糖尿病急慢性并发症

病理改变（一）胰岛病理胰岛病理Ⅰ型与Ⅱ型中病理变化不同。

Ⅰ型中大多呈胰岛炎。

胰岛数量和β细胞数大减，提示绝对性胰岛素缺乏。

Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常，β细胞多于正常；呈特殊染色，切片示β细胞颗粒减少。

当糖尿病发生5年以上后，则胰小岛数、大小及β细胞数均见减少，直至死亡后解剖见几种典型变化。

据Warren等分析811例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果如下：正常33%，透明变性41%，纤维化23%，水肿变性4%及淋巴细胞浸润1%。

胰小岛透明变性者其组织化学呈透明物质染伊红色，分布于β细胞内，为一种糖蛋白。

于电镜下其亚微结构性质与淀粉样沉淀物全等，故称为胰岛淀粉样变，可能即为胰淀素。

此种病变较多见于40岁以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者。

纤维化者不论Ⅰ型Ⅱ型糖尿病者均可呈胰岛纤维化，尤以老年人为多见。

在幼年型病者中提示系胰小岛炎后果，终于胰岛完全纤维化，β细胞常＜10%。

在Ⅱ型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化。

（二）血管病变糖尿病视网膜病变威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变，约70%以上病人死于心血管性病变的各种并发症；血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及，常并发许多脏器病变，特别是心血管、肾、眼底、神经、肌肉、皮肤等的微血管病变。

1、动脉动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制，主累及主动脉、冠状动脉、脑动脉等，常引起心、脑、肾严重并发症而致死。

周围动脉尤其是下肢足背动脉等硬化可引起坏疽。

2、微血管包括毛细血管、微动脉、微静脉，从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚：正常基膜厚约80～250nm，糖尿病人基膜增厚可达500～800nm。

基膜中有糖类沉积，其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少，提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸，此种微血管病变常伴有微循环异常，为并发许多脏器病变的病理基础。

分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主，引起肾脏病变、眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预后的主要因素。

基膜增厚的发病机理有两学说：代谢紊乱学说：从最近研究生化测定，已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉积，最明确者为肾小球基膜，也见于肾小球系膜中。

肾小球内皮细胞、上皮细胞及系膜细胞都能合成此基膜中的物质，在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者中，在肾小球硬化症中的肾小球基膜（GBM）内带负电荷的HS-PG含量明显降低，在冠状动脉中也有类似改变。

ECM或GBM中HS-PG的降低导致GBM 的负电荷降低，白蛋白易于自GBM漏出，动脉也易于发生硬化。

因而微量白蛋白尿不仅是糖尿病肾病的而且也是心血管病的危险因素。

毛细血管基底膜增厚与高血糖症和生长素旺盛，促使糖化蛋白合成增强，分解减慢有密切关系。

遗传学说：毛细血管基膜增厚可见于糖尿病前期，但此时代谢紊乱尚不明显，故认为由于遗传因素所致。

基膜或ECM主要功能为：保持结构完整和抗增殖作用。

基膜增厚时，交链度发生改变，加以负电荷降低，通透性增高，小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿，以致蛋白尿和晚期肾脏病变。

并可发生眼底视网膜病变和动脉硬化症。

（三）肾脏有糖尿病性肾小球硬化者占25%～44%，可分结节型、弥漫型及渗出型3种。

尤以Ⅰ型糖尿病中为常见，此外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见，坏死性肾乳突炎罕见。

死于糖尿病昏迷者可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死。

（四）肝脏常肿大，有脂肪浸润、水肿变性及糖原减少，脂肪肝常见。

（五）心脏除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外，心肌病变亦已肯定，有尸检及多种动物模型（包括BB鼠糖尿病）等许多佐证。

心肌细胞内肌丝明显减少，电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失，严重时心肌纤维出现灶性坏死。

心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积。

线粒体肿胀、嵴断裂、基质空化，心肌细胞膜破裂，并可见髓质小体、脂褐素颗粒等形成。

闰盘粘合膜细胞间隙增大，BB 鼠中糖尿病超过16周者才出现微血管病变，基膜增厚，内皮细胞增生，血管壁增厚，内有PAS染色阳性的糖蛋白及玻璃样物沉积。

血管周呈心肌间质纤维化。

糖尿病高危人群诊断标准1、年龄≥45岁；体重指数（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血红蛋白Alc位于5.7～6.5%之间2、有糖尿病家族史者。

3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（<0.9mmol/L）和/或甘油三酯（>2.8mmol/L）者。

4、有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者。

5、年龄≥30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(≥4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。

6、常年不参加体力活动。

7、使用如糖皮质激素、利尿剂等。

糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能（C肽分泌试验），早诊早治，并可以考虑使用ASTA虾青素之类超强抗氧化剂预防。

常见并发症一、慢性并发症1. 心血管病变除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外，应及早处理各种心血管问题。

