目录一、常用护理风险评估1、巴塞尔指数（Barthel，BI）评定量表2、自理能力分级及得分范围3、Barthel指数评定量表细则4、坠床 / 跌倒危险因素评分5、坠床 / 跌倒伤害程度分类6、Braden评分简表7、Braden压疮危险预测表（详表）8、2007美国压疮顾问小组（NPUAP）压疮的分期及表现9、压疮的预防及护理措施10、早期预警评分二、创伤评估1、CRAMS创伤评分法2、修正创伤计分（RTS）3、烧伤面积估算（新九分法）4、烧伤深度（四度五分法）5、烧伤严重性分度三、神经系统与心血管系统评估1、格拉斯哥（GCS）昏迷评分标准2、昏迷程度分级3、重症监护谵妄筛选工作表4、肌张力评定分级5、肌力分级标准（6级法）6、血压（BP）与中心静脉压（CVP）监测意义7、估计急性失血量的4项指标8、心功能不全分级9、心电信号（ECG）的心率（HR）计算/四、镇静与镇痛评估1、Richmond躁动—镇静量表RASS评分表2、Ramsay镇静深度评分3、OAA/S镇静评分表4、镇痛患者镇静评分5、疼痛数字评分法6、疼痛视觉模拟评分法7、面部表情分级评分法五、静脉输液与采血1、静脉炎分级标准——美国静脉输液护理学会（INS）2011版2、液体渗出和外渗3、药液渗出临床表现与分级4、补液公式计算5、Ⅱ度、Ⅲ度烧伤补液量6、输血三查八对7、常用微泵药物用量计算8、BD真空采血管操作指南（蝶翼针）六、常用实验室检验1、常见血化验指标及其正常值2、危急值范围3、临床常见类型乙肝三系五项指标结果的意义4、不同酸碱失衡类型的血气改变5、Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭分类七、其它1、发热的分度2、急性生理及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）3、食物的水分和热卡估算一、常用护理风险评估2、自理能力分级及得分范围3、Barthel指数评定量表细则4、坠床/跌倒危险因素评分7.Braden压疮危险预测表（详表）备注：1.评估值：分数23~6分，分数越低越危险。
轻度危险：15~18分；中度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分。
2.申报对象：（1）总分≤12分的患者；（2）压疮患者。
8、2007美国压疮顾问小组（NPUAP）压疮的分期及表现10、早期预警评分备注：A=正常；V=对声音有反应；P=对疼痛有反应；U=无反应二、创伤评估（参考：孟新科，急危重症评分——创上评分系统.北京：人民卫生出无版社，2008；56.）2、修正创伤计分（RTS）RTS=GCS+SBP+RRTS为生理指标评分，伤情越重，分数越低，为国内外创伤专家所公认的适用于院前和院内的创伤评分表，既可检伤分类又可预测患者结局。
总分为0~12分，分值越低，其死亡率越高。
（参考：孟新科.急危重症评分——创伤评分系统.北京：人民卫生出版社，2008:55.）＊成年女性的臀部和双足部各占6%。
（参考：吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.北京：人民卫生出版社，2008:179.）4、烧伤深度（四度五分法）（参考：吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.北京：人民卫生出版社，2008:179-181.）（参考：吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）.北京：人民卫生出版社，2008: 181.）三、神经系统于心血管系统评估1、格拉斯哥（GCS）昏迷评分标准GCS=E+V+M,总分为15分。
13~14分为轻度意识障碍；9~12分为中度意识障碍：3~8分为重度意识障碍。
（参考：杨丽丽，陈小杭.急重症护理学.北京：人民卫生出版社，2009:269.）2、昏迷程度分级3、重症监护谵妄筛选工作表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）（1）意识水平改变（从A到E选择一项）注意：如果患者近期接受过镇静治疗可能需要重新评价。
A．对正常刺激产生过激反应。
RASS评分=1,2,3或4时，评分为1分。
B．正常的清醒状态。
RASS评分=0时，评分为0分。
C．对轻微或中等的刺激产生反应（遵循指令）。
RASS评分=-1,-2或-3时，评分为1分，如果意识水平（LOC）与最近的镇静/止痛治疗相关时，评分为0分。
D．只对强烈的和反复的刺激产生反应（例如高声呼唤和疼痛刺激）。
RASS评分=-4时停止评价。
E．无反应。
RASS评分=-5时，停止评分。
（2）注意力不集中，有以下异常情况是，评分为1分。
A．执行命令困难；B．外部的刺激容易造成分心；C．转移注意力困难，比如。
患者的眼睛是否跟随你的指令走？（3）定向力障碍。
以下任何一点有明显的异常时，评分为1分。
时间、地点或者人物发生错误。
比如，患者是否认识照顾她/他的ICU工作人员？现在在哪里？等等。
（4）幻觉或错觉。
有以下情况之一者，评分为1分。
A．有幻觉或者幻觉引起的行为的可疑证据。
B．现实测验显示有错觉或者总体损害的。
现在或者过去24h是否有幻觉？是否害怕周围的人或事物？（害怕是一种对临床处境不恰当的反应。
）（5）精神运动性激越或迟缓。
有以下情况之一者，评分为1分。
A．需要使用镇静剂或者抑制剂来控制过度兴奋以避免潜在的危险。
B．活动减退或者需要引起临床注意的精神运动性缓慢或迟缓。
（6）不适当的语言或情绪。
有以下情况之一者，评分为1分。
A．不恰当的、无组织的言语或语无伦次。
B．与事件或情形不相称的情绪。
比如，患者是否对目前的临床处境漠不关心？言语或情绪上是否有不当之处？患者是否有不恰当的要求？（7）睡眠/觉醒周期紊乱。
有以下情况之一者，评分为1分。
A．夜间睡眠少于4h。
