食管癌护理病历

食管癌食管癌：是常见的消化道癌症。

病因：1.亚硝胺及真菌。

2.遗传因素和基因。

3.营养不良及微量元素缺乏。

4.饮食习惯。

病理与分型：1.分型：（1）髓质型（2）蕈伞型（3）溃疡型（4）缩窄型（5）腔内型2.转移途径：（1）直接扩散（2）淋巴转移（3）血型转移临床表现：1.早期常无明显症状，在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括哽咽感，胸骨后烧灼样，针刺样或牵拉摩檫样疼痛。

食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。

2.中晚期（1）症状：主要是进行性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质，流质，最后滴水难进。

随着肿瘤发展，食管癌可侵犯邻近器官或向远处转移，出现相应晚期症状。

（2）体征：病人逐渐消瘦，贫血，无力及营养不良。

中晚期病人可触及锁骨上淋巴结肿大，严重者有腹水征。

晚期病人出现恶病质。

若有肝.脑等脏器转移，可出现黄疸.腹水.昏迷等。

辅助检查：（1）食管吞钡造影（2）内镜及超声内镜检查（3）放射性核素检（4）气管镜检查（5）CT处理原则：以手术为主，辅以放疗.化疗等综合治疗。

主要治疗方法有内镜治疗.手术..放疗.化疗.免疫及中医中药治疗等。

护理评估：一.术前评估1•健康史：①一般情况：评估病人的年龄•性别.婚姻.职业.居住地和饮食习惯等；②疾病史：评估病人在吞咽食物时，有无哽噎感，胸骨后烧灼样•针刺样或牵拉摩檫样疼痛；有无进行性吞咽困难等病史；③ 既往史：病人有无糖尿病•冠心病•高血压等病史；④家族史：家族中有无肿瘤病人等。

2•身体状况：①局部：了解病人有无吞咽困难•呕吐等；有无疼痛，疼痛的部位和性质，是否因疼痛而影响睡眠；②全身：评估病人的营养状况，有无消瘦.贫血.脱水或衰弱；了解病人有无锁骨上淋巴结肿大和肝肿块；有无腹水•胸水等；③辅助检查：了解食管吞钡造影.内镜及超声内镜检查.CT 等结果，以判断肿瘤的位置.有无扩散或转移。

