门诊慢性病患者健康档案

一、目的为了有效预防和控制慢性病的发生和发展，提高慢性病患者的健康管理水平，保障人民群众身体健康，根据国家有关法律法规和慢性病防治工作要求，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我国各级医疗卫生机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等慢性病防治机构，以及其他从事慢性病防治工作的单位。

三、管理原则1. 预防为主，防治结合：加强慢性病健康教育，提高群众自我保健意识，降低慢性病发病率。

2. 综合管理，分级负责：明确各级医疗卫生机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等慢性病防治机构的职责，形成上下联动、分级负责的工作机制。

3. 信息化管理，数据共享：建立健全慢性病健康档案管理系统，实现信息资源共享，提高慢性病防治工作效率。

4. 科学规范，持续改进：按照慢性病防治规范要求，不断优化管理流程，提高慢性病防治工作质量。

四、管理制度1. 慢性病健康档案的建立（1）医疗机构在接诊时，对疑似慢性病患者进行初步筛查，确认后建立健康档案。

（2）健康档案应包括患者基本信息、病史、家族史、生活方式、疾病诊断、治疗情况、随访记录等内容。

2. 慢性病健康档案的维护（1）医疗机构应定期对慢性病患者的健康档案进行更新，确保信息准确、完整。

（2）患者信息变更时，应及时更新档案内容。

3. 慢性病健康档案的查询与利用（1）医疗机构应建立健全慢性病健康档案查询制度，方便医务人员和患者查询。

（2）查询档案时，应严格遵循保密原则，未经患者同意，不得向无关人员提供患者个人信息。

4. 慢性病健康档案的保管与销毁（1）医疗机构应设立专门的档案室，对慢性病健康档案进行分类、编号、归档。

（2）档案保管期限按照国家有关规定执行，到期后按程序销毁。

五、监督检查1. 医疗卫生行政部门应加强对慢性病健康档案管理工作的监督检查，确保制度落实到位。

2. 医疗机构应定期对慢性病健康档案管理工作进行自查，发现问题及时整改。

3. 患者有权对医疗机构慢性病健康档案管理工作提出意见和建议。

2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。

（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。

均需对慢病进行规范化管理。

对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。

1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。

包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。

按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。

2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。

同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。

3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。

并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。

4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。

WORD格式.□□□□□ - - □□□□□编号□□□□□□ - 疾病：高血压□糖尿病□重性精神病□老年人□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：日月年.专业资料整理．WORD格式.2附件个人基本信息表编号□□ - □□□□□姓名：出生未说明的性 0 9 2 女未知的性别 1 □□□□□□□□□别男性别日期工作单位身份证号联系人本人电话联系人姓名电话 1汉族 2 1 户籍 2 非户籍少数民族民□常住类型族□ / □ 4 AB 阴性：1否 2 2B型3O□是 3 型 5 不详 /RH1 A 型血型不详型12 小学34 高中/技校/中专56 不详□大学专科及以上初中文化程度文盲及半文盲国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技1 办事人员和有关人员 3 术人员5 农、林、牧、渔、水利业生产商业、服务业人4 6 人员业生产、运输设备操作人员职8军人7□不便分类的其他从业人员员及有关人员1 3 未说明的婚姻状况 5 已婚离婚丧偶 4 婚姻状况□未婚 2新型农村合作医 3 1 2 医疗费用疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险□/□/□商业医疗保 4 6 7 8 5 全自费贫困救助支付方式险其他全公费其51 □□2 青霉素34 链霉素他 // □/□有：药物过敏史磺胺无无糖尿 5 1 4 恶性肿瘤高血压3 6 2 冠心病病慢性阻塞性肺疾病其他法定传染病脑卒中 8 重性精神疾9 结核病7 12 11 10 肝炎病其他疾病确诊时 /月 / 月□间年□确诊时间年月年既□确诊时间确诊时 / / 月月往□确诊时间年年□间月□确诊时间年无 1 2 有：名称2 1 / 名称术□手史时间时间无 1 2 2 名称有：名称 1 / 伤□外时间时间无 1 2 有：原因2 1 / 原因血输□时间时间□/ 母亲□/□□/□/□/ /□//□/□□/□□父亲 /□/□□/□/ //□/□□/ □□/□□/□女子兄弟姐妹家族史无 4 3 1 6 脑卒中 5 2 冠心病7 慢性阻塞性肺疾病高血压糖尿病恶性肿瘤 8 9 10 12 先天畸形肝炎 11 重性精神疾病结核病其他1 2 无遗传病史□有：疾病名称视力残无残疾 23 1 54 言语残疾听力残疾疾肢体残疾残疾情况6 8 □/ □/ □/智力残疾 7 □/□/ □精神残疾其他残疾专业资料整理．WORD格式.专业资料整理．WORD格式.填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（完整版）一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺病）患者。

