病历书写全套模板1

住院病历书写模板范文一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。

这得好好说说，就是我为啥来住院啦。

我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。

这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。

三、现病史。

（一）发病情况。

刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。

然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。

（二）病情发展。

过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。

而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。

这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。

（三）伴随症状。

这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。

也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。

（四）诊疗经过。

我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。

结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。

然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。

四、既往史。

门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。

二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。

”三、现病史。

患者这几天可遭罪喽。

最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。

结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。

而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。

喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。

自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。

四、既往史。

1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。

每次感冒都要折腾好几天才能好。

2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。

术后恢复得还算顺利。

3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。

五、护理评估。

1. 生命体征。

体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。

脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。

呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。

血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。

2. 身体状况评估。

患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。

嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。

出院病历(大病历)书写模板1.基本信息病案号：[填写病案号]姓名：[填写患者姓名]年龄：[填写患者年龄]性别：[填写患者性别]入院日期：[填写入院日期]出院日期：[填写出院日期]主治医师：[填写主治医师姓名]2.主诉填写患者主诉，描述患者出院前的主要症状和不适感受]3.现病史填写患者出院前的病情变化，详细描述患者入院后的主要症状、体征及治疗情况]4.既往史4.1 个人史填写患者个人史，包括个人生活习惯、工作环境等与疾病相关的信息]4.2 家族史填写患者家族史，包括患者亲属中是否有与当前疾病相关的病史]4.3 过敏史填写患者是否有过敏史，包括对药物、食物、环境等过敏反应的描述]5.体格检查填写患者出院时的体格检查结果，包括身高、体重、血压、体温等指标，以及相关器官或系统的测量数据和体征描述]6.辅助检查填写患者出院时的辅助检查结果，包括各类化验、影像和其他检查的检查项和结果]7.诊断填写患者出院时的疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断，并注明确诊依据和诊断时间]8.治疗经过填写患者出院期间的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等措施的描述和效果评估]9.出院医嘱填写患者出院后需继续遵循的医嘱，包括用药、饮食、休息和注意事项等]10.出院小结填写患者出院小结，总结患者住院期间的病情变化、治疗效果、转归情况，以及对患者的建议和预后评估]以上是出院病历(大病历)书写的模板，具体内容根据患者实际情况进行填写。

请医生在填写病历时，详细、准确、客观地描述患者的病情和治疗过程，以便于其他医务人员对患者进行继续诊疗和护理工作。

完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。

三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。

随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。

期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。

四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。

否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认有肝炎、结核等传染病史。

否认有手术、外伤史。

否认有输血史。

否认有食物、药物过敏史。

五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。

生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。

从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。

六、家族史患者家族中无类似疾病患者。

父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。

七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。

2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。

3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。

黏膜完整，无溃疡、糜烂等。

4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。

头发分布均匀，色泽正常。

眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

姓名：——职业：——性别：——入院日期：——年龄：——记录日期：——民族：——发病节气：——婚姻状态：——病史陈述者：——出生地：——主诉：发现————————（多长时间）现病史：患者于（）年前发现血压升高，最高达180/140mmHg，无头晕头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，无恶寒发热，于XX医院住院治疗，诊断为“高血压病”（具体不详），住院期间口服“XXXX”XX片，X/日，出院时血压波动在130~140/80~90mmHg，近2年来未规律监测血压，于今晨患者无明显诱因出现头晕、头胀、恶心、呕吐，立即就诊我院门诊，门诊查头颅CT+颈椎CT：1.双侧半卵圆中心腔隙性脑梗死；2.xx椎间盘突出，3.颈椎骨质增生，为求系统治疗住入我科。

入院症见：头晕，头胀，视物旋转，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无恶寒发热，腰痛，耳鸣，纳可，二便可，睡眠可。

既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物过敏史。

系统回顾呼吸系统：无咳嗽咳痰，咳血，胸痛，气喘，低热，盗汗等。

循环系统：无胸闷气短，心悸，紫绀，昏厥，高血压病史消化系统：恶心，呕吐，无胃脘胀满，反酸，烧心，无嗳气，吞咽困难，腹痛，腹胀，便秘，呕血，黑便，黄疸史等。

泌尿系统：无泡沫尿，尿频，尿急，排尿不畅，夜尿增多，腰痛，颊面水肿史，无尿痛，血尿等。

造血系统：无乏力，苍白，皮肤或黏膜出血点，瘀斑，鼻衄，牙龈出血史等。

内分泌系统及代谢：无发育畸形，无性功能、第二性征、性格改变，无畏寒，怕热。

神经系统：头晕，头胀，视物模糊，无失眠、瞌睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视物模糊、运动异常史等。