3.心理-社会状况：病人对该疾病的认知程度以及主要存在的心理问题；病人家属对病人的关心程度.支持力度.家庭经济承受能力如何等。

食管癌疑难病例护理讨论记录食管癌疑难病例是指因多种因素所致食管癌病情较为复杂且治疗困难的患者，其护理工作需要护士十分重视，并利用多种有效方法进行全面评估和处理。

以下是食管癌疑难病例护理讨论记录：案例描述：患者张某，男性，72岁。

入院时间为 2020 年 3 月 15 日。

主要症状为吞咽困难，胸口痛，咳嗽等。

经相关检查及诊断，患者患有食管癌。

1. 护理评估：与患者及家属进行沟通，详细了解患者的病情和病史，包括疾病诊断、治疗史和用药情况。

监测患者的生命体征，包括呼吸频率、心率、血压、体温等。

及时发现生命体征异常并及时处理。

检测患者的饮食摄入量及营养状态，根据患者的具体情况调整饮食及营养支持。

评估患者的心理状态，及时与患者及家属交流，提供必要的心理支持与帮助。

评估患者的疼痛，理解患者的疼痛程度与特点，并施以相应的药物及非药物措施进行干预。

定期对患者进行护理评估，及时发现及解决患者存在的问题。

制定个性化的、全面的、可操作的护理计划，包括疼痛管理、营养支持、饮食管理等。

加强感染预防，注意卫生消毒，减少交叉感染的风险。

针对患者的情况制定大力呼吸支持计划。

进行胃肠道准备及观察，确保操作的安全性及有效性。

合理使用药物、化疗支持等治疗手段，积极协助医生开展治疗工作。

加强对患者及家属的宣教，使其了解疾病病因、病情、治疗及护理要点，提高其自我管理的能力。

进行疼痛评估，根据患者的疼痛程度进行药物治疗，施以物理治疗、心理疏导等措施，防止疼痛影响患者的正常活动。

进行营养支持，保证患者的营养摄入量，促进患者的恢复。

针对吞咽困难，采取相应的操作技巧，助其顺利进食，避免饮食不当所导致的并发症。

加强口腔护理及清洁，预防口腔感染等病症。

协助患者及家属减轻情绪压力，尽可能地提高患者的生活质量。

食管癌疑难病例护理既需要护士进行细致而全面的评估，又需要根据患者的个体情况制定个性化的护理计划，还需要对患者进行有效的干预措施。

护士应当把握好护理技巧与方法，确保患者的安全与舒适，提高其治疗效果及生活质量，给予其最大的关心和支持。

食管癌病历患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：65岁主诉：患者主诉近期出现咽喉不适，进食困难，疼痛伴随出现，咳嗽，体重减轻，经过医院检查才确定罹患食管癌。

现病史：患者近半年来逐渐出现进食困难，食物下咽较费力，同时也感觉到一种类似卡住的感觉。

多次出现吞咽困难后，咳嗽、呕吐及体重减轻的症状进一步加重。

患者还出现了不明原因的胸痛和背痛，伴有疲劳乏力。

因此，他前往我院就诊并接受详细检查。

既往史：患者无特殊病史，健康状况良好，没有患过其他恶性肿瘤，没有吸烟和饮酒的习惯。

体格检查：患者体温、血压、心率、呼吸频率均正常。

口腔黏膜和喉咙没有明显异常。

颈部淋巴结未触及肿大。

心肺听诊无明显异常，腹部柔软，肝脾未扩大，肠鸣音正常。

辅助检查：1. 胸部X线片：显示中下食管狭窄。

2. 上消化道钡餐透视：显示食管与贲门交界处狭窄，食管壁局部增厚。

3. 食管镜检查：发现中下食管有溃疡，贲门括约肌处有肿块。

4. 病理活检：中下食管局部溃疡区域的活检结果为食管鳞癌。

诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为中下食管鳞状细胞癌（食管癌）。

治疗方案：患者将接受综合治疗方案，包括化疗、放疗和手术治疗。

具体治疗方案将根据患者的整体情况和医疗团队的建议进行制定。

预后：由于食管癌的晚期诊断，预后相对较差。

但是全面治疗和定期随访可以帮助控制疾病进展并提高生存率。

随访计划：患者将定期进行检查，并按医生建议进行随访和治疗。

如有不适或急性恶化，请及时就医。

以上是患者的食管癌病历，仅供参考。

具体治疗方案和预后需要结合医生的诊断和治疗建议。

食管癌护理个案食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，严重影响患者的生活质量和生命健康。

在护理食管癌患者的过程中，需要综合考虑患者的病情、心理状态和生活需求，提供全面、细致、个性化的护理服务。

以下是一个食管癌患者的护理个案。

一、病例介绍患者_____，男，65 岁，因进行性吞咽困难 3 个月入院。

患者 3 个月前无明显诱因出现吞咽困难，起初为进食固体食物时梗阻感，逐渐发展为进食半流质食物也有困难，伴有胸骨后疼痛，体重下降约 5 公斤。

胃镜检查及病理活检提示食管中段鳞状细胞癌。

患者既往有高血压病史 10 年，口服降压药控制血压稳定。

无糖尿病、心脏病等其他慢性病史。

二、护理评估1、健康史详细询问患者的饮食习惯，如是否长期食用过热、过烫、粗糙或腌制食物。

了解患者的家族病史，是否有亲属患有恶性肿瘤。

2、身体状况进行全面的体格检查，包括生命体征、心肺听诊、腹部触诊等。

重点评估患者的营养状况，如体重、身高、BMI 等，观察有无贫血、脱水等表现。

3、心理社会状况由于食管癌的诊断和治疗给患者带来了巨大的心理压力，评估患者是否存在焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。

