中 医 护 理 质 量 评 价

护理质量评价标准与方法一、临床护理质量（一）基础护理质量分值：100分标准值：三级医院90％、二级医院85%评价标准：1、患者头发、指（趾)甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁。

3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症。

4、卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。

病情观察及时，处理正确。

评价方法:1、头发清洁梳理整齐;指（趾）甲短无污垢;胡须短/清洁、整齐。

督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃须）；新入院患者及时处理。

2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁。

口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理.口腔护理每日1-2次。

皮肤清洁无污垢、无排泄物污染，定时翻身。

患者床铺每天湿扫1-2次，床单污染后随时更换,一般情况下每周更换一次。

保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑.床角规范、床上无杂物,无自带被褥及枕头等床单位用物。

3、无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。

4、定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度,按时巡视病房。

5、做好患者的出入院护理。

热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度。

患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。

检查及评分方法（见表2。

1）以上检控项目，以患者为单位进行检查,各项均达标者记100分。

根据考核办法，抽查10-20名患者，95分为合格，最后计算合格率。

计算方法：基础护理合格人数基础护理合格率（％)=×100％检查人数（二）重危患者护理质量分值：100分标准值:三级医院90%、二级医院85%评价标准：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥平整.3、患者无压疮、烫(灼）伤、坠床和其它护理并发症.4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求.病情观察及时，处理正确.评价方法:1、同基础护理质量1、2、4、5项。

2、适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲,保持患者清洁。

中医特色护理质量评价标准[1］维吾尔医特色护理质量评价标准(100分)日期：科室: 得分：检查人：质量标准标准分扣分标准存在问题及扣分维吾尔医护理管理 1、不符扣5分。

1、有明确的维吾尔医护理管理体系.2、没有掌握制度、岗位职责2、掌握核心制度及各岗位的工作职责。

的扣5分。

3、各维吾尔医护理资料齐全,摆放整3、无计划扣2分，无签到扣洁,分类清楚、合理，要有全面维吾尔20分 2分，无讲义扣2分,无笔记医特色护理质量考核标准,并且有详细扣2分。

的维吾尔医药知识与技能的培训计划与内容，要确保落到实处。

4、无考核登记扣2分，无原4、有维吾尔医药知识与技能的培训考始资料扣3分。

核登记及原始资料。

维吾尔医护理质量1、认真落实维吾尔医护理工作指南 1、不符扣3分。

2、认真执行制定的维吾尔医护理常规 2、未掌维吾尔医护理常规及技术操作规程,贯彻“整体观念，辨证维吾尔医护理技术扣3分。

施护”原则，体现维吾尔医特色和优势。

3、按照规范维吾尔医健康教育与康复3、实地查看,询问2—3名患指导，做好患者生活起居的护理，包括者，不掌握扣3分，出现压疮病室环境、皮肤及口腔护理等. （难免压疮除外)扣3分.4、做好患者的饮食护理,包括普通膳4、询问5名患者，有1名不食、治疗膳食及健康饮食养生指导等. 知道自己饮食注意事项的扣15、做好患者用药护理，主要包括维药分。

的内服、熏洗、灌肠、静脉给药等用药5、询问3名患者,有1名不护理，药物作用指导及不良反应护理知道自己用药情况的扣1分。

等。

6、做好患者情志护理，包括情绪调整、 30分心理护理等。

6、询问3名患者患者不知道7、做好康复护理，包括言语及肢体功扣3分。

能锻炼的维吾尔医保健操、健身操、音7、询问3名患者，患者不知乐疗法等(如太极拳、八段锦,八音疗道扣3分。

（可在公休会上宣法)。

教）8、根据各科室疾病特点做好维医护理8、实地查看项目，2项，询治疗项目的治疗。

特色项目做好病历资问患者,没做到扣3分。

医院护理质量评价评分细则（总分100分）时间：医院：总分：专家签名：检查内容标准分评价方法扣分标准扣分原因扣分一、建立管理体系，实行管理责任制（10分）质量管理组织（4分）院领导履行对护理工作领导职责，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

4现场查看查阅资料无护理部、专科、病区质控组织扣1分，未定期开展质控活动扣1分，优质护理覆盖率未达100%扣2分。

全院优质护理覆盖100%。

有三级护理质量管理的组织体系，定期开展质量管理活动。

质量持续改进（6分）对直接影响护理安全等问题有数据进行分析，针对性的进行质量追踪持续改进。

2一项未落实扣1分有给药错误率、压疮发生率、跌倒发生率、管路滑脱率、导尿管相关感染率、中心导管相关感染率等指标监测、预警分析及考核评估，以及切实可行的改善方案。

2一项未落实扣0.5分有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度及可执行的工作流程，有激励措施，鼓励不良事件呈报。

