负责病案质量的管理团队，定期组织培训和交流，提高工作人员的综合素质。

三、制定标准与规范

1、更新并制定病案填写的标准和规范，明确每个字段的含义、填写要求以及常见错误的避免方法。

2、引入国际通用的病案标准，提高信息的可比性和互操作性。

四、信息技术支持

1、引入先进的信息技术系统，自动化病案填写和编码过程，减少人为错误。

2、配置数据验证和质量控制模块，及时发现和纠正问题。

五、审核机制建设

1、建立病案内涵审核机制，设立专门的审核团队对每份病案进行审核，确保数据的准确性和完整性。 2、引入第三方专业机构进行定期的病案质量评估，获取独立的意见和建议。

六、患者参与与沟通

1、通过患者参与，促使医务人员更加关注患者的需求和医疗过程，减少信息遗漏。

2、加强医患沟通，鼓励患者主动提供医疗信息，提高病案记录的完整性。

七、持续改进机制

1、建立病案内涵质量的持续改进机制，定期召开病案内涵讨论会议，总结经验，分享成功实践。

2、收集和分析病案内涵的质量数据，及时发现问题并采取纠正措施。

八、法规遵循

确保病案内涵的填写符合法规和伦理要求，保护患者隐私，确保医疗信息的安全性。

九、绩效考核与激励

1、设立与病案内涵质量相关的绩效考核指标，将其纳入医务人员的考核体系中。

2、提供激励机制，奖励质量突出的医务人员和团队。

十、宣传与教育

1、开展面向患者和医务人员的病案内涵宣传活动，提高大众对病案质量的认知。 2、定期开展内部培训和分享会，提高医务人员对病案内涵工作的认同感和责任心。

青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才

b1 医院病案质量管理方案

病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。

一、强化病案质量管理委员会职能

负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。

二、病案质量实行三级监控制度

1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。

2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。

3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。

三、病案书写坚持从严要求

1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。

2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才

病案首页实施方案

病案首页是医院对患者进行病历记录的重要部分，也是医疗质量管理的重要依据。为了规范病案首页的填写，提高病历质量，特制定以下实施方案：

一、规范填写病案首页内容。

1. 患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间等，必须填写准确完整；

2. 主诉，患者主要症状和就诊目的，要求简明扼要，言之有物；

3. 现病史，患者当前疾病的发病过程及治疗情况，要求详实清晰，避免遗漏；

4. 既往史，包括个人疾病史、手术史、输血史等，要求全面准确；

5. 体格检查，对患者的身体各系统进行详细检查，要求客观准确；

6. 辅助检查，包括实验室检查、影像学检查等，要求列明项目及结果；

7. 诊断，医生对患者病情的初步判断，要求明确准确；

8. 治疗方案，对患者的治疗计划和用药情况进行记录，要求具体完整；

9. 注意事项，对患者的特殊情况或需要特别关注的问题进行说明。

二、加强病案首页填写管理。

1. 建立健全病案首页填写规范，制定详细的填写要求和操作流程；

2. 加强对医务人员的病案首页填写培训，确保每位医生都能熟练掌握填写要求；

3. 对病案首页进行定期审核和抽查，发现问题及时进行整改；

4. 加强对病案首页填写质量的考核，对填写不规范的医生进行及时的指导和纠正。 三、利用信息化手段提升病案首页管理水平。

1. 建立电子病历系统，实现病案首页的电子化填写和管理；

2. 利用信息化手段对病案首页进行自动化审核，提高审核效率和准确性；

3. 实现病案首页信息的互联互通，方便医疗质量管理和医疗卫生服务的评价。

四、加强病案首页信息的保密工作。

1. 对病案首页信息进行严格的保密管理，确保患者隐私不被泄露；

2. 加强对医务人员的保密培训，提高他们的保密意识和法律法规意识；

3. 建立健全的病案首页信息安全管理制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。

通过以上实施方案的落实，相信能够有效规范病案首页的填写，提高病历质量，保障患者的合法权益，为医院的医疗质量管理工作提供有力支持。希望全体医务人员能够认真执行以上要求，共同维护医疗质量和医院形象。