了解患者的家庭支持情况，以及对疾病的认知和应对方式。

三、护理诊断1、营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、肿瘤消耗有关。

2、疼痛与肿瘤侵犯食管组织有关。

3、焦虑与对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。

4、潜在并发症：出血、穿孔、感染。

四、护理目标1、患者在住院期间营养状况得到改善，体重维持稳定。

2、患者疼痛得到有效控制，疼痛评分降低至 3 分以下。

3、患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

4、患者住院期间未发生出血、穿孔、感染等并发症。

五、护理措施1、营养支持评估患者的营养状况，制定个性化的营养计划。

对于能经口进食的患者，给予高热量、高蛋白、高维生素的半流质或流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤、蔬菜汁等。

进食时宜少量多餐，细嚼慢咽，避免进食过快、过饱。

对于吞咽困难严重的患者，遵医嘱给予肠内营养或肠外营养支持。

食管癌个案护理模板范文食管癌个案护理模板范文个案概述：周先生，男性，65岁，农民，因食管癌住院治疗。

患者主诉进食困难、胸骨后灼热疼痛、体重明显下降等症状。

经检查和确诊，患者被诊断为III期食管癌。

护理目标：1. 减轻患者的进食困难和胸骨后灼热疼痛，提高其生活质量。

2. 维持患者的营养平衡，防止体重进一步下降。

3. 提供心理支持，帮助患者调整情绪，积极面对疾病。

护理措施：1. 保持呼吸道通畅：根据患者的症状，采取半卧位或完全卧位，避免身体前屈。

2. 提供饮食指导：根据患者的病情和医嘱，制定适合的饮食计划。

建议多食用高蛋白、高热量、易消化的食物，如流质或半流质饮食，避免辛辣、油腻和刺激性食物。

3. 规律饮食：分几次进食，避免过度填饱胃。

帮助患者调整饮食习惯，慢慢适应新的进食方式。

4. 定期观察体重：每天测量患者的体重，及时调整饮食计划，保持营养平衡。

5. 监测并处理并发症：食管癌患者容易发生吞咽困难、恶心、呕吐等并发症。

根据患者的症状，给予相应的护理措施和药物治疗。

6. 心理支持：与患者建立良好的沟通，倾听患者的疑虑和困扰。

提供心理咨询和支持，帮助患者积极面对疾病。

7. 定期复查和随访：指导患者按时复查和进行随访，及时调整治疗方案。

护理效果评估：1. 患者的进食困难和胸骨后灼热疼痛得到明显缓解。

2. 患者的体重保持稳定，未出现明显的体重下降。

3. 患者情绪稳定，能够积极面对疾病和治疗。

护理记录：日期时间护理措施护理效果评估XX月XX日上午帮助患者改变体位为半卧位，确保呼吸道通畅患者呼吸平稳，感觉舒适XX月XX日中午给予患者流质饮食，监测进食情况和症状患者进食顺利，无明显不适XX月XX日下午规律监测患者体重，记录体重变化情况患者体重保持稳定，未出现体重下降XX月XX日晚上进行心理咨询，与患者交流并提供心理支持患者情绪稳定，能够积极面对疾病以上是食管癌个案的护理模板范文，具体的护理措施和效果评估可以根据患者的实际情况进行调整和细化。

姓名：李三出生地：江苏省盐城市性别：男性工作单位：无年龄：63岁家庭住址：盐城市八菱花园婚姻：已婚供史者：患者（可靠）民族：汉族入院日期：2009-05-15 14：16职业：农民记录日期：2009-05-15 14：16主诉：进行性吞咽困难三月余。

现病史：患者于三月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。

后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未予药物治疗，症状也未见好转。

进普食也发噎，伴胸骨后烧灼感，但进半流食感觉不明显，至医院作胃镜检查示：食管中上段癌，内镜阻止活检证实为食道鳞癌。

今日入住我科进一步治疗。

过去史：既往疾病情况。

否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。

预防接种史不祥。

否认手术外伤及输血史。

否认青霉素等药物及食物过敏史。

个人史：生于当地，否认疫水区接触史，否认吸烟史、饮酒史。

婚育史：已婚已育，子女及配偶体健。

家族史：否认有相关家族性遗传病史。

体格检查T：37℃P：80次/分R：20次/分BP：130/75mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，。

