2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南

†例：60mg口服吗啡相当于25ug/h芬太尼透皮贴剂（相当于0.6mg/24h）
19
8.其它给药途径
• 不能口服或无法应用透皮贴剂者，可首选皮 下给药途径；
• 合并皮下给药的禁忌症时，应考虑静脉给药。 • 需要迅速控制疼痛时，宜用吗啡静脉滴定。
20
9.爆发痛的阿片类药物治疗
• 因未控基础性疼痛所致的疼痛加重，给予即释型口服阿片药 物治疗，但要首先对每日按时服用的阿片类镇痛药物剂量进 行调整，而不是一味增加解救治疗的剂量。
• 阿片相关性呕吐的治疗 • 阿片相关性便秘的治疗 • 阿片所致CNS症状的治疗 • 肾衰患者的阿片药物应用 • 对乙酰氨基酚和NSAID与
第三阶梯药物的联合应用 • 神经病理性疼痛的辅助镇
痛药物 • 阿片类药物的脊髓给药
10
1. 第二阶梯药物
• 轻至中度疼痛及规律口服Aceta或NSAID仍 不能满意控制者，二阶梯药物可增效。
• Meta分析（Meta-analysis）作为系统综述中使
用的一种统计方法，过去20年间在医学研究领域
也得到了广泛的应用。
一般性综述 系统综述
Meta-分析
9
癌痛的阿片类药物治疗 -- EAPC基于EBM的推荐（16项）
• 二阶梯药物 • 首选的三阶梯药物 • 阿片滴定 • 阿片转换 • 镇痛效能比 • 美沙酮的作用 • 透皮吸收的剂型 • 其它给药途径 • 爆发痛的治疗
期刊 BMJ 1996; 312: 823-826. British Journal of Cancer 2001; 84:
587–593. Lancet Oncology 2012; 13:e58-68.
6
关于GRADE系统

盐酸羟考酮缓释片用于癌痛治疗的滴定杨平(综述);王昆(审校)【摘要】Oxycodone sustained-release tablet is a new formulation of potent opioids, which are characterized by their exact anal-gesic effect, high safety for oral administration, and slight adverse drug reaction. Oxycodone improves the quality of life of patients with cancer pains and is among the selected drugs used for controlling moderate and severe cancer pains. Relief from prolonged pain is achieved by adjusting the dose of Oxycontin (oxycodone hydrochloride) sustained-release tablet according to its pharmacological char-acteristics. The details are reviewed in this article.%盐酸羟考酮缓释片作为一种新型的强阿片类镇痛药，镇痛效果确切、口服安全性高、不良反应轻微，持续应用可提高癌痛患者的生存质量，是临床治疗中重度癌痛的首选药物之一。

针对盐酸羟考酮缓释片治疗癌痛的药理特点，近年国内外将其用于癌痛治疗过程中的剂量调整，取得了很好的效果，本文对此进行综述。

【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2015(000)012【总页数】3页(P600-602)【关键词】羟考酮缓释片;癌痛;滴定【作者】杨平(综述);王昆(审校)【作者单位】北京解放军海军总医院肿瘤科北京市100048;天津医科大学肿瘤医院疼痛治疗科【正文语种】中文盐酸羟考酮缓释片是一种强效阿片类半合成镇痛药物，在国内外广泛应用于中重度癌痛患者［1-3］，特别是内脏痛及神经病理性疼痛的治疗［4-5］。

2012年第39卷第21期刘巍主任医师，博士研究生导师。

现任河北医科大学第四医院肿瘤内科主任、河北省肿瘤内科诊疗中心主任；为国务院特殊津贴专家，河北省有突出贡献的中青年专家，中国抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会常委，中国抗癌协会化疗专业委员会委员，中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员，卫生部癌痛规范化治疗专家组成员。

任《Annals of Oncology 》中文版、《中国肿瘤临床》、《中国肿瘤防治杂志》等期刊编委。

致力于恶性肿瘤内科诊治的临床与基础研究，为国家药理基地肿瘤内科专业承担数十项国际与国内多中心临床研究。

培养硕士50余名，博士15名。

在专业核心期刊发表论文100余篇，主编著作2部，参编学术著作8部。

主持国家自然科学基金、吴阶平基金会专项基金、中华国际医学交流基金会项目、河北省自然科学基金等多个项目，作为第一主研人获得河北省政府科技进步二等奖1项，三等奖6项。

作者单位：河北省肿瘤医院肿瘤内科（石家庄市050000）通信作者：刘巍hebeiliuwei@《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》带来的启示刘巍关键词癌痛指南阿片类爆发痛不良反应doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2012.21.004由欧洲姑息治疗委员会（European Association ofPalliative Care ，EAPC ）授权欧洲姑息治疗研究合作组（European Palliative Care Research Collaborative ，EP⁃CRC ）编写的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》经过多次修改完善，终在2012年2月以《Use of opioid analge⁃sics in the treatment of cancer pain ：evidence-basedrecommendations from the EAPC 》（《癌痛的阿片类药物治疗：EAPC 基于循证医学证据的推荐》）为题发表于《Lancet Oncol 》（后文简称EAPC 指南）［1］。

