2014-09-30呼吸机的应用相关理论

呼吸机依赖及护理
呼吸机依赖是指机械通气患者使用呼吸机通气支持的实际时间超过根 据患者病情所预期的通气支持时间的一种状况，患者至少有一次撤机 失败。呼吸机依赖的原因包括生理和心理因素两方面，生理因素包括 气体交换降低、通气负荷增加、通气需求增加、通气驱动力降低和呼 吸肌疲劳等，心理因素包括不能控制呼吸模式、缺乏动机和信心及精 神错乱等。 部分机械通气患者从生理指标看可以脱机，但由于怀疑自己的呼吸 能力、缺乏信心等原因，担心脱机后出现呼吸困难和窒息等，因而不 愿意脱机。对呼吸机心理依赖的患者，应确切告知其生理指标已达到 脱机标准，鼓励患者尝试脱机，脱机时做好安全保障措施，床旁严密 观察患者，及时向患者反馈各项生命体征稳定的信息，增强患者对脱 机的信心。
机械通气本身引起的并发症
2.呼吸机相关性肺炎（VAP） 指机械通气48小时后发生 的院内获得性肺炎。VAP与口咽部分泌物和胃肠内容物反 流误吸密切相关，高危因素包括高龄、APACHEⅡ评分高、 急慢性肺部疾病、Glasgow评分＜9分、长时间机械通气、 过度镇静、平卧位等。预防措施主要包括：①半卧位，床 头抬高30°-45°。②避免镇静时间过长和程度过深。③ 避免口咽部和胃内容物反流入口腔误吸。④进行持续声门 下吸引。⑤规范使用呼吸机管道，不同患者之间必须更换 呼吸机管道，长期带机患者定期更换。⑥做好口腔护理。 ⑦尽早撤机等。
人工气道护理
（三）人工气道湿化 对吸入气体进行温化和湿化补充治疗是维持气道黏膜完整、 纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染发生 的重要手段之一，常见的温化和湿化方法包括加热湿化器 加热湿化、常温水-气接触加湿、雾化加湿、使用热湿交换 器（人工鼻）和气管内滴注（或输注）加湿等方法。理想 的气道湿化状态是使吸入气体温度达37℃，相对湿度达 100%。机械通气时使用加热湿化器对吸入气体进行温化 和湿化，湿化器内需加入无菌蒸馏水，不能加入生理盐水 或其他药液。
常用无理论
2014-09-30
主 要 内 容
机械通气患者的护理 人工气道护理 常见并发症及处理 呼吸机的撤离
机械通气患者的护理
病情观察
患者在机械辅助通气期间，应注意评估机械通 气效果，及时发现相关并发症的出现，提高机械 通气的安全性。
病情观察
机械通气患者病情观察重点如下： 1．呼吸功能 观察呼吸节律、呼吸深度，评估有无呼吸困 难、人机对抗等。机械通气患者缺氧时可出现脉搏、呼吸 增快，需严密观察。注意气到压力、呼出潮气量、SpO2， 评估通气和氧合状况。观察患者皮肤黏膜、口唇和甲床。 二氧化碳潴留时可出现皮肤潮红、多汗和浅静脉充盈。口 唇和甲床青紫提示低氧血症。当患者病情严重必须给予高 浓度氧时，应避免长时间吸入，氧浓度尽量不超过60%， 同时密切观察有无氧中毒所致肺损伤出现。加强营养支持 可以增强或改善呼吸肌功能。
人工气道相关并发症
1.脱管 与导管固定不佳和牵拉等有关，表现为呼吸机低潮气量报警、 喉部发声和窒息等。出现的脱管应紧急处理，保持气道通畅，应用简 易呼吸器通气和供氧，必要时重新气管插管。 2.气道堵塞 由痰栓、异物、导管扭曲、气囊脱出嵌顿导管口、导管远 端开口嵌顿于气管隆嵴、脱管等引起，表现为不同程度的呼吸困难， 严重时出现窒息。出现气道堵塞应针对原因及时处理，如调整人工气 道位置、抽出气囊气体、实验性插入吸痰管等。如气道梗阻仍不缓解， 则应立即拔除气管导管，重新建立人工气道。 3.气道损伤 与插管时机械性损伤、气道内吸痰、气道腐蚀、导管压迫 气道和气囊压迫气管黏膜有关，表现为出血、肉芽增生、气管食管瘘 等。为避免气道损伤，插管前应选择合适的导管，插管时动作轻柔， 带管过程中保持导管中立位，合理吸痰，做好气囊护理等。
