冠心病诊断评价的常见误区

冠心病的鉴别诊断

应与心肌炎、肥厚梗阻性心肌病、心包炎、胸膜炎等进行鉴别：

1、心肌炎

心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加。病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重，成年人多较轻，轻者可无明显病状，重者可并发严重心律失常，心功能不全甚至猝死。

急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状，病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高，血沉增快。心电图、X线检查有助于诊断。治疗包括静养，改进心肌营养、控制心功能不全与纠正心律失常，防止继发感染等。

2、心包炎

心包炎可分为急性心包炎、慢性心包炎、缩窄性心包炎，患者可有发热、盗汗、咳嗽、咽痛，或呕吐、腹泻。心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏填塞症状，患者胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。还可有腹水，肝肿大等症。

3、胸膜炎

胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。结核性胸膜炎是最常见的一种。干性胸膜炎时，胸膜表面有少量纤维渗出，表现为剧烈胸痛，似针刺状，检查可发现胸膜摩擦音等改变。渗出性胸膜炎时，随着胸膜腔内渗出液的增多，胸痛减弱或消失，病人常有咳嗽，可有呼吸困难。此外常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振等全身症状。检查可发现心、肺受压的表现。在大量胸液时，可通过胸部检查和X线检查发现。结核性胸膜炎的治疗主要包括结核药物治疗；加速胸液的吸收，必要时抽液治疗；防止和减少胸膜增厚和粘连，选用肾上腺皮质激素等。胸膜炎是各种原因引起的胸膜壁层和脏层的炎症。大多为继发于肺部和胸部的病变，也可为全身性疾病的局部表现。临床上胸膜炎有多种类型，以结核性胸膜炎最为常见。

对于甲亢心、风心病、冠心病有一个特殊的计量鉴别诊断方法：甲亢性心脏病（简称甲亢心）、风湿性心脏病（简称风心病）、冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）是截然不同的三种心脏病变，但在疾病的一定时期，其表现颇类似，因而易造成误诊误治。

・１４６・　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＩＮＴＥＧＲＡＴＩＶＥＭＥＤＩＣＩＮＥＯＮ　ＣＡＲＤＩＯ一／ＣＥＲＥＢＲＯＶ．ＮＳＣＸＪＬＡＲＤＩＳＥＡＳＥ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２００８　Ｖｏ１．６　Ｎｏ．２　

ｈｓ—ＣＲＰ水平可预测ＡＣＳ的危险性，也证实炎症参与了ＡＣＳ　

的发生。ＡＭＩ组与ＵＡＰ组ＬＤＬ—Ｃ浓度高于对照组，而　

ＨＤＬ—Ｃ浓度低于对照组，提示ＡＣＳ病人存在血脂异常，而血　

脂异常和炎症均与斑块的不稳定密切相关。　ＡＣＳ病人ｈｓ—ＣＲＰ浓度与ＬＤＬ呈正相关（ｒ＝０．２６９）　与　

ＨＤＬ—Ｃ呈负相关（ｒ＝一０．３８５）。已有研究显示＿２－３　Ｊ，ＬＤＬ—Ｃ　

启动细胞内的核转录因子（ＮＦ一出），促进内皮细胞产生内皮因　

子，加剧粥样病变的炎症反应；而ＨＤＬ—Ｃ可通过抑制ＬＤＬ—Ｃ　氧化、减少炎症细胞因子释放等机制减轻炎症反应Ｅ４　Ｊ，这也可能　

是上述指标呈正或负相关性的原因。ｈｓ—ＣＲＰ浓度与ＣＫ和　

ＣＫ—ＭＢ无明显相关性。其原因可能为ＣＫ和ＣＫ—ＭＢ浓度　

代表心肌细胞损伤坏死的程度，与反映斑块炎症强弱的　

ｈｓ—ＣＲＰ浓度无直接关系。　ＡＣＳ病人早期检测ｈｓ—ＣＲＰ、血脂、心肌酶谱可全面了解病　

情的严重程度，并根据水平的高低，指导进一步治疗。　参考文献：　

［１］李崇剑，高润霖，杨跃进，等．易损斑块的病理生理机制及其检测　的研究进展［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００４，３２（６）：５７０—５７２．　［２］Ｓｃｈｗａｒｔｚ　ＧＧ，Ｏｌｓｓｏｎ　ＡＧ，Ｅｚｅｋｏｗｉｔｚ　ＭＤ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ａｔｏｒｖ＆ｓ—　ｔａｔｉｎ　ｏｎ　ｅａｒｌｙ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｉｓｃｈｅｍｉａ　ｅｖｅｎｔｓ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ　［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００１，２８５：１７１１—１７１８．　［３］陈雯，许国根，缪群，等．急性冠脉综合征患者血浆（　反应蛋白变化　与脂质相关性的研究［Ｊ］．中国急救医学，２００３，２３（７）：４７２—４７３．　［４］Ｃｏｏｋｅｒｉｌｌ　ＧＷ，Ｈｕｅｈｎｓ　ＴＹ，Ｗｅｅｒａｓｉｎｇｈｅ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｌａｓ—　