或转换。
13.肾衰时的阿片应用
• 共有15项相关研究（8项前瞻性观察研究和7项回顾性研究）， 但研究质量不高； • 吗啡是研究最多的药物，但对于其代谢产物是否导致肾衰患
者出现相关副作用，研究结果并不一致；
• 对于严重肾功能损害的患者（肾小球滤过率<30ml/min），应 谨慎应用阿片类药物；
• 皮下或静脉途径给予芬太尼或丁丙诺啡可作为首选治疗，起 始剂量要低，且应缓慢增量。
4.阿片的透皮吸收剂型
• 芬太尼和丁丙诺啡贴剂可作为口服阿片的 替代药物。
• 芬太尼和丁丙诺啡贴剂治疗是无创、有效 的，对于不能口服药物的癌痛患者而言， 可能是第三阶梯药物中的更好选择。
5.关于美沙酮
• 一般被看作是口服吗啡的替代药物，但药代 动力学复杂、半衰期长且不可预期，需施行 谨慎的个体化滴定策略 ；
• 尚无证据表明哪一种通便药物更有优势。 • 对于顽固性便秘，不同机制的药物联合治疗比单 药效果好。 • 传统通便药物治疗无效时，可考虑皮下注射甲基
纳曲酮。
12.阿片所致的CNS症状
• 表现为低水平意识状态、认知和精神运动损害以及
过度兴奋等； • 哌醋甲酯可用于改善阿片相关性过度镇静，但治疗 窗很窄； • 出现阿片相关性神经毒性反应时，可考虑阿片减量
14.与Aceta和NSAID的联合应用
• 在第三阶梯药物的基础上增加NSAID，可改善镇
痛效果或降低阿片类药物的剂量； • 由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老 年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用； • 对乙酰氨基酚副作用相对较少，宜优先考虑与三
阶梯药物联合。
15.神经病理性疼痛的辅助镇痛药物
癌痛的阿片类药物治疗
-- EAPC基于循证医学的推荐

质量改善更明显
即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，
应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量
配角抢戏变主角
贴剂(芬太尼)不宜首选
不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线) 不能口服者可作为首选(一线) 缓慢起效 不易调整剂量
影响因素较多，不易掌控，
如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等， 疗效受到影响
4.量化阿片类药物非耐受和阿片类药物耐受
未使用过阿片类药物 (Opioid Naϊve): 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐
受。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服
8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受； 阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡， 每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物 达到一周或更长时间视为耐受。
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解 因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用） 重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查） 社会心理因素 既往史
•入院24小时内 •入院3天内或稳定 后 •不少于2次/月
1.肿瘤急症相关
2.量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度 通常情况
- 选择性COX-2抑制剂：美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布。
中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、
美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡

卫生部2011版《癌性疼痛诊疗规范》
日限制剂量 布洛芬 对乙酰氨基酚 塞来昔布 2.4g/d 2g/d 0.4g/d
NSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在

氨酚羟考酮 氨酚待因I 氨酚待因II 氨酚曲马多
对乙酰氨基酚 325mg 对乙酰氨基酚500mg 对乙酰氨基酚300mg 对乙酰氨基酚325mg +
物控制癌痛让癌痛
患者临床获益，生 活质量有了极大的 改善1
药
1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254. 2. International Association for the Study of Pain,2004. Available at: /AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME
• 建议取消WHO第二阶梯镇痛
推荐
对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量 强阿片类药物替代弱阿片类药物 与非阿片类药物联合镇痛
Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.
多国指南均推荐用于癌痛的强阿片类药物 如何合理选择
从多国指南看镇痛药物的合理选择
非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)
中枢性镇痛药
阿片类镇痛药 • 弱阿片类药物
• 强阿片类药物
从多国指南看镇痛药物的合理选择
非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)
中枢性镇痛药
阿片类镇痛药 • 弱阿片类药物

阿片类药物的其他药途径
• 弱级别推荐 ① 对于不能通过口服或透皮吸收途径达到 充分镇痛效果的患者 可静脉或皮下给药 ②采用皮下或静脉给药途径止痛时如患 者有能力而且愿意在爆发痛出现时自己控 制解救阿片药物的使用可考虑使用患者 自控镇痛泵止痛
阿片类药物的其他给药途径
弱级别推荐 ③口服吗啡转换为静脉或皮下吗啡时等效 剂量比相同均介于3:1或2:1之间 ④尽管阿片直肠给药是有效的但很多情况 下并无合适的剂型而且很多患者也不愿 采用这一给药方式因此与静脉或皮下给 药相比直肠给药应做为次选 途径
阿片类药物的其他给药途径
注意：静脉给药起效快使用和维护条件较
高感染的风险也高因此只适用于住院 的、需要快速控制疼痛的患者不适用于 门诊及居家患者也不宜长期使用。
爆发痛的阿片类药物治疗
强级别推荐 口服即释阿片、经口腔黏膜和经鼻黏膜吸收 的芬太尼 弱级别推荐 对于预期性爆发痛可在诱发动作开始前 20~30分钟给予半衰期较短的即释型阿片类 药物
阿片相关性便秘的治疗
• 强级别推荐 应常规给予缓泻剂预防阿片相关性便秘 通便药物要包括刺激胃肠蠕动的成分 当传统通便药物治疗无效时可考虑皮下 注射甲基纳曲酮 注意：电解质丢失、痉挛性腹痛等副作用
阿片相关性中枢神经 系统症状的治疗
弱级别推荐 哌甲酯（利他林）可用于改善阿片相关性过 度镇静的副作用 可考虑阿片转换或减量（阿片所致痛觉过敏 ）
• 第二阶梯药物的推荐意见特点： ①明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药物 ②所列第二阶梯药物种类较丰富 ③因循证医学证据不足未提及芬太尼 ④首次明确提出中度疼痛可直接采用低剂 量吗啡进行初始治疗
第三阶梯阿片类药物应用推荐
• 数据显示：口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮
的镇痛效果无明显差异均可推荐作为首选 第三阶梯阿片药物 • 阿片滴定推荐 ：即释或缓释剂型的口服吗 啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定 • 爆发痛：都应按需给予即释型阿片做为补 充药物治疗

