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山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表项目年龄高危导管非高危导管意识状态管路刀口评估总分评估人签名标准评评估日期分?≥ 70 岁?＜ 5 岁1气管插管 / 切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T 管引流管3动脉插管3专科高危导管5导尿管1鼻胃（肠）管2盆 / 腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2烦躁 / 嗜睡 / 谵妄 / 意识模糊 / 精神5障碍未缝线固定，局部多汗、渗血或2分泌物多无风险1-3低风险4-6高风险≥7效果评价：发生非计划拔管是否护士长签名病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
非计划拔管危险因素评估表实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）非计划拔管危险因素评估表注：1、患者管道种类、数量逐个累计,患者GCS评分<5分或RASS 评分〈—2分,则评分为0。
2、导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。
低危：评分〈8分，有发生导管滑脱的可能;中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱;高危：评分12>分，随时会发生导管滑脱。
3、评估时机:入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估；高兴危每班评估，中危每天评估，低危每周评估2次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。
4、危险人群，应拜访“防管道滑脱”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。
一：选择题：1.最容易发生非计划性拔管的管道:(A）A胃B尿C PICCD 气管导管2. UEX发生密度率=(B)A UEX病人总数/气管插管病人总数×100％B UEX病人总数/机械通气天数×100％C UEX病人总数/病人总数×100％D UEX病人总数/病人总数×100％3。
ICU患者经常伴随的症状,也是UEX发生的主要原因是（C) A烦躁B焦虑C疼痛D紧张4。
不是造成患者过度烦躁后发生自行拔管的因素（D)A 未及时吸痰B 未有效镇静镇痛C 夜间人员相对较少，巡视不及时D械通气模式合理5。
可能是发生UEX的原因(C）A 按需吸痰，保持痰液引流通畅B 每日评估拔管指征，减少不必要的拔管C 医生未及时拔管D 有效镇静镇痛6。
在最佳脱机预案指导下适时脱机可以:(D)A 增加机械通气时间B 增加住院花费C增加患者痛苦D减少UEX发生7. 易发生非计划性拔管的时段(B)A 白天B 夜间C 上午D 下午8.（Unplanned Extubation UEX）非计划性拔管说法错误的是：（D）A指导管意外脱落B未经医护人员同意患者将导管拔除C医护人员操作不当所致拔管D根据病情不需留置，却因某种因素不得不拔除的事件9。
非计划拔管危险因素评估表
注:
1、患者管道种类、数量逐个累计，患者GCS评分＜5分或RASS评分〈-2
分，则评分为0。
2、导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。
低危：评分〈8分，有发生
导管滑脱的可能；中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱；高危：评分12＞分，随时会发生导管滑脱。
3、评估时机：入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估; 高兴危每班评估，中危每天评估，低危每周评估2次；患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。
4、危险人群，应拜访“防管道滑脱”标识，并釆取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。
XXXX医院预防非计划拔管护理评估、核查记录表科室：重症医学科姓名：刘XX性别：男年龄：79岁住院号：XXXXXXX主要诊断1.食管癌切除、胃食管吻合术后 2.慢性阻塞性肺疾病3. 呼吸衰竭 4.冠心病UEX高危因素：□认知障碍.（）■曾经自拔管路□沟通困难（失语症）□其他：（）项目代码日期时间基础情况评估管路情况评估意识状态用药情况Ramsay评分身体约束约束部位约束用具置管种类（可复选）、牢固度固定部位固定用物①清醒②嗜睡③谵妄④呆滞⑤浅昏迷⑥深昏迷①无②有4h内用药A镇静剂B止痛剂C肌松剂D其他：（）①1分②2分③3分④4分⑤5分⑥6分①无②有皮肤情况A 正常B 发绀C 压疮D其他：（）①手掌腕②足踝部③肘部④肩部⑤胸腹部⑥膝关节⑦其他：（）①手套②腕踝约束带③胸腹约束带④床单类⑤其他：（）约束松紧度（可插入几指宽）①胃管（a口b鼻）②导尿管③气管导管④脑室外引流管⑤胸/腹腔引流管⑥深静脉导管⑦T管⑧其他需注明：（）A置管深度（cm）B固定部位皮肤潮湿或出油是：Y否：N＊记录格式：A/B①口鼻部②颈肩部③胸背部④臂部⑤腹部⑥大腿部⑦其他：（）■布胶布□纸胶布□绷带■固定带□其他日/月时意识状态用药情况Ramsay评分身体约束约束部位约束用具置管种类（可复选）、牢固度固定部位签名5-31 4pm ③②/A③②/B①②⑥①/1②/0①a/50/Y②/19/Y③/21/N①②⑥王xx备注：1.置管患者应每班进行评估记录，直至去除管路或患者高危因素解除，特殊情况应在护理病历记录单中进行记录说明。