全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。

左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。

结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物。

通气畅，鼻中隔无偏曲。

无充血，扁桃体无肿大。

腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。

腹软、全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy,s征阴性。

全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。

外生殖器未检。

直肠及肛门未检。

脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。

四肢关节活动自如，无畸形。

跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。

专科情况颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。

双侧胸廓无畸形，乳腺正常男性发育。

双侧呼吸动度一致，，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

食管癌是一种较为严重的消化道恶性肿瘤，手术是治疗食管癌的主要方法之一、2024年在食管癌手术后，患者需要接受严格的术后护理，以减少手术并发症的发生，提高康复效果。

下面将针对2024年患者的术后护理做一次查房记录，详细描述患者的病情变化、护理措施及效果。

患者简况：姓名：李年龄：56岁性别：男诊断：食管癌手术日期：2024年5月15日查房记录：1.2024年5月16日患者手术后第1天，术后血压、心率、呼吸正常，但出现低热。

患者表现情绪低落，饮食欲望较差。

查房时，护士进行护理评估，及时观察伤口渗液情况，并进行伤口换药。

医生叮嘱患者及时进行呼吸康复训练，促进肺部功能恢复。

2.2024年5月17日患者手术后第2天，患者出现术后恶心排气，腹胀等症状。

护理人员加强患者床头抬高，促进血液循环，预防深部静脉血栓形成。

医生调整患者饮食方案，逐步增加流食，避免过度进食引起胃肠不适。

3.2024年5月18日患者手术后第3天，患者便秘症状明显，出现排便困难。

护理人员对患者进行腹部按摩、灌肠等措施，促进排便。

医生调整患者用药方案，添加润肠剂，帮助患者顺利排便。

4.2024年5月19日患者手术后第4天，患者胸痛症状加重，血常规检查显示白细胞计数偏高。

医生立即进行胸部X光检查、心电图等相关检查，排除心梗等并发症。

同时，患者给予镇痛治疗，缓解胸痛症状。

5.2024年5月20日患者手术后第5天，患者胸痛症状明显减轻，血常规检查显示白细胞计数逐渐恢复正常范围。

患者情绪稳定，饮食摄入逐渐增加。

护理人员继续加强伤口护理，定时更换伤口敷料，注意观察伤口愈合情况。

6.2024年5月21日患者手术后第6天，患者整体病情稳定，没有出现明显并发症。

医生对患者进行术后康复训练指导，包括呼吸康复、肢体功能锻炼等。

患者家属积极配合，为患者提供情绪上的支持。

总结：通过一周的查房记录可以看出，患者在术后经过良好的护理和治疗，病情逐渐得到控制和改善。

在护理过程中，护理人员积极配合医生制定的治疗方案，及时发现并处理患者出现的并发症，有效减少了手术风险，提高了患者的康复率。

食管癌外科病历简介食管癌是指发生在食管内的恶性肿瘤，是消化道中最为恶性的一种肿瘤。

食管癌多数发生在中下段，主要分为鳞状细胞癌和腺癌两种类型。

本文将从食管癌的病历中提取相关信息，以便更好地了解食管癌的外科治疗过程。

一、患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休住址：XX省XX市XX区XX街道XX号二、病史2.1 主诉患者主诉近半年来出现进食困难、胸骨后灼热感等不适症状。

2.2 现病史患者近半年来出现进行性加重的进食困难，咀嚼食物时出现阻塞感，需要多次咳嗽或喝水才能缓解。

同时，患者还出现胸骨后不适感，类似灼热感，经常出现在进食后不久。

体重下降约5公斤。

2.3 既往史患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史。

三、体格检查3.1 一般情况患者神志清楚，面色苍白，有轻度贫血表现。

3.2 心肺听诊心率78次/分钟，心律整齐，听诊肺呼吸音正常。

3.3 胸部触诊胸部无压痛，无包块。

四、辅助检查4.1 血常规检查•血红蛋白(Hb)：110 g/L•白细胞计数(WBC)：6.5 × 10^9/L•血小板计数(PLT)：180 × 10^9/L4.2 影像学检查4.2.1 X线胸部透视显示食管造影异常，食管中下段狭窄。