B．夜间经常醒来（醒来与夜间医疗干预和外界喧闹环境无关）。
C．白天睡觉≥4h（根据工作人员的评价）。
（8）症状起伏。
有以下情况者，评分为1分。
24h上述1~7项的任何波动，例如从其中一项转到另一项（根据工作人员的评价）。
总的ICDSC评分（1~8分）ICDSC评分≥4在精神病学上诊断为谵妄的敏感性可达到99%。
（参考：Bergeron N,Dubois MJ,Dumont M,et al.Intensive care delirium screening checklist:Evaluation of a new screening tool.Intensive CareMed,2001,27(5):859-864.）4、肌张力评定分数2008:217.）5、肌力分级标准（6级法）（参考：杨丽丽，陈小航.急重症护理学.北京：人民卫生出版社，2009:270.）注：↓表示降低；↑表示增高。
CVP正常值：5~12cmH2O。
、补液试验：取等渗盐水250mL，于5~10min内静脉注入。
如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O,则提示心功能不全。
（参考：吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学（第五版）.北京：人民卫生出版社，1992:171.）（参考：吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学（第五版）.北京：人民卫生出版社，1992:174.）8、心功能不全分级1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级法（美国心脏学会（AHA）标准委员会1994年修订）（参考：张建，华琦.心力衰竭的诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，2009:127.）9、心电信号（ECG）的心率（HR）计算查表法应的另一数字即是他的心率数。
☆公式法：心率（次/分钟）=60（s）/平均P-P或R-R间距（s）测心房率：分母平均P-P间距；测心室率：分母为平均R-R间距。
☆目测法：心率=300/大格数目测P-P或R-R间距为几个大格子（心电图机走纸速度为25mm/s时，每大格为0.2s），再推算出心率。
☆心律不规则，可用分规测量5~6个P-P或R-R间距，取得平均值，代入公式计算（除60）或查表得出心律。
☆心律明显不齐（如房颤），应连续测量6s的距离，计算此距离内包括几个P波或R 波（作为起点的波不计算在内），将该数乘以10即为每分钟的心房率或心室率。
（参考：张新明.临床心电图分析与诊断.北京：人民卫生出版社，2007:27.）四、镇静与阵痛评估PASS评估步骤（1）观察患者，警觉但安静（评估为0）患者持续躁动或兴奋（使用上表中描述的标准评分+1~+4）（2）如果患者不警觉，大声呼唤患者名字或命令患者睁眼看和讲话者，必要时重复一次可使患者继续和讲话者。
患者有睁眼和目光交流可持续超过10s（评分-1）；患者有睁眼和目光交流持续不超过10s(评估-2)；患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3）。
（3）如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激人无反应则按压胸骨。
患者对生理刺激有一些活动（评估-4）;患者对呼唤或生理刺激无反应（评估-5）。
（参考：刘大为.实用重症医学.北京：人民卫生出版社，2010:884.）2．Ramsay镇静深度评分5．疼痛数字评分法疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS），也称痛尺。
用数字代替文字表示疼痛的程度，在一条直线上分段，将疼痛程度用0到10这11个数字表示，0表示无痛，10表示剧痛，请患者自己评分。
适用于疼痛治疗前后效果对比。
0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10无痛剧痛6．疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）用一条10 cm的直线，不作任何划分，仅在直线的两端分别注明“无痛”和“剧痛”，患者根据自己感受到的疼痛程度，在直线上的某一点表达出来，护士根据划线位置判定。
用直尺测量从起点到该确定点的距离测量值便是疼痛强度无痛剧痛无痛：0；轻度疼痛：平均值2.57±1.04；中度疼痛：平均值5.18±1.41；重度疼痛：平均值8.41±1.35。
（参考：姜安丽，新编护理学基础. 北京：人民卫生出版，2008：255.）7．面部表情分级评分法（face rating scale，FRS）疼痛评估时，使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，让患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。
评估方法简单、直观、形象，易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、能力表达丧失者及认知功能障碍者。
词语描述量表无痛轻疼痛中疼痛重疼痛极度痛最痛0 2 4 6 8 10五、静脉输液与采血1．静脉炎分级标准分级描述0级没有症状1级输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4级输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度＞2.5cm（1英寸），有脓液流出2．液体渗出和外渗输液渗出是指在输液过程中由于多种原因致使输入的非腐蚀性的药物和溶液进入周围组织。
