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急性呼吸窘迫综合征诊治进展作者：刘松桥邱海波来源：《中华急诊医学杂志》2014年第03期急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）是临床常见的急性呼吸衰竭，近年来诊断治疗手段明显进步，病死率有所下降，但仍居高不下，达30%～40%。
不断提高ARDS的诊治水平是改善患者预后的关键。
1 ARDS诊断进展在欧美联席会议ARDS诊断标准临床应用十余年后，欧洲年会发布了ARDS诊断的“柏林标准”。
“柏林标准”是以往诊断标准的修订和延续，以期提高ARDS临床诊断准确性及预后预测价值。
新的诊断标准联合起病时间、低氧血症程度、肺水肿来源和影像学检查四个方面进行综合考虑[1]，不仅明确了发病时间在一周内急性起病，而且对病情危重程度进行量化，在临床上更具可操作性、有效性和可靠性。
不再使用PAWP作为排除心功能不全的标准，根据危险因素和临床进行判断。
依据氧合指数将ARDS分为3个连续发展的病程，不再保留急性肺损伤的概念，有利于早期发现ARDS，进行早期诊断和治疗干预。
在低氧血症程度方面考虑了PEEP对氧合的影响，并将ARDS病情危重程度分为轻中重三度，并可借鉴胸片进行病情危重程度的分层。
新的诊断标准病情危重程度的分层为ARDS临床诊断和治疗提供了依据。
首先，其为ARDS发病率和病死率等流行病学研究提供了相同的分层标准，有利于世界范围内研究的可比性；其次，ARDS分层诊断为临床治疗策略的选择提供了参考[2]；再次，可根据病情严重程度进行预后判断，研究发现轻度ARDS患者病死率为10%，中度为32%，重度ARDS病死率高达62%[3]。
ARDS诊断“柏林标准”提高临床ARDS诊断准确性。
临床分级和血管外肺水、肺血管通透性有很好的相关性，可准确反应ARDS的严重程度[4]。
Thille 等采用尸检评估发现柏林标准对诊断弥漫性肺泡损伤（DAD）有较高的灵敏度为89%，但特异度较低为63%[5]。
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展李超;王在义【摘要】1967年Ashbaugh首先提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念，并把应用呼气末正压（PEEP）作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2009(032)004【总页数】3页(P495-497)【作者】李超;王在义【作者单位】新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R563.81967年Ashbaugh[1]首先提出急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的概念，并把应用呼气末正压(PEEP)作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter[2]首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
1992年Lachmann[3]提出了“开放肺策略”。
Lim等[4]发现肺复张(RM)后氧合能力的改善与RM后采用的PEEP的水平有关。
在具体的实施中,Barbas等[5]提出不同PEEP设置方法，可至今尚无一致的意见。
PEEP水平的调整和合适PEEP的选择仍然是困扰临床医师的常见问题。
1 ARDS的病理生理改变ARDS早期以肺部渗出性改变为特征，主要表现为双侧肺间质和肺泡的水肿，以致肺不张、肺内分流增加、气体交换功能受损和肺顺应性下降。
先心病术后ARDS患儿肺复张方法研究摘要目的观察肺复张对体外循环先天性心脏病（先心病）术后早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患儿的疗效及不良反应。
方法20例先心病术后ARDS 患儿，均给予肺复张治疗。
观察患儿氧合指数（PaO2/FiO2）及血流动力学变化。
结果复张中、复张后PaO2/FiO2均优于复张前（P＜0.05）；复张中心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）与其他时间点比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
全部病例未发生气压伤或其他并发症。
结论对先心病术后早期发生ARDS 患儿进行肺复张，可有效改善肺氧合功能，对血流动力学影响的可控性强。
关键词肺复张；先天性心脏病；呼气末正压通气；急性呼吸窘迫综合征先心病畸形矫治术后患儿出现低氧血症临床上较为多见[1，2]。
肺复张可快速改善患儿临床氧合通气指标，改善肺泡萎陷及渗出，减少呼吸机应用时间及呼吸机相关性肺炎的发生率。
本院20例体外循环先心病术后循环功能稳定但早期出现低氧血症且符合ARDS诊断标准[3]的患儿应用肺复张治疗，临床效果良好，报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选择本院2012年1月～2014年12月行全身麻醉、低温、体外循环小儿先心病心脏手术的患儿20例，其中男12例、女8例；年龄1个月～5岁，平均年龄1.2岁；体重3～25 kg，平均体重14 kg；法洛四联症10 例，室间隔缺损6例，室间隔缺损合并动脉导管未闭2例，完全性心内膜垫2例。