CN-OXYN-0570-1118
1.Davies AN, et al . The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland[J]. Eur J Pain. 2009;13(4):331-338.
癌痛患者爆发痛的处理
CN-发痛的概述
02
从临床角度看治疗 爆发痛的理想药物
03
盐酸羟考酮胶囊是治疗 爆发痛的新选择
CN-OXYN-0570-1118
1 爆发痛的概述
CN-OXYN-0570-1118
爆发痛的总体发生率为----59.2％
爆发痛的总体发病率为59.2%(95% CI, 58-60)，相当于两名癌痛患者中 至少有一名患者经历过爆发痛1
即释硫酸吗啡在给药后的前30 min与安慰剂组相比，在爆发痛疼痛缓解上 差异无统计学意义，直到给药 45 min 后才表现出优势2。
时间 （min）
平均 PID （95% CI）
支持安慰剂
支持即释硫酸吗啡
注：一项全球的 Meta 分析，针对不同的阿片类制剂与安慰剂进行对比，通过用药后 15、30、45、60 min 疼痛 控制改善情况进行对比，即释硫酸吗啡与安慰剂的差异无统计学意义，直到给药 45 min 后才表现出优势（与安慰
CN-OXYN-0570-1118
2
从临床角度看治疗 爆发痛的理想药物
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提问与解答环节
Questions And Answers
谢谢聆听
·学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去 战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折
Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
始治疗
第二阶梯阿片类药物应用推荐
• 第二阶梯阿片类药物:
太常用的氢可酮和氢吗啡酮
第二阶梯阿片类药物应用推荐
第二阶梯阿片类药物应用推荐
• 第二阶梯药物的推荐意见特点： ①明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药物 ②所列第二阶梯药物种类较丰富 ③因循证医学证据不足未提及芬太尼
量吗啡进行初始治疗
第三阶梯阿片类药物应用推荐
注意：不需要常规给予预防性药物
阿片相关性便秘的治疗
• 强级别推荐 应常规给予缓泻剂预防阿片相关性便秘 通便药物要包括刺激胃肠蠕动的成分
注射甲基纳曲酮 注意：电解质丢失、痉挛性腹痛等副作用
阿片相关性中枢神经 系统症状的治疗
弱级别推荐 哌甲酯（利他林）可用于改善阿片相关性过
度镇静的副作用 可考虑阿片转换或减量（阿片所致痛觉过敏 ）
EAPC癌痛指南史
• 1996年 第一版癌痛指南发布 • 2001年 进行了更新 • 2012年 在严格的证据基础上进行更新
共22个主题，2010年已发表19个 肝功能衰竭 相关性便秘
第二阶梯阿片类药物应用推荐
• 轻至中度癌痛 :非甾体、非类固醇类抗炎药 联合WHO第二阶梯药物 目前的数据支持首选第二阶梯药物作为初
✓NCCN指南推荐：口服羟考酮作为中、 重度癌痛疼痛治疗的首选药物之一 ✓中度起始，自始自终，无需更换

2011 ESMO指南提出：
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.
阿片滴定
---- 关键在选择
一、选择适宜的药物和剂型
剂型 即释 缓释 药物
吗啡（口服片，口服液，注射液） 羟考酮（口服片，口服液，注射液） 氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液） 吗啡，羟考酮，氢吗啡酮
EAPC2012指南推荐：
1.即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定。
2.无论采用这两种剂型中的哪一种进行阿片剂量滴定，都应按
需给予即释型阿片作为补充药物治疗爆发痛
二、选择简便有效的给药途径
疼痛和 治疗需求
起效和
达峰时间
需考虑 的因素
口服给药
仍首选
简便性 安全性
三、选择恰当的起始剂量
阿片耐受者
起始剂量按每 日总量的110120% 判断有无阿片 耐受是确定起 始剂量的依据 兼顾年龄、肝肾 功能、体能状态、 既往治疗的反应 等因素
Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998 Fincke et al. J Gen Intern Med 1998
NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：
推荐短效阿片类药物作为中重度癌 痛快速滴定和首选治疗方案，在此 基础上转换为控缓释阿片类药物。 对疼痛程度相对稳定的患者，可考 虑使用阿片类药物控释剂作为背景 给药，在此基础上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量