2.患者如发生非计划拔管（UEX）事件，需及时填报‘管路不良事件统计上报表’交护理部备案。
Ramsay镇静评分1分2分3分4分5分6分焦虑不安、烦躁安静配合有定向力嗜睡、能听从指令睡眠状态，可唤醒睡眠，对强刺激迟钝深睡眠，刺激无反应护士长审核签名：陈XX 审签日期：年月日护理部制表：2013年6月。
山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表项目年龄高危导管非高危导管意识状态管路刀口评估总分评估人签字标准评评估日期分?≥70 岁?＜ 5 岁1气管插管 / 切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T 管引流管3动脉插管3专科高危导管5导尿管1鼻胃（肠）管2盆 / 腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊 /精神5阻截未缝线固定，局部多汗、渗血或2分泌物多无风险1-3低风险4-6高风险≥7奏效讨论：发生非计划拔管是否护士长签字病区床号姓名住院号一、评估机遇和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周最少评估2次。
二、非计划性拔管预防范理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示表记。
2、选择合适的导管固定资料和方法有效固定，连接亲近3、当固定资料出现污染、润湿、粘性下降、卷边甚至零散等不能够有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道表记贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道尾端5～10cm处，如表记出现污染或破坏，应及时更换。
5、亲近观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、亲近观察导管地址、深度及固定情况；保持导管的畅达，防范扭曲、打折、拥堵或脱出。
7、准时观察留置导管引流液的量、色、性质，并正确记录；8、亲近观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查察引流装置的压力可否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属见告留置导管的目的和重要性，防范导管不测脱出的方法及注意事项，患者及家属认识相关内容并配合。
12、意识阻截、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时恩赐有效拘束（必定下达“保护性拘束”医嘱，若家属或患者不同样样意拘束，需签署知情赞同书）或遵医嘱用药，推行拘束时注意观察拘束部位皮肤情况。
盱眙县中医院住院病人非计划拔管风险评估表姓名科别病区床号住院号评估项目风险指标风险分值（分）导管类型高危对病人危害大、可能危及生命胸管、T管、脑室引流管、气管插管、气管切开、肾造瘘管、鼻肠管、胃管（有食管或胃吻合口）和特殊专科导管□3中危对病人危害较大、未危及生命、造成损失较大腹腔引流管、盆腔引流管、腹膜后引流管、膀胱造瘘管、鼻肠管、胃管（无食管或胃吻合口）等，和专科导管□2低危对病人危害较低、损失较小导尿管和专科导管□1情绪、精神、意识和约束（最高分：6分）情绪烦躁或紧张或焦虑□6（无约束）□3（有效约束）愤怒（易激惹）或悲哀或恐惧精神痴呆□6（无约束）□3（有效约束）意识意识模糊或谵妄□6（无约束）□3（有效约束）RASS评分1-4分RASS评分0-2分□2（无约束）□0（有效约束）嗜睡状态昏睡状态Glasgow昏迷评分9-14分以上异常情况不存在□0年龄＜7岁□3≥70岁□2 7-69岁□1疼痛NRS/CPOT ＞7分/5-8分□4 5-7分/3-4分□3 3-4分/1-2分□2 0-2分/0分□0固定方式（多根导管，记录高危导管最高分）一次固定（胶布或贴膜或系带或其他）□3≥二次固定（胶布、贴膜、系带、其他）□2缝线或水囊或思乐扣固定器或其他□2健康教育不理解不配合□3部分理解和配合□2完全理解并配合□0非计划拔管因素总分：分说明：1.适用人群：适用所有留置导管住院的病人2.评估时间和要求：①入院置管24小时内，病情变化及时评估②低危每周评估一次，高危每周评估2次，班班交接。
3.判断标准和措施：①总分﹤7分（低危）:一般干预措施②总分≧7分（高危）:一般干预措施+高危护理措施4.预防措施（1）护理措施：低危□固定规范有效，班班交接并记录□重点时段:夜间（21：00-07：00）为非计划拔管高危时段，根据护理级别增加巡查次数。
□听取病人对留置导管/不适主诉并记录。
□做好病人或陪护人员的相关防拔（脱）管健康教育。
非计划拔管评估表正式资料doc 正式版文档资料可直接使用，可编辑，欢迎下载山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm 处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
非计划管道滑脱的护理过程1、置管后，在体外用胶布做一标记，经常巡视，防止管道脱出，各班应床边交接管道的位置及通畅情况，护士对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。
2、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。
3、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出。
4、进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。
