“三甲”复审资料之追踪检查法手册--外科模拟应急演练

三甲医院复审迎检手册（管理一组资料）第一篇：三甲医院复审迎检手册(管理一组资料)管理一组一、检查条款：共116条，核心条款8条。

二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。

包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。

三、检查重点：（一）门诊办及门诊科室：重点：（1）预约挂号（2）门诊布局与就诊流程（3）门诊医务人员管理与流量监控（4）多学科综合门诊（5）门诊方位应急预案（6）门诊患者满意度询问：（1）门诊办专职人员有几名？负责什么内容？（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率？去年预约率多少？（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度?（4）门诊与辅助科室之间的协调机制？（5）询问通过哪些途径考核门诊医生？（6）门诊投诉在哪里投诉？（7）门诊办是否有流量监控？高峰时段病人如何分流？（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息？（9）是否有开展多学科门诊（MDT）门诊查看：（1）查看危重病人优先处理管理规定（2）查看多学科门诊的材料（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数（二）中医科（必查科室）中医科：询问：（1）LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标（3）中医科是否有病房？病床使用率多少？（4）你们的绝招是什么？查看：（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）（2）查看科室质量管理小组（三）中医骨伤科询问：（1）如何解决住院超30天问题？（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决？（3）询问科主任科室制定的考核目标（4）去年有哪些负性指标查看：（1）查看医务人员花名册及资质（2）查看人员岗位职责（3）查看病案库、抽查电子病历质量（4）应急预案（四）便民服务中心：询问：（1）主要负责什么工作？预约渠道有什么？预约率有多少？复诊如何挂号？专家门诊如何挂号？稀缺专家一般看门诊看到几点？是否常态化加班？预约和爽约的是否分开做统计？（2）医保报销是否一定要去窗口？（3）预约率如何？如何统计？（4）发热病人如何分诊？（5）若看到晕倒患者，如何处理？查看：（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示（2）查看路过病人门诊病历（3）投诉流程（五）收费处询问：（1）收费信息系统出现故障如何处理？是否有演练？（2）收费窗口排队过长如何处理？（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制？（六）急诊科询问：（1）院CPR培训是急诊科负责吗？哪位负责？机关领导人员有的培训合格率？（2）提问医师应急预案知晓及处理流程？（3）急诊ICU有多少张床？使用率多少？（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理？这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是？（5）查看：（1）留观病历系统（2）急诊科的保安分布（七）病案统计室：重点：（1）人员组成与资质（2）查询与病历质量（3）应急预案（4）病案库管理询问：（1）库房怎么管理？（2）平时做了什么工作？有没有汇总、反馈和整改？（3）对质控有什么总结分析？跟医生有什么阶段性总结分享？有无培训记录？（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适？（5）门诊有无输液室？有无补液？同比与环比有无做过相关统计？（6）哪一年实行电子病历？病案室有多少人？其中编码员有多少？编码原则是什么？（7）你们如何处理非甲级病例？（8）运行病例抽多少份做质控分析？查看：（1）查看病案库，看温度湿度记录（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证（3）抽查6份非甲级病历（4）查看恒温机、温度计和检查登记本（八）医院办公室：重点：（1）医院设置、功能和任务（2）医院内部管理运行与决策机制询问：（1）医院床位数？牙椅数？（2）领导做了什么质量管理培训？（高级研修班）（3）持续改进如何体现？（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理？有没有定期校核？查看：（1）培训台账资料（2）广告审查证明（3）证件有无年度校验（4）查看全院规章制度、营业执照、组织机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个？查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。

“三甲”复审资料之追踪检查法手册一临床组检查手册市中心医院临床组追踪检查一、临床组检查人员及分工安排（一）临床组共六人检查，检查时间为三天。

（二）检查范围：内科、外科各二科、手术室、麻醉科、重症医学科、病案室、介入科、血液净化中心、康复科、中医科、医务处、质量处。

二、时间安排（一）时间自行安排，但是必须包括科室主任汇报、科室早交班及至少内、外各一个科室三级医师查房。

（二）追踪检查；（三）撰写检查总结。

三、检查方法（一）临床科室：（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。

（2）检查以下记录本:交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。

（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、以及值班人员替代预案）。

（4）现场查看:急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排1情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。

(5)现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;随机询问医护人员：核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。

追踪检查之一:抗菌药物的合理应用:选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识？了解医师有无培训，是否考核合格和授权?有无培训制度及落实情况？有无监管记录。

追踪检查之二:手术病人安全管理:在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格?术前小结和术前病例讨论记录?知情同意和告知情况?手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案?医院有无相应的制度和培训。

三甲复审相关培训第一篇：三甲复审相关培训1、突发事件培训与教育，应急培训和演练：1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练，4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。

有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

3、有处理肿瘤患者并发症常见的内、外科急危重症的培训计划并组织实施。

4、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训5、对医护人员进行知情同意和告知方面的培训。

6、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训7、对员工提供手卫生培训。

8、有对员工进行医疗安全（不良）事件报告制度的教育和培训。

9、对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

10、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

11、开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。

12、定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

13、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意14、对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。

对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。

15、.有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨修订及培训记录。

16、有患者病情评估与术前讨论制度，对相关岗位人员进行培训。

17、有重大手术报告审批制度，对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

18、有急诊手术管理的相关制度与流程。

对相关人员进行教育与培训。

19、根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。

“三甲”复审资料之追踪检查法手册药事检查手册市中心医院药事追踪检查一、检查人员、时间及范围(一)检查人员及时间：共3人检查()检查时间为二天。

(二)检查范围：中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、临床药学科、药剂科等。

二、追踪检查内容追踪检查之一：(一)药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容-追溯前年有无相应工作计划 -查看去年是否有相应工作执行的资料与记录—是否体现持续改进。

抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容-查看今年工作落实情况的资料与记录-是否体现持续改进。

(二)药品采购供应、储存养护等管理情况(检查主要涉及中西药库)1、查看文字材料与记录：(1)药品供应企业资质档案。

(2)列入药品处方集”和基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。

(3)HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；(4)对照HIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。

(5)药品(包括中药)采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。

(6)特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。

(7)药品周转率情况(查看药品采购计划，抽查5个常用品种出入库记录),药品储备情况的定期评估分析报告。

(8)不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。

(9)药品贮存养护和质量检查记录。

(10)药品贮存设施与设备运行的记录(温湿度记录等)。

(11)药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。

(12)高危药品目录。

(13)假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。

(14)国家基本药物目录”品种纳入本院药品处方集”和基本用药供应目录”的情况。

（15）《国家基本药物目录》品种和金额比例。

（16）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制。

（17）突发事件医疗救治药品目录。

2、现场查看：（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。

市中心医院影像追踪检查方法一、临床营养检查人员及时间安排1．人员：影像医学组检查共2人（）2．时间：检查时间为2天二、时间安排1．第一天上午：听取影像科总体汇报、查阅各相关文件及资料2．第一天下午：现场查看、访谈追踪检查、评分及撰写检查小结三、检查内容4．18．1．11.检查《放射诊疗许可证》、配置许可证。

2.检查能够开展的医学影像服务项目，具备普通X线、CT、MRI、DSA 设备，能够开展常规和特殊的检查。

3．检查Ｘ线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊、24小时服务等），。

4.检查预约检查时限规定和执行情况。

5.检查CT、MR的急诊检查服务。

6.检查有无完善的PACS系统。

7.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理执行情况。

4．18．1．21．检查医师、技术人员和护士配备满足工作需要。

2．检查各级各类人员资质和执业资格。

医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。

3.检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。

4.检查科室人员梯队结构是否合理。

（初、中、高级职称等）5.检查科主任专业技术任职资格（副主任医师、主任医师）。

6.检查科主任的学术影响力（课题、论文、学会兼职、对外影响等）。

7.检查中青年学术带头人情况（具有3名以上的，具备副高级以上专业技术职称）。

4．18．1．31.检查科室紧急意外抢救预案。

2.现场查看：急救设备及完好状态、急救药品及其效期。

急救药品和器材具有可及性。

3.抽查紧急意外抢救预案流程知晓程度，紧急抢救的能力。

4.检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（紧急支援的科室及联系方式）。

5.检查科室是否有指定专人负责应急管理，有无演练及过敏抢救的培训讲座。

6.检查患者抢救过程记录和讨论。

4．18．2．11.检查各项规章制度和技术操作规范。

2.检查各级各类人员岗位职责。

3.检查质量控制指标。

4.抽查员工知晓各项规章制度和本人岗位职责、岗位相关的技术操作规范。

市中心医院病理检查手册一、病理科检查人员及时间安排1、病理2人检查，李雪梅、张俊林；检查时间为一天。

2、检查范围：病理科各室。

二、时间安排1、第一天上午：听取病理主任汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。

2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。

三、检查内容1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。

2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。

3、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告，疑难病例报告，病理会诊记录。

5、追踪检查追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理选取工作日当天，询问接收室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理。

追踪检查之二，病理标本制片管理选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。

追踪检查之三，常规病理切片诊断管理选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。

追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。

市中心医院输血追踪检查手册一、临床输血检查人员及时间安排1、临床输血负责检查，检查时间为1天。

2、检查范围：输血科、临床各用血科室、手术室、麻醉科。

二、检查方法1、医务处：（1）查医院输血管理制度与规范包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、血液储存质量检测规范与信息反馈、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、控制输血感染的方案及报废血液处理、输血管理委员会工作职能及活动、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等；（2）查医院临床用血相关知识全员培训记录及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定；（3）查职能部门督查记录：输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考核办法以及输血过程血液管理制度等；2、输血科：（1）查看资料：科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范、应急用血预案、用血申请、使用管理及血液出入库管理、输血前检验与核对、血液储存及相容性检测制度及相关记录、血液储存质量监测规范与制度及相关记录，温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录、输血感染疾病登记报告相关制度及记录、输血感染病例调查处理通报记录以及检查输血科室内质控流程、质控记录、失控判断标准、失控处理记录；科室质量与安全管理小组管理文件、工作计划、分析、评价及持续改进记录；检查质量控制相关的各种制度、岗位职责、技术规范、操作规程及活动记录；查征求临床对输血管理意见及改进实例。

现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%以上；（2）现场查看：输血科建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施；（3）现场询问：随即抽取2名工作人员询问对国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程的掌握情况。

市中心医院管理组追踪检查一、检查人员及分工安排1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。

2、具体分工检查安排：A组：院务系统：B组：党务系统：C组：财务价格系统：D组：科教、信息、装备系统：E组：后勤保障系统：二、检查时间安排1、整个检查评审时间为三天。

2、第一天上午：先集中听取相关处长汇报，然后管理组按ABCDE 组对接，分别开展检查；3、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。

4、检查组分组检查、集中汇总。

三、管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样）1．1：A组负责检查：第一章坚持医院公益性：（二）医院内部管理机构科学规范；（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（四）应急管理；第六章医院管理：（一）依法执业；（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（十）院务公开管理。

1．2、现场查看内容：（1）听取相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问各类管理人员对重要管理制度掌握情况。

（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。

（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。

（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。

精品
外科三甲评审要求 第一章 坚持医院公益性
检查科室： 检查日期：
第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理
六、患者的合法权益
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进。