第四军医大学唐都医院肿瘤综合诊疗中心 Comprehensive Cancer Center of Tangdu Hospital ,FMMU
止痛复方药物
商品名 通用名
泰勒宁 日剂量≤6片， 2005年,中国药典规定，对 连 续 使 用 ≤ 10乙酰氨基酚日剂量≤ 2g ， 天 连续使用≤ 10 天。过量应 100mg 酒 石 酸 双 用可导致肝脏毒性反应。 路盖克 氨 酚 双 氢 可氢可待因+ 日剂量≤4片， 待因片 500mg 对 乙 酰 氨连 续 使 用 ≤ 10 基酚 天 口服，中度疼痛，成人每 次一片，每日三次。疼痛 双 氯 芬 酸 钠日剂量≤6片， 剧烈，每次二片。儿童每 舒尔芬 氯酚待因片 15mg+ 连续使用≤7天 日 3.5 ～ 6mg/kg （ 每 片 磷酸可待因 25mg 40mg计算），在医生指导 下，多次服用。连续使用 不超过7天。
WHO癌痛
与姑息治疗指 南
EAPC
癌痛治疗指南
NCCN
ESMO指南、英 国NICE指南等
自1986年以来已出版8 个癌痛治疗相关指南
成人癌痛指南
2012年推出阿片类药物 用于癌痛治疗的循证推荐
2007年、2010年、2013年 连续更新，指导临床实践
第四军医大学唐都医院肿瘤综合诊疗中心 Comprehensive Cancer Center of Tangdu Hospital ,FMMU
规范化
治疗
第四军医大学唐都医院肿瘤综合诊疗中心 Comprehensive Cancer Center of Tangdu Hospital ,FMMU
规范化
治疗
1899年 阿司匹林
第四军医大学唐都医院肿瘤综合诊疗中心 Comprehensive Cancer Center of Tangdu Hospital ,FMMU

马多
调查医院癌痛规范化治疗的情况
根据癌痛规范化治疗的内容设计点评表 抽取使用阿片类缓控释制剂的病历 填写点评表 统计点评结果 反馈给临床并采取干预措施促进合理用药
医嘱点评表
医嘱点评表
经过临床药师三年的努力，我院示范病房起到了 一定的示范作用
2013年2季度 2014年2季度 2015年2季度
检查细则：
一例不符合扣1分，最多扣2分
目前癌痛治疗现状
癌痛评估不充分，盲目治疗 止痛治疗缺乏短效滴定阶段 给药途径、药物选择比较随意 爆发痛的治疗有待规范 对止痛药副作用的预防、治疗不规范 对协同镇痛药物缺乏使用经验
癌痛的评估
全面、动态、量化、常规
癌痛的评估
数字分级法 面部表情评估法
NRS
4. 电子处方更方便修改，不会象手工处方因为写错字而经常作废
5. 电子处方更规范，符合GPM疼痛规范化治疗要求
6. 对于药剂科等药品处方管理部门，电子处方清晰，更方便管理，并能防止处方 流弊
处方管理（8分）
能够结合患者的病情，给予合适剂量的止痛药物（2分）
评价方法：
取病区麻醉药品处方5张，根据病历号调取电子病历 审核药物选择是否符合疼痛评估，剂量是否符合滴定剂量 若是滴定用药，用药否符合滴定规范 是否有联用两种缓控释阿片类药物的不合理处方 是否有非术后癌痛处方“杜冷丁”的不合理处方
癌痛示范病房
点评总数 合格数量
74
74
普通病房（除外科）
点评总数 合格数量
201
22
71
68
318
60
81
76
510
298
100% 80% 60% 40% 20% 0%
100%

解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南∙发布日期：2012-05-30∙出处：∙作者：北京军区总医院李小梅∙对应指南：2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南2012-02-01 欧洲姑息治疗学会(EAPC,EuropeanAssociation for Palliative Care)∙解读下载：如果说《美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南》是一道丰盛的美式正餐，那么本文介绍的欧洲姑息治疗学会（EAPC）近期组织专家撰写的《阿片类药物癌痛治疗指南》（更新版，Lancet Oncol 2012,13:e58）则是一份简约而又不失营养的欧式快餐——务实而又精当。

当然，我们的目标是尽早做出满足我国医患需求的“中式美味”，这要求“厨师”不仅兼具基础知识和临床经验，还要充分尊重并耐心倾听一线实践者们的建议和意见，就像EAPC 的同行们在起草和更新这一指南时一直秉承的那样。

癌痛是一个复杂的慢性过程，尽管WHO 三阶梯癌痛治疗指南已推广多年，但后续开展的临床研究很少，循证医学证据之“匮乏”程度，令编撰指南的专家们“非常吃惊”。

所以，EAPC新指南再三强调对癌症疼痛应继续深入研究、特别是高级别的临床研究以提供更丰富的循证医学证据。

该指南强调的另一重点是癌症止痛的个体化原则，尤其强调为患者选择镇痛药物时的针对性、简便性和延续性，体现了指南撰写者贯彻始终的人文理念。

本文在翻译该指南中列出的每项“推荐建议”的同时，都结合我国癌痛治疗的临床实际进行了解读，希望能为工作繁忙的同道们提供一些阅读的便利和沟通探讨的话题，更希望大家在深度阅读时能对我们的解读作出评论。