人工气道护理
（四）气囊护理 护理重点包括：①推荐使用高容量低张力气囊导管。②采 用最小闭合容积法或最小漏气技术进行气囊注气。③气囊 压力不超过25-30cmH2O。④定时检查气囊压力，及时调 整。
常见并发症及处理
使用机械通气得当可改善患者氧合，缓解低氧血症，减少 呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。使用不当会带来一些并发症， 甚至危及患者生命。
机械通气本身引起的并发症
1.呼吸机相关肺损伤（VILI） 指机械通气对正常肺组织造 成的损伤或使已损伤的肺组织进一步加重，包括气压伤、 容积伤、萎陷伤和生物伤，临床表现为肺间质气肿、皮下 气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸和肺水肿等。为了避免 和减少呼吸机相关肺损伤的发生，机械通气应避免高潮气 量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35 cmH2O，以避 免气压伤、容积伤，同时设定合适PEEP，以预防萎陷伤。 出现张力性气胸应立即行胸腔闭式引流。
心理护理
2．缺乏安全感 引起机械通气患者不安全感的因素主要有： ①担心呼吸机出现故障；②担心痰液堵塞气道；③担心医 护人员不能及时发现病情变化；④担心管道脱落等。为增 加患者安全感，在准备呼吸机时，应保证呼吸机性能良好 并告知患者；按需要及时吸痰和清除呼吸机管道积水，保 持气道通畅；加强床旁监护，让医护人员身影时刻都在患 者视线内；关心、体贴患者，加强与患者沟通，及时发现 患者不适并予相应处理等。
人工气道护理
机械通气相关人工气道主要包括气管插管和气管切开置管， 护理重点包括人工气道固定、湿化和气管内吸引。 （一）人工气道固定 1.气管插管 气管插管患者应严密观察导管固定情况，每班 记录导管深度，及时发现导管移位。妥善固定导管，防止 导管随呼吸移动。对使用胶布固定导管的患者要注意保护 面部皮肤，防止皮肤撕伤。 2.气管切开 气管切开患者应妥善固定气管导管，固定松紧 度以可通过一根手指为宜。密切观察气管切开处皮肤情况， 评估有无炎性红、肿和分泌物表现。观察导管固定带与颈 项皮肤的接触处，评估有无皮肤损伤。
病情观察
2．循环功能 机械通气可使胸内压升高，静脉回流减少， 心脏前负荷降低和后负荷增加，出现心排出量降低，组织 器官灌注不足，表现出低血压、心律失常、末梢循环灌注 不良、尿量减少等。 3．意识 缺氧和（或）二氧化碳潴留所致意识障碍患者， 若呼吸机支持适当，患者意识状况应逐渐好转。若意识障 碍程度加重应考虑呼吸机支持是否适当或患者病情发生变 化。因此应严密观察患者意识状况，出现异常及时通知医 生处理。
人工气道护理
（二）气管内吸引 4.吸引方式 包括开放式和密闭式吸引方式。开放式吸引为 传统气管内吸引方式，吸引前必须先断开患者与呼吸机之 间的连接，容易出现气道分泌物和呼吸回路冷凝水外喷污 染环境，同时断开呼吸机后PEEP消失，肺容量降低，容 易出现肺内负压增加和低氧血症等。密闭式吸引对呼吸和 循环影响较小，可减少吸引过程中肺容量损失和环境污染。 研究证明声门下分泌物吸引可降低VAP发生率，护理时应 注意使用负压20-150mmHg行声门下吸引，定时检查吸引 系统，保持吸引通畅。
撤机方法