黛—　

于材料，不联系所学知识对这段材料进行分　析、判断，很容易会错选。解答本题时，同学　们要注意材料中的时间“１９５２年”，结合所学　知识可以判断，当时正是斯大林执政的晚期　（１９５３年斯大林逝世，赫鲁晓夫接任苏联最　高领导人职务），材料中的说法显然与苏联　的实际情况相反，据此排除Ａ项；加快工业　化是由当时苏联面临的国际环境决定的，且　通过实施两个五年计划，在１９３７年左右实现　了工业化，排除Ｂ项；农业改革源自赫鲁晓　夫改革，此时尚未进行，排除Ｃ项；之所以会　出现材料中这一论断是为维护斯大林模式，　故选Ｄ项。　这种误区在同学们解题中也较为常见，　尤其是部分教材知识记忆不牢靠、基础薄弱　的同学，错把历史试题看成是简单的语文阅　读理解，仅凭对材料的概括就做出答案的判　断，虽然某些时候会选择正确，但脱离所学知　识去阅读、分析材料，无疑如“盲人摸象”，不　能对材料全面理解。　二三、错误掌握知识，导致对材料　误读　例３孟德斯鸠认为，共和政体是　全体人民或仅仅一部分人民握有最高权力的　政体；君主政体是由单独一个人遵照固定的　和确立了的法律执政；专制政体是按一个人　的意志行使权力。他主张实行的政体是　（　）　Ａ．民主共和　Ｂ．贵族共和　Ｃ．君主立宪　Ｄ．君主专制　【解析】　本题易错选为Ａ项。现　行教材体系下，同学们首次接触“孟德斯鸠”　是在学习“美国１７８７年宪法”的时候，１７８７　年宪法受到孟德斯鸠“三权分立”学说的影　响，而美国是民主共和国家，那么不少同学就　认为孟德斯鸠主张实行的政体是民主共和　制，如此一来错误掌握了知识，不能正确解读　材料信息，导致解题错误。解答本题时，应分　析孟德斯鸠的这段话，他分别指出了共和政　体、君主政体和专制政体的弊端，因此，他个　人都不赞成这三类政体，故排除Ａ、Ｄ两项；　贵族共和政体是少数贵族的“集体”统治，材　料中没有体现，故排除Ｂ项；结合所学知识，　孟德斯鸠主张把这三类政体结合在一起，即　实行君主立宪制，才能确保人民权利的有效　行使和民主政体的确立．故选Ｃ项。　这种误区往往是由于同学们对所学知识　理解不透、记忆混淆所致。如有的同学做题　时习惯性认为“新儒学”就是经董仲舒糅合　道家、法家和阴阳五行家等思想改造后的儒　学，答题时不认真审题，误把宋代“新儒学”　（理学）和明清时期“新儒学”（黄宗羲、顾炎　武和王夫之等人思想）都当作汉代“新儒学”　来回答，导致对材料误读。　四、局限掌握知识，致以偏概全　答题　例４　自秦汉至宋元，中国政治制　度变革的总体趋势是　（　）　Ａ．地方政府的自主Ｉ生逐渐被削弱　Ｂ．国家行政权逐渐转移到君主手中　Ｃ．宰相逐渐退出权力中心　Ｄ．世卿世禄的贵族政治逐渐被打破　警【解ｒ析】　本题易错选为Ｂ或ｃ项。　中国政治制度变革的总趋势是中央集权不断　加强，中央权力越来越大，地方权力越来越　小；君主专制不断强化，君权越来越大，相权　越来越小直至被废除。不少同学容易局限掌　握该知识，不能变通，忽视本题考查的是对秦　汉至宋元这一阶段历史趋势的理解，国家行　政权力逐渐转移到君主手中是从秦朝统一开　始，应排除Ｂ项；元朝宰相位高权重，直到明　朝末年宰相才被废除，应排除Ｃ项；世卿世　禄的贵族政治从秦朝就开始被打破了，排除　Ｄ项。整体梳理所学知识，秦朝实行郡县制，　郡县长官由皇帝任命，开始建立中央集权对　（下转第５１页）　嗡　之，　ｅｒｓ￣ｔ３’　ｆ　魂　’　娃￡　蓊辫　ｉ　Ｉ　鬻

心电图诊断冠心病的八大误区

心电图是一种常规的检查手段，但是如何正确解读心电图结果？有什么样的误区和陷阱呢？

来源：医脉通

1、在冠心病心电图诊断中存在的三种认识：

1）客观评价心电图：指南确立了心电图的地位；

2）不认可心电图：冠心病心电图检出率仅为30%-50%，而50%以上的患者心电图表现正常；

3）看到Q波就诊断为心梗，见到ST-T改变就诊断为冠状动脉供血不足。

2、冠心病心电图中存在的诊断误区

诊断误区一：不能很好地运用运动试验诊断和评估冠心病

大多数冠心病患者，没有进行运动试验就做了PCI，是误区还是怕承担责任？

运动试验：冠状动脉病变患者，给予心脏负荷试验，冠状动脉狭窄处的血流量不能随运动负荷量的增加而相应增多，即发生病变相关部位心肌缺血。

运动试验禁忌证

1）近期内心绞痛频繁发作及不稳定心绞痛；

2）休息心电图已有明显缺血性改变或有心梗改变者；

3）急性心梗

4）心脏明显扩大并有心力衰竭者；

5）严重心律失常者；

6）高血压患者，血压>160-180/100-110 mmHg者；

7）心脏瓣膜病，心肌病机其它器质性心脏病患者；

8）妊娠、贫血、甲状腺机能亢进、肺气肿及患有其它严重疾病者；

9）电解质紊乱或服用强心甙；

10）年龄>65岁、体弱、活动不便及拒绝做运动试验者。

回归运动试验

没有心电图远东实验和12导动态心电图的检查，是不全面的检查。积极广泛稳妥地开展运动平板试验可以发现更多的缺血性心脏病及其他疾病的高危人群。对高危人群及早采取有效的防治，可有效地降低猝死的发生率。

诊断误区二：对心电图检查心肌缺血的认识不到位

大多数心肌缺血的患者，没有进行过动态心电图检测。DGG监测证明，缺血性心室颤动是心脏猝死的首要原因。2009年ACC/AHA心电图标准化及解读指南指出，若不应用DGG进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出。