（刘端祺）第二阶梯阿片类药物应用推荐对于轻至中度癌痛患者以及规律口服对乙酰氨基酚或其他非甾体（非类固醇）类抗炎药（NSAID）但疼痛仍控制不佳的患者，若联合WHO第二阶梯药物（如可待因或曲马多），可在不增加副作用的基础上提高镇痛效果。

此外，低剂量WHO第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替代药物。

短效阿片类：吗啡即释片 渗透性泻药（小肠性轻泻剂）
NCCN➢：不同吗癌啡痛的是处理W措H施O治疗成人与儿童疼痛的基本药物目录中唯一的阿片类镇痛
口服-止痛时间长、并发症少、无效时可增加剂量
➢ 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多 新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善
“阶梯镇痛是1986年 WHO癌痛指南的核心， 尽管已获全球性认可， 但由于缺乏对有关证和 知识的不断更新，加之 阿片类药物在可获得性 据方面遭遇的困难，妨 碍了癌痛的有效缓解”
“在癌痛治疗领域， 开展随机对照研究面 临着诸多困难，因此 目前缺乏强有力的循 证医学证据可供参考”
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4 晚期肿瘤患 者合并疼痛。
❖ 弱阿片类药物存在“天花板效应” ❖ 赞成早期使用低剂量的吗啡 ❖ 存在个体差异-因人而异，有效者应该很好应用
第三阶梯用药
➢ 强阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜
之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，
仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；
低剂量第三阶并梯无药物特(如别吗啡过或羟人考之酮)也处可作为第二阶梯的替代药物
➢ 因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物
药名 阿司匹林 对乙酰氨基酚
布洛芬 双氯芬酸
剂量 500-1000mg/4-6h 650-1000mg/6h
400-500mg/6h 25-100mg/6h
日限量 <6g <2g <3.2g
舒林酸 非诺洛芬 意施丁
150-200mg/12h 200-400g/4-6h 25-75mg/12h
对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者

癌痛的阿片类药物治疗 -- EAPC基于循证医学的推荐
1
摘自INCB 2012报2告
癌痛治疗 --普遍存在的镇痛不足
Author Published Type of
year
study
Patients
% of under
classification treatment
Deandrea S，et al
14
3.阿片降 或增加
即刻增量 50-100%
疼痛程度 ≥4分
吗啡 5-15mg/2-5mg
60/15min 评估
PI降至 4-6分
即刻给 原剂量
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解， 考虑疼痛会诊或改变给药途径。
PI降至 3分以下
24h内 按需给予
15
4.阿片的透皮吸收剂型
• 阿片相关性呕吐的治疗 • 阿片相关性便秘的治疗 • 阿片所致CNS症状的治疗 • 肾衰患者的阿片药物应用 • 对乙酰氨基酚和NSAID与
第三阶梯药物的联合应用 • 神经病理性疼痛的辅助镇
痛药物 • 阿片类药物的脊髓给药
10
1. 第二阶梯药物
• 轻至中度疼痛及规律口服Aceta或NSAID仍 不能满意控制者，二阶梯药物可增效。
7
关于GRADE系统
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system
采用严格的批判性评估方法，进行GRADE分级，结果值得借鉴。 8
系统综述与Meta分析
• 系统综述（Systematic Review，SR）被公认为客 观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的 最佳手段。
Breivik H,et al.