2查阅资料访谈护士一项未落实扣1分二、落实核心制度，保障患者安全（26分）核心制度执行（14分）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号2项核对患者身份，使用“腕带”作为识别患者身份的标识，新生儿使用双腕带，确保对正确的患者实施正确的操作。

2现场查看查阅资料一人一项未落实扣0.5分建立妇产科等专科危重病人急诊就诊流程与规范，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接管理，并有转科交接记录，为患者提供连续性医疗服务。

2一人一项未落实扣0.5分有跌倒、坠床的评估制度和应急处置的工作流程，对高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。

2一人一项未落实扣0.5分有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范，实施预防压疮的护理措施。

2一项未落实扣1分1有静脉治疗安全管理制度与操作流程，严格执行《静脉治疗护理技术操作规范》。

一级医院医疗服务整体管理与质量控制评估指标体系一级医院作为医院层面上的最基层医疗机构，主要承当社区范围内的常见病、多发病诊疗和公共卫生服务。

因此，一级医院的质量控制评估指标体系主要侧重于对其基本医疗服务能力和服务质量的评估。

3-1、医疗基础质量一级医院的依法执业情况评估参照三级医院评估细则实施（表1-1）。

表：3-1一级医院科室及人员配置评估细则——医疗基础质量（设百分制评分表，总分以10%权重计算）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置1.按照机构编制部门批复设置职能科室。

151.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。

核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。

1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。

未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。

2.临床科室：一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中医科、皮肤科202.一级科室查对《医疗机构执业许可证》正、副本。

查人事资料和职工花名册。

2.一级科室未按照许可设置，每超一科室扣4分。

3.医技科室:设药剂科、10 3.查有关文件、人 3.科室设置须与医院的功能评估项目评估要素分值评估方法评分标准检验科、影像科、手术室、超声、心电图等。

事资料和职工花名册。

及定位相一致。

4.其他科室如：病案统计室。

54.查有关文件、人事资料和职工花名册。

4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。

人员配备1.病床与工作人员之比例为1：1.3-1.4；床位数与门诊量之比按1∶3计算，不符合1∶3时，按每增减门诊100人次，增减5—7人。

201.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。

1.病床与工作人员之比每低0.1扣3分。

2.卫生技术人员占职工总数的70％以上。

3.在岗高级职称人员占全院人员比例≥5%。

4.本科学历以上人员比例≥40%。

5.住院医师100%参加规范化培训。

6.一级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。

护理质量评价标准第一节护理质量评判指标及运算方法第二节护理质量评判标准一、病房治理质量评判标准二、基础护理质量评判标准三、专科护理质量评判标准四、危重症护理质量评判标准五、护理文件书写质量评判标准六、健康教育质量评判标准七、门（急）诊护理质量评判标准八、抢救室治理质量评判标准九、注射室护理质量考核标准十、治疗室治理质量评判标准十一、换药室治理质量评判标准十二、手术室护理工作质量评判标准十三、供应室护理工作质量评判标准十四、支气管镜室护理工作质量评判标准十五、配剂中心护理工作质量评判标准十六、留置管道（引流袋/瓶）护理质量评判标准十七、消毒隔离质量评判标准十八、患者安全目标评分标准十九、重点环节治理评判标准二十、节假日前护理安全检查评判标准二十一、、护理服务流程评判标准第三节住院病人对护理工作中意度调查表护理质量评判指标及运算方法注：指标项目所指合格标准分均为85分。

注：每次现场至少查看5名病人，85分为合格，合格率≥90%注：（1）分级护理质量评判（特、一级护理合格率）质控检查：抽查1例特、一级护理患者，按月运算合格率；2. 记录抽查患者的床号、姓名、扣分及缘故；基础护理合格率质控检查：各病区抽查3例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情形，按月运算合格率；2、各级护理级别患者不齐全时，仍查3例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（×2）；若无二级护理患者，改查三级护理患者，此2例患者扣分加2倍（×3），按检查出存在问题最多的2例患者运算；3、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题护理文书质量评判标准注：每次现场至少查看5份病历。

健康教育评判标准门（急）诊护理质量评判标准抢救室治理考核标准注射室护理质量考核标准手术室工作质量评判标准供应室护理工作质量评判标准支气管镜室护理工作质量评判标准配剂中心护理工作质量评判标准留置管道（引流袋/瓶）护理质量评判标准消毒隔离治理质量评判标准患者安全目标评判标准患者安全目标评判标准（续）重点环节治理评判标准节假日前护理安全检查评判标准护理服务流程评判标准住院病人对护理工作中意度调查表。

