监理安全巡视记录

监理安全检查记录表

工程项目名称 ，检查时间：年月 日

施工单位安全责任人：监理工程师:

安全文明施工管理检查

1、专（兼）职安全员是否到岗： 口是/ 口否。

2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：口是/□否。

3、特种作业人员是否持有上岗证书：口是/ 口否；上岗前是否进行了安全技术交 底：口是/口否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/ 口否；安全交底是否具有针 对性：口是/口否；

4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：口是/ 口否；施工组织设 计是否已经通过审查：口是/ 口否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/口否。

5、建筑工程专项施工方案检查：

1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系 统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：口是/口否；

2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / 口否。

注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过 5m但地质情

况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过 30m、或土质边坡超过 15m的

边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。

6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 /

口否

7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否；

8、工地运输道路是否已作硬化处理：口是/ 口否；是否具有通畅的排水设施： 口是/ 口否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）： 口是/口否；

9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ 口否；是否设置了宣传栏：口是 / 口否； 监理安全检查记录表

工程项目名称，检查时间：年月 日

施工单位安全责任人：监理工程师:

“三宝”、“四口”防护检查

1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：口是/ 口否。

2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：口是/ 口否。

3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：口是/ 口否；密目式安全网是 否可靠地固定在架体上：口是/口否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：口是/□ 否；安全网是否随施工高度同时上升：口是/口否。

4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：口是/ 口否；施工层脚手板与建筑物之间的 空隙大于15cm时是否作了全封闭：口是/ 口否；下部是否用安全平网兜底：口是/ 口否； 施工层以下每〉10m是否采用了平网或其他措施封闭：口是/ 口否。

5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口： 口是/ □否；电梯口： 口是/ 口否；电梯井内每〉10米（竖向）是否设置了一道水平防护网：口 是/口否；防护是否严密：口是/口否。

6、预留洞口、坑井是否按规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口： 口是 / 口否；坑井：口是/ 口否。

7、通道口是否按要求设置了防护棚：口是/ 口否；防护棚是否严密、牢固：口是/□ 否。监理安全检查记录表

工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：

落地式钢管外脚手架检查

1、脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是/ 口否；施工方案是否 已通过审查：□是/口否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/口否。

2、脚手架立杆基础是否平整、稳定、牢固并有排水措施：口是/口否；立杆底端是 否按规定设置无底座或垫木口是/口否；立杆底端是否按要求设置扫地杆：□是/□否。

3、架料与建筑物是否按规定设置拉结点（架子高度7m以上，垂直高度〉4m、水平 间

距A 7m,设一拉结点）口是/ 口否；架体与建筑物连接件是否无松动、移位现象：口是/ 口否。

4、脚手架材质（包括扣件）是否符合规范要求（钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、弯 曲、破损等）：口是/ 口否；脚手架杆件间距（立杆、大小横杆）是否按施工方案要求设 置并扣接牢固：口是/ 口否。

5、剪刀撑是否按施工方案要求设置：口是/ 口否。

6、承重脚手架上是否有超载现象（施工荷载按设计规定，一般A 270 kg/ m2）： □是 /

口否。

7、卸料平台搭设是否已验收合格：□是/ 口否；卸料平台是否有限载标识：□是/□ 否；平台上的堆载是否超重：口是/口否。

8、架体上下是否设置了人行通道：口是/ 口否；通道是否畅通：口是/ 口否；通道是 否设置了防护措施：□是/口否。

监理安全检查记录表

工程项目名称，检查时间：年月 日 施工单位安全责任人：监理工程师：

悬挑式脚手架检查

1、脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是/ 口否；施工方案是否已

通过审查：□是/口否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/口否；

2、脚手架外挑杆件是否与建筑物连接牢固：口是 / 口否；立杆底端是否有可靠 固

定：□是/口否；悬挑梁安装是否符合设计要求：□是/口否；架体是否按规定与建筑结 构拉结牢固：口是/口否；

3、脚手板铺设是否严密、牢固：口是/ 口否；脚手板材质是否符合标准要求：口

是/ 口否；

4、脚手架材质（包括扣件）是否符合规范要求（型钢规格、钢管壁厚、管径、有无严 重锈蚀、弯曲、破损等）：口是/ 口否。

5、脚手架杆件间距（立杆、斜杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢固： 口是/ 口否。

6、脚手架上是否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计规定）：□是 /□

否。

7、操作层外侧是否设置了防护栏（高 1.20m、18cm高踢脚板）和挂密目式安全 网：口是/ 口否；施工层下是否设置了平网或其他防护措施）：□是/ 口否。

8、每搭设完毕一段挑架后是否经项目施工责任人进行了检查验收：口是 / 口否； 是否有验收记录和责任人签字：口是/口否。

监理安全检查记录表

工程项目名称，检查时间： 年月日

施工单位安全责任人：监理工程师： 吊篮脚手架检查

1、吊篮是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是 /口否；施工方案是 否已通过审查：□是/口否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/口否。

2、吊篮使用前是否经项目施工责任人对其进行了荷载试验和验收：□是 /□ 否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是/□否；