二、服务内容（一）建档对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容。

（二）首次随访确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近一年无肺功能检查结果，建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能相关指标。

首次随访应通过门诊或入户随访完成。

（三）随访评估和分类干预对于确诊慢阻肺病的患者，每年至少提供 4 次随访，了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及时录入《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》，具体随访内容如下1. 随访患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热，或出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状，或出现口唇紫绀、外周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰竭等，对有急性加重症状的患者及时转诊到上级医院进一步诊治。

对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。

2.若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制情况。

3. 随访患者用药情况，评价患者用药依从性，指导患者正确使用吸入药物装置。

4. 随访患者危险因素暴露情况。

对于吸烟者要教育、督促戒烟。

对于居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用清洁能源。

对于仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。

5. 随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。

6.如果患者长期家庭氧疗，随访患者每天氧疗时间、吸氧流量、有无不良反应。

7. 随访时行脉搏氧饱和度（SpO2 ）检查；随访患者是否每年行肺功能检测，登记相关指标：一秒钟用力呼气容积（FEV1 ）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1 占预计值百分比。

一、总则为了加强慢性病患者档案管理，提高慢性病防治水平，保障慢性病患者的合法权益，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国病历管理法》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本地区范围内所有慢性病患者的档案管理，包括但不限于高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等。

三、档案管理原则1. 完整性原则：确保慢性病患者档案的完整性，包括病历、检查报告、治疗记录、随访记录等。

2. 真实性原则：档案内容必须真实、准确，不得伪造、篡改。

3. 安全性原则：加强档案保密，确保档案安全，防止档案丢失、损坏。

4. 可用性原则：提高档案利用率，为慢性病防治工作提供有力支持。

四、档案管理职责1. 患者个人：负责保管好自己的病历、检查报告等个人档案，并按照要求及时更新。

2. 医疗机构：负责慢性病患者档案的收集、整理、归档、保管和利用。

3. 档案管理人员：负责慢性病患者档案的日常管理工作，包括档案的接收、整理、归档、保管、借阅等。

4. 管理部门：负责对慢性病患者档案管理工作进行监督、检查和指导。

五、档案收集与整理1. 收集范围：慢性病患者档案包括病历、检查报告、治疗记录、随访记录、健康教育资料等。

2. 收集方式：医疗机构应当及时收集患者的病历、检查报告等资料，并按照规定格式整理归档。

3. 整理要求：档案应当按照时间顺序、病情变化等进行整理，确保档案的连续性和完整性。

4. 归档要求：档案归档后，应当按照档案编号、分类、保管期限等进行分类存放，确保档案的安全。

六、档案保管与利用1. 保管要求：档案管理人员应当对档案进行定期检查，确保档案的安全、完整和整洁。

2. 借阅要求：档案借阅应当办理借阅手续，明确借阅目的、期限和归还时间。

3. 利用要求：医疗机构应当充分利用慢性病患者档案，为患者提供优质的医疗服务。

七、档案销毁1. 销毁条件：档案保管期限届满或者档案内容已失去保存价值的，可以销毁。

慢性病患者健康管理项目质量考核工具表考核指标质量评价标准指标说明及数据资料来源1.高血压患者健康管理（8分）1.数量核查1分：（系统调取）高血压患者规范管理率得分=系统调取高血压患者规范管理率/60%×1分；高血压患者规范管理率≥60%得满分。

2.真实性、准确性核查4分：在系统中抽取高血压患者健康档案至少10份，不足全部抽取，记录高血压患者档案数量，核查档案和健康体检表真实性和准确性，不真实档案1份扣1.5分，不真实档案≥3份，此项不得分。