精神状态：无幻觉妄想，定向力障碍，情绪异常史。

个人史：患者出生于xxx省xxxx市，长期居住于本市，未到过传染病及地方病流行地区，平素起居，生活、饮食规律，无嗜酒及麻醉毒品、药品等不良嗜好，患者否认冶游史，否认患过“下疳、淋病、梅毒”等性传播疾病史。

病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。

患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。

最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。

4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。

请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。

原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。

•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。

病历书写模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。

病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

主诉。

患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。

现病史。

患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。

近日因XXXXX加重，就诊于我院。

既往史。

1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。

2. 家族史，无遗传病史。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。

辅助检查。

1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。

2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。

3. 病理检查，组织活检等。

诊断。

根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。

治疗过程。

患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。

出院情况。

患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。

随访计划。

患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。

总结。

本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。

以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。

完整病历书写范文
病历。

姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，教师。

主诉，右侧腹痛伴有恶心、呕吐。

现病史，患者于一周前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，每次呕吐后腹痛稍有缓解。

疼痛部位位于右下腹，疼痛程度逐渐加重，疼痛时长约为2-3小时，休息后可稍有缓解。

患者未发热，未排便次数正常，无腹泻、便血等症状。

在家自行服用止痛药后疼痛有所缓解，但仍存在。

患者未曾因此就诊。

既往史，患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史，患者饮食习惯正常，无过量饮酒、吸烟等不良嗜好，体重无明显变化。

家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体未见明显异常。

腹部压痛阳性，右
下腹压痛明显，肌紧张阳性，反跳痛阳性，未触及包块。

辅助检查，血常规、生化、血气分析等检查结果均未见明显异常。

腹部超声检
查示，右下腹腹腔内游离液体，右下腹盆腔内见一直径约3cm的囊块，边界清晰，内部回声均匀。

诊断，右侧急性阑尾炎。

处理方案，留观观察，禁食禁饮，静脉输液，抗感染治疗，定期监测病情。

医生签名，日期，2022年5月10日。

以上病历由医生根据患者的临床表现和辅助检查结果进行诊断和处理方案的制定。

患者应根据医生的建议进行治疗，并定期复诊。

希望患者能够配合医生的治疗，早日康复。

写病历格式范文一、基本信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。

尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。

这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。

（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。

我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。

一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。

可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。

这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。

而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。

我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。

我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。

（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。

我身体以前还算是比较健康的。

就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。

不过这个和头疼好像没太大关系吧。

我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。

哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。

（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。

我家里人身体都还不错呢。

我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。

我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。

（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。

病历标准模板病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。

一份规范、完整、准确的病历对于保障医疗安全、提高医疗质量、维护医患双方的合法权益都具有重要意义。

下面为大家介绍一份病历的标准模板。

一、基本信息1、患者姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、民族：＿____5、婚姻状况：＿____6、职业：＿____7、籍贯：＿____8、现住址：＿____9、联系电话：＿____10、身份证号：＿____11、入院日期：＿____12、记录日期：＿____二、主诉患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

要求用简洁的语言概括患者本次就诊的主要问题，一般不超过 20 个字。

例如：“反复咳嗽、咳痰 2 年，加重 1 周”三、现病史详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。

包括以下内容：1、起病情况：起病时间、缓急、可能的病因或诱因。

2、主要症状特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。

3、病情发展与演变：症状的变化情况，有无新的症状出现。

4、伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状。

5、诊疗经过：包括就诊医院、检查项目及结果、治疗方案及效果等。

6、一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等。

四、既往史1、既往健康状况：是否曾患过某些疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

2、传染病史：是否患过传染病，如肺结核、肝炎等，以及预防接种情况。

3、外伤手术史：是否有过外伤、手术，手术名称及时间。

4、输血史：有无输血，输血时间及血型。

5、过敏史：对药物、食物、花粉等是否过敏。

五、个人史1、生活习惯：包括饮食习惯、烟酒嗜好等。

2、职业与工作环境：职业性质、工作环境中有无有害物质接触。

3、冶游史：有无不洁性交史。

六、婚育史1、婚姻状况：已婚或未婚。

完整病历书写范文（患者姓名）病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。

主诉，右膝疼痛半年。

现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显外伤史。

疼痛性质为钝痛，活动时加重，休息时减轻，夜间睡眠受影响。

无发热、红肿、关节炎症等症状。

曾在当地医院就诊，诊断为右膝骨关节炎，给予药物治疗，疼痛缓解，但病情反复。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史、输血史。