肿瘤与癌痛医学基础试题新员工培训试题难度：易一、判断1.疼痛评估的VRS评分法,将疼痛明显不能忍受,要求用止痛剂,睡眠受干扰的疼痛强度定为重度疼痛;2.脸部表情疼痛评分法适用于表达困难的患者,如儿童、老年人,以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者;3.中国癌症疼痛诊疗规范2011版推荐,对疼痛病情相对稳定的患者,可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药,在此基础上备用短效阿片类药物,用于治疗爆发性疼痛;4.适当的阿片药物镇痛剂量是指在整个用药期间既可以缓解疼痛又无不可耐受的副作用的剂量;5.短效阿片类药物的解救剂量为24小时口服剂量的25%～50%,需要时每1小时给药;如果需要反复多次给予解救剂量,提示需要调整按时给予的阿片类药物剂量;6.NCCN成人癌痛指南指出,对于疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂;7.对于疼痛的控制我们应该采取按需给药的原则,即给药一次后如果疼痛缓解就不再给药,待下次疼痛时再给药;8.从患者的安全角度考虑,阿片类药物只能按照标准剂量使用,不能无限的增加剂量;二、填空1.医学上五大生命指征,包括呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛 ;备注：没有顺序要求2.根据NCCN成人癌痛指南,由于肝脏毒性,对于长期服用对乙酰氨基酚的患者,日剂量上限为3 g/d或更低;3.对于阿片类药物,除便秘以外的副作用,患者都会逐渐耐受;4.处理阿片类药物所致呼吸抑制,可以使用的解救药物为纳洛酮 ;5.FDA将每日至少接受60mg吗啡,每日至少口服30mg羟考酮,或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受6.阿片类药物的给药途径有口服、静脉、皮下、直肠等,其中口服是最常见的给药途径;备注：没有顺序要求,且只要填出口服以外的三种其它途径均可给分,如填“阴道”7.10mg吗啡静脉给药约相当于30 mg吗啡口服给药.8.疼痛按照持续时间可以分为急性疼痛和慢性疼痛;9.疼痛按照病理学特征可以分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛;备注：只要答出“伤害感受”和“神经”两个词即可给分三、单选1.NSAIDs常见的副作用,不包括：BA．胃肠道溃疡和出血B．神经病变C．肾功能减低D．阻滞血小板凝集2.选择性作用于COX-2的NSAIDs药物为：AA．塞来昔布B．萘普生C．对乙酰氨基酚D．尼美舒利3.根据NCCN成人癌痛指南,如果需要减少阿片类药物剂量,可按A的原则减量,并再次评估,进一步调整剂量;A．10-25%B．10%C．25-50%D．50-100%4. 30mg吗啡口服给药约相当于 mg羟考酮口服给药：DA．10B．30C．10-20D．15-20四、多选1.按病理学特征分类,疼痛可分为：ABDA．躯体痛B．神经病理痛C．刺痛D．内脏痛2.阿片受体在人体内至少有8种亚型,其中研究较多的两种亚型为：ABA．μ受体B．κ受体C．δ受体D．σ受体3.阿片类药物不良反应包括：ABCDA．便秘B．恶心/呕吐C．头晕D．尿潴留4.关于疼痛评估,除了需要评估疼痛强度外,还应该评估以下哪些方面：ABCDA．疼痛性质B．疼痛发作形式,是持续痛还是间隔痛等C．疼痛用药史D．疼痛加重/减轻因素5.EAPC指南2012版推荐,即释或缓释剂型的口服、、和都可用于阿片滴定;无论采用这两种剂型中的哪一种进行阿片剂量滴定, 都应按需给予即释型阿片作为补充药物治疗爆发痛;这三种药物是：ACDA．吗啡B．美沙酮C．羟考酮D．氢吗啡酮6.以下关于经皮芬太尼贴剂的使用,正确的是：ABCDA．不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者;B．芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者;C．使用芬太尼贴剂前,疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制;D．发热、局部加热如使用烤灯、电热毯等或者用力挤压会加速芬太尼透皮贴剂的吸收,是芬太尼透皮贴剂的禁忌症;7.肿瘤常见的转移部位：ABCDA．骨B．肺C．肝D．淋巴结8.肿瘤的治疗方法包括：ABCDA．手术治疗B．放化疗C．内分泌治疗D．姑息与支持治疗9.疼痛的全面评估包括：ABCDA．疼痛部位及疼痛强度B．疼痛性质C．疼痛加重与缓解因素D．当前镇痛治疗药物及效果五、简答题1.疼痛的定义及分类给分原则：疼痛定义只要答出“感觉和情感体验”即给分；疼痛分类答出按疼痛强度、持续时间、病理学特征分类即给满分答案：疼痛定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验疼痛分类2.简述疼痛强度的评估方法给分原则：必须四种评估方法都答全才能给满分,每种评估方法的分级细节描述必须要有,但不一定特别全3.简述WHO三阶梯止痛原则4.难度：中一、判断1.急性疼痛是一类疾病;2.消除疼痛是患者的基本人权;3.对乙酰氨基酚,其严重的副作用是肾脏毒性,当大剂量10-15g时,出现严重的肾脏副作用;4.