高血压颇常见，采用药物时应注意有否影响糖、脂肪、钾、钙、钠等代谢，如失钾性利尿剂（噻嗪类）和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放，以致血糖升高；保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）可抑制醛固酮分泌而排钾减少，在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能，有时可引起严重后果；β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状、提高血甘油三酯、降低HDL2-ch，非选择性者还可延迟低血糖症恢复；不少降压药还可引起体位性低血压、阳瘘，以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞，但酮症也可诱发上述心脑肾并发症，必须注意。

近年来还发现糖尿病性心肌病在严重心力衰竭及心律不齐发生前仅有T波低平倒置，应及早严格控制糖尿病和高血压，应用辅酶Q10和第二代钙离子通道阻滞剂等，1-肉碱可改善心肌功能，也可试用。

2. 肾脏病变及早控制糖尿病，早期病变可以逆转。

对于肾脏病变早期阶段，微量白蛋白尿期，不论有无高血压、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）第一代或第二代药物均可使尿白蛋白排泄量减少，根据血压，卡托普利（captopril）12.5～25mg，2～3次/d或依那普利（enalapril ）5mg，1～2次/d不等。

除尿白蛋白外，尿转铁蛋白和尿内皮素排泄量均有明显降低，这主要由于ACEI对肾小单位的循环有独特的作用，扩张出球小动脉甚于入球小动脉，以致减低小球内压力，减少蛋白滤出。

3. 神经病变早期控制糖尿病运动神经传导速度减慢者可逆转恢复正常，但感觉神经疗效较差。

以往试用维生素B族，B12、B6、B1、B2、NAA等疗效可疑。

有神经痛者可试用卡马西平（carbamazepine，tegratol）每片0.2g，3次/d，可暂时止痛。

也可用阿米替林（amitriptyline)每晚30 ～50mg可有效，氟奋乃静（fluphenazine）0.5～2.0mg，2～3次/d，可与阿米替林合用。

近年来还试用肌醇片，2g/d分2次口服，或用醛糖还原酶抑制剂（aldosereductaseinhibitor）索比尼尔（sorbinil），托瑞司他（tolrestat），statil 等，或用甲基维生素B12（methylcobalamine）治疗取得疗效，后二者尚在研究中。

4. 视网膜病变基本治疗为及早控制糖尿病。

出血时及有渗出者可试用（定期检测视网膜，控制血糖最重要，糖尿病病人手术难度大（因伤口不易愈合））氯贝特（clofibrate,atromids），2g/d，约有43.5%视力好转，15%胆固醇下降。

有血小板凝聚者可试以阿司匹林，但疗效可疑。

近年亦有试用醛糖还原酶抑制剂治白内障及眼底病变而获效者。

除药物治疗外，近年来尚有光凝疗法(photocoagulation），采用激光烧灼糖尿病性微血管瘤，使视网膜出血者止血，玻璃体中新生血管破坏，消除视网膜水肿及毛细血管中微栓塞发生，从而减少出血及胶质纤维增生。

激光疗法可分灶性及广泛性两种，视病情需要而选择。

为了去除玻璃体中血块、纤维蛋白及膜形成，可采用玻璃体切除术（vitrectomy）或分离术（vitreolysis）。

5. 足溃疡俗称“糖尿病足”，主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致。

与其他慢性并发症一样预防重于治疗。

患者要注意保护双足，每日以50～60℃温水洗脚，用软毛巾吸干趾缝间水份，防止发生嵌甲，如有胼胝及时处理以免局部受压，损伤，继发感染。

袜子要软而无破损或补钉，鞋子要宽松，穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等。

也可采用特制鞋垫使局部突出部位减少受压。

二. 急性并发症1、低血糖昏迷：当血糖低于3毫摩尔/升时称为低血糖，严重低血糖会发生昏迷。

常见的原因有：胰岛素用量过大或口服降糖药用量过大而进食少；运动量增加了，但没有相应增加食量。

低血糖严重的后果是引发微血管痉挛，引起脑血栓、心肌梗死等。

2、酮症酸中毒：为最常见的糖尿病急症。

（酮体包括β-羟丁酸，乙酰乙酸，丙酮）糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而所合成酮体；同时由于白蛋白合成减少，分解增加，血糖中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。

DKA分为几个阶段：1、早期血酮升高称血酮症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症2、酮体代谢的酸性产物消耗体内碱储备，初期可见血HP正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血HP下降，为失代偿行酮症酸中毒3、病情进一步发展，出现神志障碍、成为糖尿病酮症酸中毒昏迷。

目前本病症延误诊断和缺乏合理治疗而造成死亡的情况仍较常见。

原因有：1.糖尿病病人胰岛素停用或减量过快，或病情加重；2.各种急慢性感染；3.应激状态，如外伤、手术、分娩、妊娠、急性心肌梗死、甲状腺机能亢进等；4.饮食失调，进食过多或过少，饮酒过度等。

3、非同正高深状态：这种昏迷多见于60岁以上的老年糖尿病病人。

以严重脱水、高血糖、高血浆渗透压和神经精神症状为主要临床表现。

三. 感染性并发症糖尿病患者常发生疖、痈等皮肤化脓感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。

皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见。

真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性患者常见并发症，多为白色念珠菌造成。

糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病高。

肾盂肾炎和膀胱炎多于女性患者，反复发作可转为慢性。