#### 4.2.2 腹部CT扫描显示食管中下段管腔狭窄，可见明显肿块。

4.3 食管镜检查显示食管中下段鳞状细胞癌肿块，约3cm×2cm。

五、诊断患者经临床检查及辅助检查，诊断为食管中下段鳞状细胞癌。

六、治疗方案6.1 术前准备1.矫正贫血：补充铁剂和叶酸。

2.营养支持治疗：满足患者营养需求，提高手术耐受性。

3.预防感染：联合应用抗生素。

6.2 手术治疗1.手术方式：食管癌根治术。

2.切口选择：选择右侧胸廓切口。

3.手术步骤：– 3.1 切除食管中下段，包括肿瘤及周围淋巴结。

– 3.2 食管重建术：采用胃部重建方式。

– 3.3 术中淋巴结活检：行术中快速病理检查。

食管癌病人的护理病案分析男性患者金某，男，66岁主诉：4月前无明显诱因出现进食梗阻感，开始进干硬食物时较为明显，进半流质、流质饮食梗阻感较轻，伴偶尔进食后胸骨后痛，疼痛呈针刺样，后来进半流质饮食如稀饭，也有明显的梗阻，偶有呕吐，呈泡沫样，无恶心、无黑便，在当地医院行庆大霉素等抗炎治疗，症状无明显好转，为求进一步诊疗来我院就诊，起病以来，患者精神、睡眠正常，食欲少减退，大小便正常，体力稍下降，患者进食快,喜喝热茶，喜进干硬食物，吸烟史40年，每天平均1包，无其他不良嗜好。

1.你认为金某可能是什么病？为什么？应做什么检查确诊？分析：金某可能是食管癌。

食管癌的典型的临床表现为：进行性吞咽困难。

建议金某先做胃镜，可以直视病变的位置，并取病检，明确肿瘤的性质。

2.金某的饮食习惯与疾病的发生有与关系？为什么？分析：有直接的关系。

由于长期进食过热、过硬的食物，进食过快，都会造成消化道黏膜的损伤，长期的不良刺激，使局部组织破损、增生，发生癌变。

3.金某做胃镜检查取病检示：食管癌，鳞状细胞癌。

积极性相关检查后无手术禁忌，准备手术治疗，你认为术前护理有哪些？分析：（1）心理护理：耐心听病人的问题，减轻病人不安情绪，关心、同情病人，动员亲属给予心理与经济方面的支持。

（2）营养支持：经口进食：高热量，高蛋白，丰富维生素流质或半流质，不能经口进食：静脉高营养。

（3）呼吸道护理：戒烟，至少两周，指导深呼吸锻炼，一次5-10分钟，一日三次。

长期吸烟者，行雾化吸入，辅助咳痰，必要时给予抗生素治疗。

（4）保持口腔卫生：早晚刷牙，饭后多饮水，冲洗食道，遵医嘱给抗生素。

（5）胃肠道准备：术前3天为流质饮食，术前晚8:00禁食水，口服食管冲洗液，术晨放置胃管与营养管4.金某术后护士为什么要告诉他取半卧位休息？分析：(1)半卧位休息使膈肌下降，有利于肺的扩张，增加肺活量，有利于呼吸。

（2）有利于胸管引流。

（3）防止胃液逆流污染吻合口，引起吻合口炎症5.金某术后第6天，出现高热，体温39.5℃，呼吸30次/分，心率120次/分，胸片报告左侧大量胸腔积液,立即行胸腔闭式引流术，引流出褐色液体1200ml,你认为金某目前可能出现了什么情况？该如何处理？分析：可能出现的情况：吻合口瘘。