羟考酮即可作用于μ受体,又可以作用于ε受体,因此其对内脏痛有更好的效果;5.美沙酮和芬太尼不可用于阿片未耐受患者;6.谵妄是阿片类药物副作用之一,其处理可以使用氟哌啶醇;7.疼痛本身是阿片药物成瘾的天然拮抗剂,也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂;8.抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物;这些药物对于那些给予阿片类药物仅对疼痛有部分反应的患者有所帮助;9.与阿片类药物口服给药相比,静脉给与阿片类药物,其血药浓度更稳定;10.阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约为30%,一般发生于用药初期,症状大多在4-7天内缓解;11.COX2抑制剂的主要副作用是导致胃肠道溃疡及出血;12.姑息治疗应贯穿癌症诊治全过程,而不仅仅是在肿瘤晚期才介入;二、填空1.根据中国癌症疼痛诊疗规范2011版,对乙酰氨基酚日限制剂量为2000mg/d;2.可待因需在肝脏中代谢为吗啡才能发挥其镇痛作用,不同的人在体内其代谢速度不同;3.根据NCCN成人癌痛指南,对于中重度阿片未耐受疼痛患者,起始滴定口服5-15mg即释硫酸吗啡或等效药物;4.请根据以下表格中对受体的不同激动作用的描述,填写常见阿片类药物：5.转移是恶性肿瘤最本质的表现;6.姑息治疗目的是提高癌症患者生活质量,帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题;备注：答出“生活质量”即给分7.乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤最常见的转移部位为骨 ;三、单选1.以下不属于阿片受体完全激动剂的药物为：DA．吗啡B．羟考酮C．美沙酮D．喷他佐辛2.以下对于芬太尼的描述错误的是：DA．使用芬太尼贴剂前,疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制;不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者;B．发热、局部加热如使用烤灯、电热毯等或者用力挤压会加速芬太尼透皮贴剂的吸收,是芬太尼透皮贴剂的禁忌症;C．透皮贴剂的作用持续时间为72小时,但部分患者需要每隔48小时进行贴剂更换;D．透皮贴剂也可用于阿片药物滴定3.下列属于刺激性导泻药的是：AA．番泻叶B．西沙必利C．聚乙二醇D．乳果糖4.不可用于恶心/呕吐治疗的药物是：BA．甲氧氯普胺B．甲基纳曲酮C．昂丹司琼D．格拉司琼5.根据NCCN成人癌痛指南2015版,关于短效阿片药物滴定,当初次口服给药60分钟后,如果疼痛减轻但未达到足够控制,那么如何处理：CA．剂量增加50-100%B．剂量增加25-50%C．重复相同剂量D．在初始24小时内按需给予当前有效剂量6.肿瘤的转移途径为：DA．血道转移B．淋巴道转移C．种植性转移D．以上都正确7.以下属于阿片药物耐受的是：DA．服用吗啡每天200mg,连续使用6天B．服用羟考酮每天100mg,使用4天后,因药物暂时无法获得停用1天,然后羟考酮120mg再用4天C．服用吗啡每天40mg,连续使用8天D．服用羟考酮每天40mg,连续使用10天四、多选1.以下哪些药物属于辅助镇痛药物：ABCDA．阿米替林B．加巴喷丁C．度洛西汀D．卡马西平2.以下哪些药物属于NSAIDs药物：ABDA．布洛芬B．塞来昔布C．地佐辛D．双氯芬酸3.以下为阿片受体完全拮抗剂的是：ABA．纳洛酮B．纳曲酮C．地佐辛D．布托啡诺4.肿瘤患者发生便秘的常见原因包括以下哪些：ABCDA．活动减少,胃肠道动力下降B．有些患者需长期卧床,排便习惯改变C．因饮食结构有可能改变,导致粪便质量变化D．服用阿片类药物有可能导致便秘5.梁军教授在医学论坛报上发表了盐酸羟考酮简化剂量滴定方案,以下关于此方案的描述,正确的是：AbCDA．第24小时调整一次剂量,以疼痛影响睡眠情况及爆发痛次数为调整依据B．疼痛不影响睡眠或爆发痛次数＜3次,维持目前盐酸羟考酮缓释片剂量C．疼痛影响睡眠或爆发痛次数≥3次,盐酸羟考酮缓释片剂量增加50%D．对于阿片未耐受患者,中度疼痛起始羟考酮缓释片10mg q12h,重度疼痛20mg q12h6.根据NCCN成人癌痛指南2015版,对于阿片类药物滴定后的癌痛后续管理,包括以下哪几项：ABCDA．管理便秘B．必要时提供心理社会支持C．对患者与家庭成员/照护者进行教育D．必要是添加辅助用药7.对于肿瘤患者神经病理性疼痛,以下可以使用的治疗药物包括：ABCA．加巴喷丁B．帕罗西汀C．地塞米松D．唑来磷酸钠8.下列哪些杂志发表的文献提出“强阿片药物中度起始”的建议：ABDA．P ainIASP官方杂志B．A nnals of OncologyESMO官方杂志C．J ournal of Clinical OncologyASCO官方杂志D．癌症疼痛诊疗规范2011 年版中华危重症医学杂志9.肿瘤患者NSAIDS应用说法正确有：ABCA．慎用NASIDs,尤其是长期服用患者,许多肿瘤患者是肾脏、消化道上消化道手术、放疗、心脏毒性、血小板减少症、出血性疾病的高危人群;B．注意化疗的潜在不良反应特别是抗血管生成抑制剂,如血液血小板减少或凝血病、肾脏、肝脏和心血管系统毒性,可随着同时使用NSAIDs而增加;C．