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特种设备作业人员资格申请表
（样表）
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
毕业证书复印处或者学历证明
注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。
若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章
2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填
写文化程度一致。
身份证复印处
注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；
2、所提供身份证须在有效期内；
3、身份证应清晰复印；
注：此表请复印在《特种设备作业人员资格申请表》背面。
特种设备作业人员考核申请表样表一、申请人基本信息
申请人姓名：________________________
联系电话：_________________________
身份证号码：_________________________
所在单位或个人：_________________________
二、申请考试种类
申请考试种类：
•☐安全管理人员
•☐检验人员
•☐特种设备操作人员
三、申请考试内容
申请考试内容：
•☐锅炉
•☐压力容器
•☐压力管道
•☐起重机械
•☐安全阀
•☐压力表
四、培训情况
是否参加过特种设备类型的培训：
•☐是
•☐否
说明：___________________________
五、参考资料
申请人准备使用的参考资料：
•☐国家标准
•☐行业标准
•☐企业标准
•☐其他文献资料
六、申请人声明
本人保证所填写内容真实无误，如有不实之处，愿承担相应责任。
申请人签名：_________________________
日期：_________________________。
育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
附件3：
特种设备作业人员安全培训证明
注：１．特种设备作业人员指：见国质检《特种设备作业人员管理办法》附件1 2．此证明正联本人保存，副联培训单位保存。
作业人员提出复审时，须向发证部门提供此证明。
3．此证明作为申请人已接受安全培训，不作提供它项证明用途。
4．培训单位不得向特种设备作业人员提供虚假证明。
特种设备作业人员考试申请表
编号：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
填报说明
1、申请：申请人员应持《特种设备作业人员考试申请表》、身份证复印
件、一寸彩照五张、毕业证书（复印件）或者学历证明到培训单位申请报名培训、考试。
培训单位应对申请人所申请的作业项目的条件进行初审，指出初审意见。
2、适用范围：机电类、承压类特种设备作业人员。
3、填写要求：基本项填写真实，申请人必须本人签字。
用人单位明确申
请人相关状况，符合条件者，加盖公章。