3、吊篮使用过程中施工单位是否进行了日常例保并有检查、保养、验收记录：□是/

□否；

4、升降葫芦是否有合格有效的保险卡：口是 / 口否；升降吊篮是否有合格有

效的保险绳：口是/口否；吊钩是否有合格有效的保险卡：口是/口否；

5、脚手板铺设是否严密、牢固：口是 / 口否；脚手板材质是否符合标准要 求：口是/

口否。

6、吊篮施工作业人员是否按规定佩戴安全带：口是 / 口否；安全带是否挂设

在单独设置的安全绳上：口是/口否；安全绳是否未挂在升降吊篮用的钢丝绳上：口是/ □否。

7、吊篮上施工荷载是否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计规定）口是/口 否。

8、吊篮外侧是否用立网封闭整齐：口是/ 口否；单片吊篮升降两端头是否有防护措

施：口是/口否；两片吊篮连在一起同时升降是否有可靠的同步装置：口是/口否。

9、作业时吊篮是否与建筑结构拉结牢固：口是/ 口否；吊篮钢丝绳是否无斜拉现象：

口是/口否；吊篮距外墙距离是否符合设计规定距离：口是/口否；

10、操作吊篮升降的人是否是固定并经培训的人员：口是 / 口否；每次提升吊 篮后是否经检查验收并有验收记录：口是/口否。

监理安全检查记录表

工程项目名称，检查时间： 年月日

施工单位安全责任人：监理工程师： 附着式升降脚手架

1、附着式升降脚手架的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方

案口是/口否；施工方案是否已通过审查：口是/口否；审查中提出的整改意见是否已经 整改：口是/ 口否。

2、承重架体设计是否按规定取值并在使用说明中有限载要求（一般要求承重架

3.0kN/m 2，装饰架2.0kN/m 2、升降状态0.5kN/m 2）： □是/ 口否；施工过程中是否无超

载现象：□是/ 口否。

3、脚手架架体是否设置有同步荷载控制装置：口是 / 口否。

4、架体有无防坠落装置：口是/ 口否；防坠落装置是否满足安全要求：口是 / 口否。

5、脚手架架体钢管架搭设是否规范：口是/ 口否；（主要表现在大横杆、立杆 和小横杆的轴心线是否交汇于一点，超过规范要求；用于加强架体水平梁架的提升点的方 钢管的长度不够，不能有效地将荷载分布到架体水平梁架的节点上。当提升点在节间中部 时，水平梁架存在较大的节间弯矩）；架体电动葫芦吊钩保险装置是否完整：口是/□ 否。

6、架体所采用的安全网是否符合安全标准要求：口是 / 口否；架体底部和侧面 是否封闭严密：口是/口否；破损的安全网是否已及时更换：口是/口否；架体底部建筑 垃圾是否已及时清理：□是/口否；操作层是否设置了完整的防护栏杆：口是/ 口否。

7、卸料平台一端的支承反力是否传递给了建筑结构：口是 / 口否；卸料平台传

来的荷载是否未由脚手架架体承受：□是/口否。

8、附着式升降脚手架安装完毕后是否经相关责任人进行检查验收：□是/□否；是 否有完整的试验、验收记录和责任人签字：口是/口否；

9、每次提升是否有检查记录：口是/ 口否；提升完毕使用前是否有检查验收记 录和和责任人签字：口是/口否。

监理安全巡视检查记录表

工程项目名称，检查时间： 施工单位安全责任人：监理工程师: 年月日 龙门架安全检查

1、龙门架的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案：口是 /口否；施工方案是否已通过审查：□是/口否；审查中提出的整改意见是否已经整改：口 是/ 口否。

2、龙门架安装完毕后是否经过了试验和检查验收（包括检查生产厂家的合格证和安 全监督部门的准用证）：□是/口否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是/ 口否。

3、龙门架的缆风绳是否使用的钢丝绳：口是 / 口否；缆风绳是否按规定设置

（架高10m~15m设一组，以上每增高10m加设一组）：□是/ 口否；缆风绳角度是否 符合规定（与地面成 45。~ 60°）: 口是/ 口否；钢丝绳是否完好（锈蚀、缺

油、破损）：□是/口否；钢丝绳卡扣是否符合规定：□是/口否；缆风绳地锚是否按要 求设置：口是/ 口否。

4、龙门吊架体是否设置了连墙杆与建筑物可靠拉接：口是 / 口否；连墙杆是 否未与脚手架连接在一起：口是/口否；

5、卸料平台是否设置了完整的防护栏杆：口是 / 口否；平台脚手板搭设是否 严密：口是/口否；地面进料口是否设置了符合要求的防护棚：口是/口否。

6、吊盘是否设置有安全门：口是 / 口否；吊盘停靠时制动装置是否可靠：口 是/□否；吊盘超高限位装置是否可靠：口是/口否。

监理安全巡视检查记录表

工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：

施工电梯检查

1、施工电梯的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案：口 是/口否；施工方案是否已通过审查：□是/口否；审查中提出的整改意见是否已经整 改：□是/