临床科室院感自查记录表

科室每月院感自查记录

一、有医院感染管理组织，职责明确

二、有医院感染管理制度

三、统计指标：

医院感染率≤6%；医院感染漏报率＜10%；I类切口感染率≤0.5%；医疗器械灭菌合格率达100%

四、医院污水与污物管理

1、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送；

一次性用品，医疗感染性废物、损伤性废物、病理性废物，生活垃圾按规定分类收集。

2、包装物与容器符合国家规定，外标识明确；

医疗废物用黄色有医疗废物标识的专用包装物。

3、医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全；有签字记录。

4、医疗废物暂储存设施及设备符合国家要求，暂存放时间不得超过48小时；

医疗废物由专人及时收集，专车密闭运送至医疗废物暂存处，不得露天存放。

①、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；

②、有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物； ③、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；

④、防止渗漏和雨水冲刷；

⑤、易于清洁和消毒；

⑥、避免阳光直射；

⑦、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

5、微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸汽消毒或焚烧；

五、按规定可重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌

1、根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒，用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。

2、能够合理地使用化学消毒剂

2%戊二醛消毒要求20分钟，灭菌要求10小时；

含气氯消毒剂，浓度1000mg/L，消毒时间30分钟；

碘伏浓度为500mg/L，作用时间30分钟。

六、医院感染管理可能存在的问题：

1、医院感染管理职能不到位，各项法律、法规、规章制度不能很好的落实；

2、硬件建设不到位；

3、建筑布局十分不合理；

4、普遍广泛地使用湿式灭菌法； 5、消毒措施不规范；

第 1 页 共 9 页 科室感控自查报告_科室每月院感自查记录

篇一：科室院感监控自查总结

20__年第一季度科室院感监控自查总结

20__年 2 月，院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作

进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预

防、医疗废物等管理。按《医院感染管理考核标准》进行打分。

现将本季度情况总结如下：

存在问题

1、无菌原则：牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌

物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期，

无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过

期。

2、消毒隔离方面: 内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符

合要求，未单独包装。

3、标准预防方面: 牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。

4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。

二、改进措施

1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质

量的督查、 落实，严格执行各项规章制度， 做好每项记录的登记

工作； 2、对科室存在的问题认真分析^p ，各科自查原因， 第 2 页 共 9 页 制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作整

改到位。

3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督

导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，制定切实可行的

改进措施。确保各项工作落实整改到位。

三、追踪：上述存在问题已整改落实。

20__年第二季度科室院感监控自查总结

20__年 6 月 3 日，院感办联合护理部按《医院感染管理考核

标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫

生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。现将本

季度情况总结如下：

一、 存在问题

1、无菌原则：、肛肠科、针灸科敷料槽、棉球无标启用日

期，消毒剂未注明启用日期。检验科无菌物品与非无菌物品标识

不清晰。肛肠科肛漏包过期。

2、消毒隔离方面: 骨伤科氧气湿化瓶存放不符合要求。内儿

临床科室院感自查记录表

日期：

年

月

日项目院感防控措施是

否

存在问题描述

手卫生

1手卫生设施性能，种类齐全（非手触水龙头、洗手液、干纸巾、流程图）

2手消剂数量充足,在有效期内

职业防护

1防护用品数量充足,在有效期内

2执行标准预防,按要求使用个人防护用品

无

菌

原

则1治疗室、换药室分区合理，清洁整齐

２医务人员进入室内应衣帽整洁，无菌操作前洗手戴口罩 ３无菌（含一次性）物品储存、摆放规范，有效期内使用

4无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，注明启用日期、时间，消毒棉球现用现泡

5小包装酒精、安尔碘等消毒剂一经开启7天内使用，注明开启时间

6无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明开启时间

7药物现用现配，抽出的药液须在2小时内使用，启封溶媒不得超过24小时，注明启用时间

8一次性物品不得重复使用

消

毒

隔

离

1消毒设备运转正常，有使用、维护记录

2各消毒液浓度符合要求，按要求定时监测，有记录

3止血带、体温计、氧气湿化瓶、呼吸机管路等用后消毒、存放符合要求

4病房湿式清扫，一床一套一病室一巾

5病人衣被清洁无污染，禁止在病房走廊清点污衣被

6病人出院或死亡后，按要求对床单位进行终末消毒

7拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒、晾干备用 8各类仪器设备保持清洁，遇有污染，随时消毒

重点患者

1留置导尿管:：a保持引流密闭

b尿道口护理

c手卫生

d每日评估

2手术部位：a术日备皮

b避免术前高血糖

c维持患者术中正常体温

d换药无菌操作

e手卫生

疫情防控

1一患一陪护落实情况，探视证发放及管理，病区人员口罩佩戴情况

2患者及家属核酸检测情况，陪护是否落实一日三次体温监测并登记

3医护人员个人防护（如穿脱防护服）是否能正确完成

4病区环境干净、卫生整洁，能按疫情防控要求做好消毒措施

5传染病及时上报，无漏报现象

医疗废物1分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用 2传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样

超声科院感自查问题及整改措施记录

为了确保医院的安全运行和提供优质的医疗服务，超声科院感自查问题及整改措施记录如下：

1. 背景介绍

超声科作为医院中重要的临床科室之一，致力于超声检查和诊断服务。为了确保科室的院感管理工作得到有效开展和改进，我们进行了深入自查，发现了一些问题。本次记录旨在全面记录问题细节并提出整改措施。

2. 自查问题

2.1 消毒和清洁工作不到位

在自查过程中，我们发现一些超声检查设备的消毒和清洁工作没有按照规定完成。这可能会导致交叉感染的风险增加，对患者的健康带来潜在威胁。

2.2 个人卫生和防护意识不高

部分工作人员对个人卫生和防护措施的重要性认识不够，存在无手术口罩、帽子、手套等工作者的个人防护装备不齐全的情况。这可能增加院感传播的风险。

2.3 医疗废物处理不规范

自查过程中，我们还发现医疗废物处理存在非规范操作。废弃物处理不当可能导致医废外泄以及交叉感染的风险。 2.4 患者隐私保护措施不完善

患者隐私保护一直是医院工作的重点，但自查中发现超声科在保护患者隐私方面还存在不足。个别工作人员泄露患者信息和隐私的可能性有所存在。

3. 整改措施

为了解决上述自查问题，我们制定了以下整改措施，以确保超声科的院感管理得到有效改进：

3.1 强化消毒和清洁工作

提醒工作人员按照规定进行超声设备的消毒和清洁，并建立相应的记录和审查制度，确保消毒和清洁工作到位。

3.2 加强个人卫生和防护措施培训

组织培训工作人员关于个人卫生和防护措施的重要性，并加强管理，确保工作人员配备并正确佩戴个人防护装备。

3.3 规范医疗废物处理流程

明确医疗废物处理流程，确保医废分类、密闭收集和专业处理，防止外泄和环境污染。

3.4 强化患者隐私保护意识

加强对工作人员的患者隐私保护意识培训，严禁泄露患者信息和隐私，保护患者合法权益。 4. 效果评估和持续改进

为了确保整改措施的有效性，我们将定期进行效果评估和持续改进。通过观察和调查，对问题点进行复查和监测，以确保问题的解决和防止类似问题再次发生。