陕中护质发〔2019〕1号陕西省中医护理质量控制中心关于开展全省二、三级中医医院护理质量控制评价与调研工作的通知各质控中心各委员单位，各有关单位：为了进一步完善我省中医护理质量控制与评价体系，了解各地市中医护理质量工作的开展情况，体现等级医院评审建设实效，确保全省中医护理同质化发展，在省中医药管理局的指导下，陕西省中医护理质量控制中心（以下简称“质控中心”）将开展2019年中医护理质量控制评价与调研工作。

现将有关事项通知如下：一、时间和范围质控中心每年对全省有代表性的二、三级中医医院开展中医护理质量控制评价和调研工作。

第一批于2019年6谢谢观赏月至9月对全省10家质控中心委员单位进行调研（名单见附件1）。

具体时间由质控中心与相关医院沟通确定。

二、标准及内容检查标准：陕西省中医护理质量控制中心2019年护理质量检查表（附件2）。

检查内容：护理组织管理，护理人力资源管理、患者安全、临床护理质量持续改进、优质护理服务、中医护理特色专科建设、新入职护士培训等质量相关工作的开展和落实情况。

同时，邀请医疗、护理等领域专家及骨干进行质量管理培训、科普知识宣讲及中医护理特色技术的推广等活动。

三、评价方式检查采取现场查看、人员访谈、抽查考核、查阅资料、发放调查表等方式进行。

四、工作要求（一）被检单位须由专人负责，确保各项工作的顺利进行，并于6月17日前将联系人与联系方式报送至质控中心邮箱（二）质控中心负责成立检查组，并按计划分组开展工作。

各检查组务必坚持实事求是的原则，客观反映检查过程中存在的问题，全面收集整理相关数据资料，提出评价意见和改进建议，现场反馈给被检查单位，并向质控中心提交工作报告。

在完成全部检查任务后，由质控中心汇总分析检查结果，向省中医药管理局提交工作总结。

谢谢观赏（三）请检查组成员所在单位密切配合质控中心工作，按要求派员参加检查工作。

（四）检查期间相关单位和个人应严格遵守“八项”规定和纪律要求。

优质护理服务质量评价标准项目检查内容分值扣分标准护患沟通18 分接待病人1、新病人入院时护士及时接待。

护士接待热情，及时做好“五测”并通知医师。

4 询问病人或家属，接待不及时、不热情各扣2分主动介绍2、责任护士及时向患者或家属进行入院宣教。

并介绍自我、主管医师、护士长、病区环境。

2 询问病人或家属一项不知道扣2分3、护士长在相应的时间内到病人床前自我介绍。

2健康及安全指导4、根据疾病特点给予相应的饮食指导。

4 询问病人或家属一项不知道扣2分5、根据疾病与病人入院评估情况给予相应的安全指导。

36、介绍疾病知识、特殊治疗及检查中的注意事项。

3礼仪服务10 分护士着装、行为举止规范7、护理人员着装规范。

3 一人着装不规范扣1分，询问病人或家属“四轻”中有一项未做到扣1分8、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。

3态度端正9、耐心主动解答病人提出的疑问，不训斥病人。

4 不能耐心解答扣2分，训斥病人扣全值护理质量60 分基础护理24分10、病区安静、环境整洁、空气新鲜。

2 现场看，询问病人或家属，由家属独自完成扣5分；床单元有大便、血迹每床扣2分；体位错误扣2分，其它一项未做到扣1分11、床单元整洁、干燥、平整、无破损，床下无物品堆放。

312、床头柜上物品摆放整齐。

113、晨晚间湿式扫床，整理床单元。

314、住院病人做到“三短”、“六洁”、“四无”，卧位舒适并与病情相符。

515、送开水到病人床前，协助生活不能自理的病人服药、进食及生活护理。

616、按时发放陪护床。

217、出院后床单元严格实施终末处理，取消住院病人所有标识。

2专科护理20分18、病重、病危及一级护理病人十知道。

4问责任护士（病重、病危或一级护理的病人）“十知道”回答不全少一项扣2分；医嘱执行错误扣3分；无翻身卡及不能按时翻身19、病重、病危患者护理记录内容完整、具体；输液时有输液巡视卡，执行后护士签名及时间。

220、按要求巡视病房，及时处理患者和家属提出的问题。