直接撤机 适用于原心肺功能好，支持时间短的患者。若 患者自主呼吸良好，且不耐受气管插管，可直接撤离呼吸 机，让其自主呼吸。 呼吸模式过渡 适用于原心肺功能较差，支持时间较长的 患者，通过改变呼吸支持模式和参数，降低呼吸机支持水 平逐步过渡撤机，如使用SIMV、PSV等模式过渡。 间接撤机 在脱机间歇使用射流给氧、T形管给等氧间接 支持，逐步延长脱机时间，宜在白天进行。
撤机实施
选择充分休息后的上午进行撤机，此时患者状态较好，医 护人员较多，能保证抢救及时有效。撤机后严密观察患者 病情，包括呼吸状况、SpO2、心率、血压等，及时发现不 耐受撤机指征并进行相应处理。
不能耐受撤机的指征
患者出现以下变化应立即恢复机械通气：①呼吸频率>30 次/分钟。②血压升高或降低超过20 mmHg，心率增加或 减慢超过20次/分钟。③PaO2<60 mmHg, PaCO2>55 mmHg。④出现烦躁、出汗及尿量进行性减少。
人工气道护理
（二）气管内吸引 5.吸痰注意事项 吸痰前、后高浓度吸氧可避免出现低氧血 症。吸痰管的直径不应超过人工气道导管内径的二分之一， 以避免气道内较大的负压和尽量减少PaO2的下降。每次吸 痰时间不超过15秒，以降低低氧血症发生率。为颅内损伤 患者吸痰时，吸引的间隔时间应尽量超过10分钟，以免引 起颅内压累积性升高。
四、呼吸机的撤离
当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤 机将增加机械通气的并发症和医疗费用。过早撤离呼吸机 又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。
撤机指征
机械通气患者由于疾病的个体化差异，撤机指征也具有一 定差异性。根据中华医学会重症医学分会机械通气临床应 用指南（2006年），患者到达以下条件可考虑撤机，包括： ①导致机械通气的病因好转或祛除。②氧合指标： PaO2/FiO2>150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH2O， FiO2≤40%-50%，pH≥7.25。COPD患者要求pH>7.30， PaO2≥60 mmHg，FiO2＜40%。③血流动力学稳定，没有 心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压[不需要血管 活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物，如多巴胺 或多巴酚丁胺＜5-10ug/(kg•min)]。④有自主呼吸能力和较 强的咳嗽能力。
病情观察
4．血气分析 机械通气30分钟后应做动脉血气分析，以评 估机械通气的效果和是否需要调整呼吸机模式和参数。若 治疗有效，患者血气分析结果趋于正常。若治疗无效，血 气分析结果显示无改善或继续恶化。在机械通气治疗过程 中，需根据患者病情严密监测动脉血气状况。 5．体温 观察气道分泌物量、色、性状和味，评估肺部感 染变化情况。患者出现呼吸机相关性肺炎和原有肺部感染 恶化时，可出现体温异常改变，应严密监测，及时报告医 生。 6．其他 机械通气的患者上消化道出血发生率为6%-30%。 如果原发病为ARDS或MOF，则发生率更高。应注意观察 应激性溃疡所致消化道出血和有无腹胀。
人工气道护理
（二）气管内吸引 1.吸引原则 吸引是一种具有潜在损害的操作，不应该把吸 引作为一个常规，应在有临床指征时进行。尽量鼓励患者 把分泌物自行咳出。 2.吸引指征 包括：①在气管导管内看见明显分泌物；②患 者频繁或持续呛咳；③听诊在气管和支气管处有明显痰鸣 音；④可疑为分泌物引起的SpO2降低；⑤气道峰值压力 升高；⑥患者突发呼吸困难等。 3.吸引压力 一般适宜的负压为150-200mmHg。压力过大 易损伤气道黏膜引起出血等，过小不易清除气道分泌物。