20例患儿体外循环下行心脏畸形矫治术，术后返回监护室呼吸机辅助呼吸，少量血管活性药物治疗，根据血流动力学监测循环指标、调节血管活性药物用量。
术后前3 d摄床旁X 光胸片。
患儿循环指标基本稳定，无低血容量，MAP>45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），CVP 8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），无急性左心衰竭、心律失常，无气胸、胸腔积液、痰阻或人工气道异常，无严重肺动脉高压、腹胀。
一、ARDS简介1.1 ARDS的概念：急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome）1.2 ARDS的病因：感染、创伤、毒素、药物等1.3 ARDS的临床表现：呼吸急促、低氧血症、肺部浸润影等1.4 ARDS的诊断标准：根据临床表现和相关检查结果进行综合判断二、肺复张操作概述2.1 肺复张操作的定义：通过机械通气手段，使萎陷的肺泡重新开放，改善肺通气和肺换气功能2.2 肺复张操作的目的：纠正低氧血症、改善呼吸功能、促进肺泡分泌物排出等2.3 肺复张操作的适应症：重症ARDS患者、肺不张、肺炎等2.4 肺复张操作的禁忌症：严重心功能不全、肺气胸、气胸等三、肺复张操作步骤3.1 患者准备：摆放合适的体位，连接呼吸机管道，设置合适的呼吸参数3.2 选择肺复张模式：根据患者病情选择合适的肺复张模式，如PEEP、PSV等3.3 设置肺复张参数：根据患者病情设置合适的肺复张压力和时间3.4 观察和评估：观察患者呼吸状况、血压、心率等指标，评估肺复张效果四、肺复张操作的注意事项4.1 严密观察患者病情变化，及时调整呼吸机参数4.2 避免过度肺复张，以免引起气胸、纵隔气肿等并发症4.3 注意患者的保暖，避免寒战、发热等不良反应4.4 做好患者的心理护理，减轻其紧张、恐惧情绪五、肺复张操作的临床应用案例5.1 案例介绍：患者男性，45岁，因感染性休克合并ARDS入院5.2 治疗过程：采用肺复张操作，结合抗感染、抗休克等治疗措施5.3 治疗效果：经过治疗，患者呼吸功能明显改善，低氧血症得到纠正，病情逐渐稳定5.4 总结：肺复张操作在治疗重症ARDS患者中具有重要意义，可提高患者生存率和生活质量六、肺复张操作的生理效应6.1 改善肺通气：通过肺复张操作，使萎陷的肺泡重新开放，增加肺通气量6.2 提高肺泡氧合：肺复张操作可增加肺泡氧分压，提高肺泡氧合功能6.3 促进肺泡分泌物排出：肺复张操作可增加肺泡压力，有助于排出分泌物6.4 减轻肺泡水肿：肺复张操作可减轻肺泡水肿，改善肺顺应性七、肺复张操作的临床研究进展7.1 肺复张操作在不同类型ARDS患者中的应用研究7.2 肺复张操作联合其他治疗措施的效果研究7.3 肺复张操作的时机和持续时间的研究7.4 肺复张操作对肺功能和氧合功能的影响研究八、肺复张操作的并发症及其预防8.1 气胸：肺复张操作过程中，部分肺泡破裂导致气胸8.2 纵隔气肿：肺复张操作过程中，气体进入纵隔导致纵隔气肿8.3 呼吸机相关肺损伤：肺复张操作过程中，过度牵拉肺组织导致肺损伤8.4 预防措施：合理设置肺复张参数，避免过度肺复张；密切观察患者病情变化，及时处理并发症九、肺复张操作的培训和质控9.1 肺复张操作的培训：对医护人员进行肺复张操作的理论和实践培训9.2 肺复张操作的质控：制定肺复张操作的标准化流程，确保操作的规范性和安全性9.3 肺复张操作的评估：定期评估肺复张操作的效果和并发症发生情况十、总结与展望10.1 肺复张操作在ARDS治疗中的重要作用：提高呼吸功能、纠正低氧血症、改善预后10.2 肺复张操作的临床应用前景：随着研究的深入，肺复张操作在ARDS治疗中的应用将更加广泛10.3 肺复张操作的挑战：如何进一步提高操作的安全性和有效性，降低并发症发生率10.4 展望未来：期待更多高质量的临床研究，为肺复张操作的应用提供更多依据和支持十一、肺复张操作在不同年龄段患者中的应用11.1 儿童ARDS患者肺复张操作的适应性和效果11.2 老年ARDS患者肺复张操作的考量和特殊性11.3 不同年龄段患者肺复张操作的疗效对比和分析十二、肺复张操作在特殊人群中的应用12.1 孕妇ARDS患者肺复张操作的评估和风险管理12.2 肥胖ARDS患者肺复张操作的挑战和策略12.3 合并心血管疾病ARDS患者肺复张操作的注意事项十三、肺复张操作的联合治疗策略13.1 肺复张操作与抗感染治疗的联合应用13.2 肺复张操作与激素治疗的联合应用13.3 肺复张操作与血液净化治疗的联合应用十四、肺复张操作在COVID-19 ARDS治疗中的应用14.1 COVID-19 ARDS患者肺复张操作的适应症和时机14.2 COVID-19 ARDS患者肺复张操作的疗效评估14.3 COVID-19 ARDS患者肺复张操作的并发症管理十五、未来研究方向和临床实践的发展15.1 肺复张操作机制的深入研究15.2 新型肺复张设备的研发和应用15.3 肺复张操作在不同疾病中的应用研究15.4 肺复张操作在临床实践中的标准化和规范化15.5 肺复张操作的结局研究和长期随访重点和难点解析本文主要介绍了ARDS之肺复张操作的相关内容，包括ARDS的定义、病因、临床表现和诊断标准，肺复张操作的概念、目的、适应症和禁忌症，肺复张操作的步骤、注意事项以及生理效应，肺复张操作的临床研究进展、并发症及其预防，肺复张操作的培训和质控，以及肺复张操作在不同年龄段患者和特殊人群中的应用，肺复张操作的联合治疗策略，肺复张操作在COVID-19 ARDS治疗中的应用，和未来研究方向和临床实践的发展。