不准确档案1份扣0.5分。

3.项目效果核查3分：3.1高血压患者血压控制率抽取10名已管理的高血压患者，采用随机入户测量或门诊测量的方法，统一现场测量血压并记录，记录实际测量患者档案中考核年度最后一次随访记录的血压情况，管理人群血压控制率得分=现场测量人群血压控制率/45%×1分；3.2在系统中抽取高血压患者健康档案至少10份，通过家医APP、电话、入户或其他面对面等方式，问卷调查了解提供基本公共卫生服务的服务项目内容、及时性、服务质量、服务态度等的综合满意程度。

得分=问卷满意份数/问卷总份数×100%×2分。

高血压患者健康管理质量系数=质量系数考核实际得分/8分×100%。

1.提供卫生院给村卫生室高血压健康管理任务分配数和村卫生室高血压管理数。

2.系统抽取高血压患者健康管理档案记录、高血压患者健康管理档案。

3.系统调取的高血压患者规范管理率和管理人群血压控制率4.过去一年随访记录中，连续2次血压控制不满意的患者未按国家规范要求建议转诊的为不合格。

5.已管理的高血压患者，最近一次随访的血压控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。

抽查的高血压患者血压控制率=最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内管理高血压人数×100%。

2.2型糖尿病患者健康管理（6分）1.数量核查1分：系统调取：2型糖尿病患者规范管理率得分=系统调取2型糖尿病患者规范管理率/60%×1分；2型糖尿病患者规范管理率≥60%得满分。

慢性病一体化门诊检查区服务流程1.患者到达门诊检查区域，首先办理挂号手续。

The patient arrives at the outpatient examination area and first completes the registration procedure.2.患者需填写个人基本信息，并提供健康卡或身份证件。

The patient needs to fill in personal basic information and provide a health card or identification documents.3.挂号完成后，患者等候叫号进入检查区域。

After the registration is completed, the patient waits to be called into the examination area.4.医护人员核对患者信息，为患者建立病历档案。

Medical staff verify the patient's information and establish a medical record for the patient.5.在等候期间，患者可观看健康宣教视频或阅读相关健康资料。

During the waiting period, the patient can watch health education videos or read relevant health information.6.轮候时，患者可以提前完成部分检查项目，如血压测量、身高体重测量等。

While waiting, the patient can complete some examination items in advance, such as blood pressure measurement, height and weight measurement, etc.7.当轮到患者时，医护人员引领患者进入诊室。

一、门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施1.就诊患者显示未建档的应如何处理：先从个人健康档案中查询，①若查不到此人的信息，说明未建档。

②若查询到此人信息，但建档人显示为系统管理员的，说明未建档。

③若查询到此人的信息，但体检内容为空的，说明此人未建档。

上述三种情况都属于未建档，应该给予建档（纸质和电子档一起建，卫生院的建档工作由门诊医生负责通知体检室工作人员完成，**的由接诊医生完成）。

收费处人员发现就诊患者未建档的要进行登记并及时告知接诊医生。

2.新管理的慢性病患者，健康问题要标识，及时建立纸质档案，并要进行第一次的随访。

3.随访时注意体质指数、心率、血压、血糖值及测血糖日期的变化。

糖尿病患者标准主食量：体重x 9（取整数，如50、100），血压、血糖控制不满意时要及时调整用药（量和联合用药）4.门诊日志要填写患者的联系电话，同时查询个人档案，如与档案中的电话不符要进行更新（录入电子档案），并记录登记交信息科更新，若档案中无联系人或本人电话的，给予补充完善。

5.同时患有高血压及糖尿病的患者应同时随访，随访日期应一致， 2周内应该随访的、达到转诊条件的慢性病患者没有按规范给以管理。

接诊医生应按规定要求给以随访。

6.高血压患者需转诊和2周内需随访的对象：①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≧180mmHg和（或）舒张压≧110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠或哺乳期时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，必须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

②对于第一次出现血压控制不满意，即收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg，或出现药物不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访。

③对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

编号
慢病患者管理档案
患者姓名性别年龄现住址
户籍地址
联系电话
乡镇（街道）名称
村（居）委会名称
建档单位
建档人
责任医生
建档日期
重症精神病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》
2.个案管理计划
患者签字：档案管理员签字：
高血压个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
8。