护士临床实际工作能力考核案例实境设计二、报选科别：心胸外科三、病例介绍：一例肺癌术后第二天患者的护理患者，男，73岁，2010年11月16日入院。

主诉：进行性吞咽困难2周。

患者于2周前无明显诱因开始出现吞咽硬物困难，且症状进行性加重，无伴恶心、呕吐，无伴发热胸闷，无伴腹痛、腹泻症状，就诊于中山大学孙逸仙纪念医院门诊诊断为食道癌。

今为进一步治疗入住心胸外科。

患者自发病以来精神一般，胃纳较差，二便正常。

自觉近期体重略有减轻。

过去史：患肺结核30余年，正规吃药治愈。

发现高血压3余年，最高约157/85mmHg。

否认“糖尿病，冠心病、哮喘”等慢性病史，否认“血吸虫，肝炎”等传染病史，否认重大手术，外伤史，否认食物，“PG”过敏史，无输血史及血制品使用史。

原籍出生并长大，否认疫区、疫水接触史，预防接种随当地进行。

已戒烟10余年，不嗜酒，否认其他特殊不良嗜好。

否认家族有类似疾病及其他遗传病史。

四、模拟检查场景：2012-10-04心胸外科ICU考官：请你介绍一下今天你所负责床位病人的情况。

护士：专家你好！今天我负责0401-0402床2个病人，其中重点病人是0401床，患者护理评估：入院时T36.4℃，P70次/分，R20次/分，BP152/79mmHg.神志清，疲倦，体检合作，对答切题，全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑、紫癜、无肝掌、颈前潮红、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大、触痛。

头颅，五官无畸形，双眼活动正常，瞳孔等大等圆，对光反射好，直径3mm，耳鼻无异常分泌物，口唇无苍白，发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，口腔无溃疡，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸骨无压痛，双侧胸廓无畸形，无压痛、包块。

双肺活动度稍下降，呼吸音清，双侧对称，未扪及干湿啰音及胸膜摩擦音，心尖搏动位置正常，心界不大，心率126次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音及额外心音，腹部膨隆，Grey—Turner征及Cullen征（—），未见胃肠及蠕动波，腹肌软，，剑突下及左中上腹压痛（—），反跳痛（—），肝脾肋下未及，Murphy’s征（—），肝肾区无扣痛，麦氏点无压痛，移动性浊音（—），肠鸣音听诊难，未闻及血管杂音脊柱，四肢关节无红肿，畸形，活动好，下肢无水肿，四肢肌力正常，深反射正常，病理征（—）。

官田乡卫生院住院病历床号住院号姓名:钟明芳职业:务农性别:男工作单位:无年龄:66岁住址:石岗村民族:汉供史者:自述婚姻:已婚入院日期:8.26籍贯:贵州金沙记录日期:8.26主诉:吞咽困难半年,加重2天现病史:半年前患者无明显诱因出现吞咽困难,进水梗阻感,曾求治于遵义县医院,门诊胃镜检查,诊断为“食管癌”,收住院治疗,患者家属拒住院,因而回家治疗,患者多次在我院住院治疗,病情稍好转后出院,2天前再次出现吞咽困难,进水梗阻感,无恶心及呕吐,为求系统治疗,因而求治于我院门诊,门诊以“食管癌”收住院治疗,病来患者不思饮食、二便正常。

个人史:生于当地,未到过疫区,嗜烟30多年,20支/日,偶饮酒。

既往史:3年前患肺结核病史,无外伤手术史,无药物、食物过敏史;家庭史:无特殊婚育史:无特殊体格检查T :36.5℃P:84次/分R:20次/分Bp:85/52mmHg发育正常、营养差、恶病质、痛苦表情、步入病房、步态正常、神志清楚、查体合作。

皮肤粘膜色泽无异常,无皮疹、皮下出血,毛发分布正常,温度与湿度正常,皮肤弹性差,无水肿、肝掌及蜘蛛痣,全身各处均未扪及肿大淋巴结,头颅五官无畸形,双侧眼睑正常,无水肿及下垂,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜正常,无混浊及溃疡,双侧瞳孔等圆等大,对光反射正常,辐辏反射正常,双侧耳廓正常,无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常,鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻窦无压痛,口唇苍白,无发绀,舌正常,伸出居中,无震颤,牙龈无肿胀,无龋齿。

咽充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,气管位置居中,颈动脉搏动正常、无震颤,颈静脉无充盈及怒张,肝颈静脉回流征阴性,双侧甲状腺无肿大,双侧胸廓对称,无畸形,无胸部隆起或凹陷,胸骨无压痛,双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤对称,呼吸响动度对称,无胸膜摩擦感及皮下拈发感,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,未闻干、湿罗音,双侧语音传导正常,心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无震颤及抬举感,心率:84次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾均未扪及肿大,肠鸣音正常,双侧肾区无叩痛,四肢活动正常,双下肢无水肿,肛门、外生殖器未查,各种生理反射均存在,未引出任何病理反射征。