否认过敏史。

平素体健，无其他不适。

个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。

家族史，否认遗传性疾病史，否认家族中有类似病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般。

生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

皮肤黏膜无黄染，无皮疹。

全身无浮肿。

右膝关节无畸形，无明显红肿，无压痛，叩击痛阴性。

右膝关节活动受限，屈曲位90°，伸直位150°，受力疼痛阳性。

辅助检查，右膝X线片示，右膝骨关节间隙变窄，骨质增生，关节面硬化。

诊断，右膝骨关节炎。

治疗方案，给予右膝关节局部注射激素，配合物理治疗，指导患者注意休息，避免过度活动，避免站立时间过长，避免下蹲、跪等动作，避免过度劳累。

同时给予药物治疗，如非甾体抗炎药等。

定期复查，观察疗效，必要时调整治疗方案。

随访计划，患者每周复查一次，观察疗效，必要时调整治疗方案。

随访3个月后，根据疗效决定下一步治疗计划。

以上为患者病历记录，望参阅。

完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。

近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史：无特殊情况。

个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。

治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。

病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。

患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。

既往史：无特殊情况。

个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。

治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。

病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。

近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。

既往史：有高血压病史。

个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

家族史：无特殊情况。

初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。

治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。

同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。

完整病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____籍贯：＿____现住址：＿____联系电话：＿____主诉：右侧胸痛、咳嗽、咳痰 5 天。

现病史：患者 5 天前无明显诱因出现右侧胸痛，呈持续性刺痛，咳嗽及深呼吸时加重，伴有咳嗽、咳痰，为黄色脓性痰，量较多，不易咳出。

无发热、盗汗、咯血、呼吸困难等症状。

自行服用“阿莫西林胶囊”及“止咳糖浆”，症状无明显缓解。

为求进一步诊治，遂来我院就诊。

发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：父母健在，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。

体格检查：体温：368℃脉搏：80 次/分呼吸：20 次/分血压：120/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音减弱，可闻及湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1、血常规：白细胞 125×10⁹/L，中性粒细胞 85%，血红蛋白130g/L，血小板 200×10⁹/L。

内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

完整病历书写模板范文
病历书写是医生在诊断和治疗疾病时记录患者病情和治疗过程
的重要工作。

以下是一个完整的病历书写模板范文：
病历书写模板。

病历号，[病历号]
姓名，[患者姓名] 性别，[患者性别] 年龄，[患者年龄] 科别，[就诊科室]
病史陈述者，[患者本人/家属/其他]
主诉，[患者的主要症状或主诉]
现病史，[患者当前的病情描述，包括症状的起始时间、持续时间、发展过程等]
既往史，[患者的既往病史，包括过往的疾病、手术、外伤等]
个人史，[患者的个人生活史，包括吸烟、饮酒、饮食习惯等]
家族史，[患者家族中是否有遗传性疾病或其他疾病史]
体格检查，[对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等]
辅助检查，[患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等]
初步诊断，[医生对患者病情的初步判断]
治疗方案，[医生制定的针对患者病情的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等]
注意事项，[对患者及家属的交代事项，包括饮食、休息、药物使用等]
随访计划，[对患者的随访安排和注意事项]
以上是一个完整的病历书写模板范文，医生在书写病历时应当
尽可能详细和准确地记录患者的病情和治疗过程，以便为患者提供更好的医疗服务。

完整病历书写模板基本信息1. 患者姓名：_______2. 性别：_______3. 年龄：_______4. 婚姻状况：_______5. 职业：_______6. 住址：_______7. 电话：_______8. 就诊日期：_______主诉患者自述：_______现病史1. 起病情况：_______2. 主要症状：_______3. 伴随症状：_______4. 病程发展：_______5. 诊治经过：_______既往史1. 既往疾病史：_______2. 手术史：_______3. 药物过敏史：_______4. 传染病史：_______个人史1. 出生史：_______2. 成长史：_______3. 生活习惯：_______4. 饮食习惯：_______家族史1. 父母：_______2. 兄弟姐妹：_______3. 子女：_______体格检查1. 生命体征：_______2. 身高：_______3. 体重：_______4. 头颈部：_______5. 胸部：_______6. 腹部：_______7. 四肢：_______8. 神经系统：_______辅助检查1. 实验室检查：_______2. 影像学检查：_______3. 其他检查：_______初步诊断1. 主要诊断：_______2. 次要诊断：_______治疗计划1. 药物治疗：_______2. 手术治疗：_______3. 康复治疗：_______4. 其他治疗：_______医生签名_______病历书写要点1. 准确性：病历书写应确保所有信息的准确性，包括患者的基本信息、病史、体格检查结果等。

避免因信息错误导致诊断和治疗的失误。

2. 及时性：病历应在接诊后及时完成，避免因延迟书写导致重要信息的遗漏。

3. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等，确保病历的完整性。

完整病历模板范文病历。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。

主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。

现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。

症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。

患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。

否认药物过敏史。

个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。

家族史，父母健在，无遗传病史。

体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。

患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。

辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。

诊断，原发性偏头痛。

治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。

2. 生活作息规律，避免过度劳累。

3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。

4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。

观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。

入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。

患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。

出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。

2. 生活作息规律，避免诱发因素。

3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。

4. 注意休息，避免过度劳累。

随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。

医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。