循环血量不足,平均动脉压过低会造成脑灌注压进一步下降,加重脑缺血,不仅不利于脑损伤恢复,反而加重脑继发性损害,而有效循环不足又可致肾血流减少,造成肾前性损害;伤后尽早(3d内)行鼻饲,通过消化道补足液体量,避免静脉补液量过多加重脑水肿;密切观察尿量、尿比重,定期测定尿常规,肾功能及电解质,一旦发现异常,要考虑是否并发急性肾功能损害,及时调整用药;短期、小剂量、个性化应用甘露醇,易声禹[5]认为在脑水肿治疗中甘露醇和速尿联用效果较好,但必须保持血容量正常,过多应用甘露醇易发生肾功能损害,适得其反,我们在治疗中行甘露醇配合速尿及白蛋白进行脱水降颅压治疗取得良好效果,对于老年患者治疗上特别重视甘露醇用量及限制某些肾毒性药物的应用,增加甘油果糖的使用,甘油果糖降颅压效果缓和,持续时间长,对肾脏影响小。对已经发生肾功能损害的患者,我们调整或停用甘露醇,停用肾毒性药物,积极治疗原发病,控制静脉补液,调整水电平衡,应用多巴胺及速尿等药物治疗取得较好疗效,速尿可以改善缺血性ARF的肾小球滤过率,低剂量多巴胺可以扩张肾血管改善微循环,大剂量速尿和低剂量多巴胺的联用在ARF的早期防治中具有重要意义[6]。对于已发生急性肾衰,严重水钠潴留致充血性心衰,血钾>6.5mmol/L,Cr>580mmol/L,Bun>28.6mmol/L及严重代谢性酸中毒我们采取血液透析疗法。综上所述,颅脑损伤患者,尤其是合并多脏器损伤患者在治疗中极易发生ARF,其发病机制是多方面的,且各种诱发因素在颅脑损伤合并肾功能损害中往往同时起作用,因此,在ARF防治上我们要有整体观念,在积极治疗原发病的同时,密切监测各项生理指标,注意水、电解质和酸碱平衡,防治感染,根据病情及时调整用药,只有这样,才能达到提高患者生存率的目的。参考文献[1] RichardS,Slavik,B.ScPharmacologicalmanagementofseveretraumaticbraininjury:Anevidence-basedreview.PharmacotherapyPractice,2000,3:309～335.[2] 林永焕.常见危急症抢救的理论与临床.西安:陕西科学技术出版社,1991.502.[3] 张剑宁.儿茶酚胺类神经递质与脑损伤.国外医学神经病学神经外科分册,1994,21(4):203.[4] 余定庸.大剂量应用甘露醇致急性肾功能衰竭2例报告.中国临床神经外科杂志,2002,7(2):68.[5] 易声禹.重型颅脑外伤救治几个关键问题的处理.中华神经外科杂志,1999,715(1):3.[6] 汪路,陈嗪.创伤性急性肾衰早期诊断及防治(附5例报告).急诊医学,1998,107(5):323～324.(收稿日期 2008-08-20)
理论广角２０１４年１月（中）
尖瓣关闭不全的治疗
二尖瓣关闭不全（ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｅ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ＭＩ）是比较常见的心脏疾病，
病因有多种，其中大部分可以经外科修补矫
正，现总结近６年我院二尖瓣关闭不全外科
治疗的临床经验。
１资料与方法
１．１临床资料自２００３年１月至２００８年 ７月，共收治二尖瓣关闭不全患者５６例，但
是不包括缺血性二尖瓣关闭不全和房室间
隔缺损，男性２５例，女性３１例，年龄８个
月至５９岁，平均１８．６岁。所有患者均有程
度不同的临床症状，心尖部可闻及明显收缩
期杂音，经超声心动图检查明确诊断。先天
性１１例，风湿性３例，非风湿性４２例，合
并先天性心脏病１９例。中度关闭不全１８ 例，中度一重度关闭不全１７例，重度关闭不
全２１例。病变类型：腱索异常３７例。 １．２修复方法二尖瓣腱索的修复，腱索
过长质地尚好者行腱索缩短共１３例，其中
单根腱索缩短７例，多根腱索缩短（前、后
叶腱索２～３根）６例，８例因腱索粗硬无法
折叠而行乳头肌披开折叠。有８例为前叶腱
索断裂，１例为前叶腱索明显延长约１－３ ｃｍ
切除。行腱索移植５例，移植方法是将对应
后瓣及附着腱索移植于脱垂的前叶。人工腱
索再造２例。瓣叶发育异常的１６例患者，
采用瓣叶修补，裂缝合和后叶转移，８例前
叶裂行缝合修补。成人后瓣叶因腱索断裂而
脱垂者行瓣叶楔形切除和ｓｌｉｄｉｎｇ技术８例。