对于某些患者,阿片类药物是一种安全且有效的NSAIDs替代镇痛药物;D．N ASIDs是一类具有解热,镇痛作用,绝大多数还兼具抗炎和抗风湿作用的药物;对于有炎性疼痛的肿瘤患者可放心长期应用;10.癌痛包括：ABCDA．肿瘤组织浸润、器官阻塞所致疼痛B．肿瘤神经压迫及骨转移所致疼痛C．癌症治疗相关疼痛D．癌症患者其它疾病引起的疼痛11.阿片类药物副作用的处理原则包括：ABCDA.对便秘以外的副作用,患者都会逐渐耐受B.有必要进行多系统评估C.要认识到疼痛很难独立于疾病例如癌症之外进行单独治疗,副作用可能来源于治疗和疾病本身D.应注意对便秘的预处理12.恶性肿瘤骨转移痛的治疗措施包括：ABCDA．镇痛治疗B．双磷酸盐C．放疗D．出现心理障碍的患者,给予抗抑郁或焦虑治疗五、简答题1.简述伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛的区别给分原则：答出五点区别即给满分2.简述NCCN成人癌痛指南2015版关于爆发痛的分类及处理方法述给分原则：必须三种类型都答出才能给满分3.简述肿瘤患者中,NSAIDs药物使用的高危人群有哪些给分原则：必须三种类型人群都答出才能给满分,但没种类型人群可以不罗列所有的疾病,只罗列三种以上即可4.简述张力教授发表在医学论坛报上的缓释药物为背景的滴定方法给分原则：使用图表或语言表述只要正确,都可给满分；阿片药物耐受或非耐受定义不叙述不影响给满分5.简述梁军教授发表在医学论坛报上的盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案给分原则：使用图表或语言表述只要正确,都可给满分；阿片药物耐受或非耐受定义不叙述不影响给满分6.简述口服给药的优势给分原则：必须五点都答全才能给满分7.简述缓释强阿片类药物可以用于滴定的证据给分原则：必须三个指南都答出才能给满分8.请陈述中外指南关于对乙酰氨基酚临床应用的剂量限制及其他注意事项给分原则：答出NCCN成人癌痛指南及另外一个即可给满分,但关于NCCN指南的内容至少要答出50%的内容才能给满分9.简述良性肿瘤与恶性肿瘤的区别给分原则：答出五条即可给满分10.简述恶性肿瘤骨转移痛的相关治疗措施给分原则：酌情给分骨转移痛的治疗包括治本与治标：治本是以手术、化疗、靶向及根治性放疗等手段彻底消灭病灶；治疗标治疗主要为镇痛可使用阿片类药物及NSAIDs,双磷酸盐防止骨不良事件发生,必要时可结合心理治疗;难度：难一、判断1.恶性肠道梗阻是腹部或盆腔肿瘤患者常见的并发症,肠梗阻患者管理的第一步是使用阿片类镇痛药物控制疼痛,然后评估出现梗阻的病因;2.可待因是吗啡的前体药物,在机体内5-10%代谢为吗啡;二、填空1.神经系统活动的基本方式是反射;2.构成神经系统的结构和功能的基本单位是神经元;备注：填“神经细胞”也可以3.突触是神经元与神经元之间,或神经元与效应器之间,及感受器细胞与神经细胞之间特化的接触区域;4.疼痛的发生机制包括四个步骤,它们分别是转导、传递、感知、调制;备注：必须按顺序填写5.根据药物来源分类,属于半合成的阿片类药物包括羟考酮、丁丙诺啡 ;6.疼痛敏化表现为痛觉过敏和异常疼痛;7.阿片类药物的镇痛机制,主要是通过激动阿片受体,抑制P物质释放,阻断疼痛感觉的传导;三、单选1.以下对于美沙酮描述正确的是：CA．半衰期比较短,不同的人种差别不大B．可导致QTc间期缩短以及导致致命的心律失常C．可用于阿片类药物成瘾的脱毒治疗D．与其它阿片类药物之间转换比较容易2.恶性肿瘤患者骨转移痛常夜间发作的原因不包括：DA．夜间肾上腺皮质激素分泌降低B．夜间患者注意力集中C．固定体位,局部水肿加重D．持续维持固定体位的肌肉松弛四、多选1.曲马多的镇痛作用机制包括以下哪些方面：ABCA．作用于μ受体B．抑制5-HT再摄取C．抑制去甲肾上腺素再摄取D．抑制γ-氨基丁酸再摄取2.镇痛作用仅是由于激动μ受体的药物是：ABA．吗啡B．芬太尼C．曲马多D．氨酚羟考酮3.阿片药物中毒致呼吸抑制的临床表现为：ABCA．嗜睡甚至昏迷B．呼吸次数减少C．有时可出现心动过缓和低血压D．瞳孔散大4.以下属于癌痛的是：ABCDA．胰腺癌浸润腹腔神经丛引起神经病理痛B．肝癌TACE术后痛C．放疗所致口腔黏膜痛D．癌症患者伴随的糖尿病周围神经痛五、简答题1.简述NSAIDs药物的镇痛作用机制建议：分值设置不宜过高；给分原则：能答出主要途径即可给分2.简述阿片类药物的镇痛作用机制建议：分值设置不宜过高；给分原则：结合以下幻灯中对阿片作用机制的描述酌情给分3.简述急性疼痛与慢性疼痛的区别给分原则：答出四点区别即给满分4.简述阿片类药物的分类给分原则：答出二种分类标准即可给满分5.简述阿片类药物所致便秘的防治药物分类及各类药物的作用机制、代表药物及优缺点给分原则：答出三种不同类型的药物三种区别即可给满分6.简述便秘的防治策略给分原则：酌情给分7.简述恶心呕吐的预防与治疗给分原则：结合以下幻灯酌情给分8.简述药物依赖性的定义及分类建议：分值不宜设得太高；给分原则：结合以下幻灯酌情给分9.简述NCCN成人癌痛指南2015版关于短效阿片类药物滴定流程可画图建议：分值不宜设得太高；给分原则：只要框架和大体流程及关键数字正确即可给满分10.比较强阿片类药物不同给药方式,在首过效应、药物吸收影响因素、吸收完全性、剂量调整难易、使用方便性及适用人群等方面的差异给分原则：只要能比较口服、静脉、皮下三种给药方式的差别即可考虑给满分。