行缘对缘技术１例。瓣叶发育异常和感染引
起的瓣叶缺损应用心包补片的５例。１例合
并瓣口狭窄者行前、后交界切开。行瓣环成
形３８例，包括前后交界以及同时行两个交
界环缩。自制涤纶带环缩后后瓣环２例，置
人Ｄｕｒａｎ环１６例。 ２结果
全组没有手术死亡病例。升主动脉阻断
时间３２～９６ｍｉｎ，平均５２ｍｉｎ，体外循环时
间５３—１０９ ｍｉｎ，平均８２ ｒａｉｎ，呼吸机治疗
时间３～５０ｈ，平均１９ｈ，ＩＣＵ时间１—４ ｄ，
1
先天性二尖瓣关闭不全临床路径
（2017年版）
一、先天性二尖瓣关闭不全临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为先天性二尖瓣关闭不全（ICD-10：Q23.301）
行直视下二尖瓣修补术（ICD-9-CM-3：35.12001）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促，运动耐力减低等。
2.体征：可以出现心尖区收缩期高调吹风样杂音，向左腋下传导。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
直视下二尖瓣修补术（ICD-9-CM-3：35.12001）。
（四）标准住院日为11-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合先天性二尖瓣关闭不全（ICD-10：Q23.301）。 2
2.有适应证，无禁忌证。
3.年龄大于3岁或体重大于15千克，心室功能良好的患者。
4.二尖瓣中、重度关闭不全患儿。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天。
1.所必须的检查项目：
（1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化（肝肾功能+血电解质），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（2）胸片、心电图、超声心动图。
2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如核磁共振、CT、心导管检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.体外循环辅助。 3
3.手术植入物：涤纶垫片、自体心包垫片、胸骨固定钢丝等。
二尖瓣关闭不全的超声诊断
二尖瓣关闭不全可由多种原因引起，常见为风湿性心脏病，约占所有风湿性瓣膜疾患的34％，且多数合并二尖瓣狭窄。另外有二尖瓣脱垂、腱索断裂、乳头肌功能不全、二尖瓣瓣环和环下部钙化、感染性心内膜炎、左室显著扩大、心肌病变及先天性畸形等。
1 临床表现
轻度二尖瓣关闭不全可无症状。严重返流由于有效心搏量减少常首先出现软弱、乏力，晚期出现呼吸困难。主要体征是心尖区出现全收缩期吹风样、音调高或粗糙的杂音，强度在Ⅲ级以上。杂音一般向左腋下和左肩胛下区传导，吸气期增强。二尖瓣脱垂可闻及喀喇音后的收缩晚期杂音。
2 超声检查
2.1 检查方法
主要选用左室长轴观、心尖二腔观和心尖四腔观，观察房室腔大小、二尖瓣叶、腱索、乳头肌情况，胸骨旁心底短轴观可观察二尖瓣关闭对合是否良好。利用彩色多普勒可观察左房内异常返流束，脉冲波和连续波多普勒可探测二尖瓣返流频谱曲线。经食管超声检查由于探头位于左房后方，常可清楚显示左房内异常返流束，尤其对于人工瓣膜，因可避免人工瓣膜的反射影响，具有较大的诊断价值。
2.2 声像图表现
2.2.1 切面超声心动图
(1)可显示瓣叶、腱索和乳头肌形态及功能状态，一般轻、中度二尖瓣关闭不全时解剖结构改变并不明显，当合并二尖瓣狭窄时较易观察瓣叶形态改变。
(2)二尖瓣关闭不全时两瓣叶不能合拢。在胸骨旁左室长轴观和四腔观，可显示二尖瓣关闭时对合欠佳。二尖瓣口短轴观可显示瓣叶部分或全部瓣叶收缩期关闭有缝隙。二尖瓣开放幅度增大，但在风湿性心脏瓣膜病时，舒张期瓣口开放变小。在二尖瓣脱垂时，可显示二尖瓣前叶或(和)后叶收缩期脱入左房。腱索断裂时，左室腔内可见活动的漂带样回声，二尖瓣呈连枷样改变，收缩期可见脱入左房的短带状二尖瓣回声，舒张期则消失。
(3)左房、左室扩大，代偿期室间隔、左室壁、左房壁运动增强，表现为左室容量负荷过度，肺静脉增宽。
2.2.2 M型超声心动图
