慢性肾衰竭拟行血液净化治疗的临床路径

探讨慢性肾衰竭临床路径的护理管理慢性肾衰竭是一种由多种疾病导致的逐渐进行性肾功能减退的临床综合征，常伴有高血压、贫血、水电解质紊乱等症状。

慢性肾衰竭的病程长，给患者的生活和健康带来了严重影响，严重时甚至威胁到患者的生命安全。

对于慢性肾衰竭患者的护理管理显得尤为重要。

本文将探讨慢性肾衰竭临床路径的护理管理，以期为临床护理工作提供一定的指导思路和参考。

一、慢性肾衰竭的临床路径慢性肾衰竭的临床路径根据疾病的不同阶段划分为五个阶段，分别为：未受损期、潜在性受损期、慢性肾损害期、慢性肾病期和肾衰竭期。

在慢性肾衰竭的不同阶段，患者的临床症状和治疗方案也有所不同，因此在护理管理中需要根据患者的具体情况采取相应的护理措施。

1. 未受损期：此时患者的肾功能正常，护理工作主要是宣教和预防。

护理人员需要向患者宣传正确的饮食和生活方式，提醒患者要定期检查血压、血糖等指标，并根据具体情况制定预防慢性肾衰竭的计划。

2. 潜在性受损期：此时患者的肾功能开始有轻微异常，但尚未导致明显的症状。

护理工作主要是定期监测肾功能指标，如肌酐、尿素氮、尿酸等，并针对患者的具体情况开展干预措施，延缓疾病的进展。

3. 慢性肾损害期：此时患者的肾功能已经受到损害，出现了一些临床症状，如贫血、高血压等。

护理工作主要是针对症状进行护理干预，如进行贫血治疗、控制血压等，同时加强对患者的宣教，指导其科学用药和合理饮食。

4. 慢性肾病期：此时患者的肾功能已经明显下降，需要进行替代治疗，如透析或肾移植。

护理工作主要是协助患者进行透析治疗，同时加强并发症的护理干预，如水电解质紊乱、心血管疾病等。

二、慢性肾衰竭的护理管理1. 严密监测患者的肾功能指标，如肌酐、尿素氮、尿酸等，及时发现肾功能的异常变化，调整护理措施。

2. 科学评估患者的肾功能状况和临床症状，制定个性化的护理计划，并定期进行评价和调整。

3. 加强对患者的宣教，指导其科学饮食和生活方式，帮助患者树立正确的健康观念，养成良好的生活习惯。

终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径江西省卫生厅 2012年1月06日来源：一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。

第一诊断为终末期肾病〔ICD-10：N18.0〕。

进行常规血液透析治疗〔ICD-9-CM-3：39.95〕。

〔二〕诊断依据。

根据《血液透析标准操作规程》〔中华医学会肾脏病学分会编著〕。

1. 慢性肾脏病5期，或终末期肾病。

符合以下任一条件：〔1〕非糖尿病肾病eGFR<10ml/min/1.73m2；〔2〕糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2；〔3〕严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压、高钾血症、代谢性酸中毒、高磷血症、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。

2.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。

〔三〕治疗方案的选择。

根据《血液透析标准操作规程》〔中华医学会肾脏病学分会编著〕。

1.在征得患者或其代理人的同意后开始血液透析治疗。

2.首次透析治疗时间一般不超过2-3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至到达设定的要求〔每周2次透析者5.0-5.5小时/次，每周3次透析者4.0-4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时〕。

3.血流速度在首次透析治疗时宜适当减慢，可设定为150 -200ml/min，以后可以根据病情进行个体化调整。

〔四〕标准住院日为7-10天。

〔五〕进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

〔六〕透析前准备〔透析前评估〕2-7天。

1.必需的检查项目：〔1〕血常规、尿常规、大便常规；〔2〕肝功能、肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、凝血功能、传染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、HIV、梅毒等〕；〔3〕胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。

终末期肾脏病临床路径（2009年版）一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0）行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27)（二）诊断依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

1.有或无慢性肾脏病史。

2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。

（三）选择治疗方案的依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。

对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。

2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。

（四）标准住院日为10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH；（3）胸片、心电图、超声心动图；（4）双上肢动脉、深静脉彩超（血液透析）。

2.根据患者病情，必要时行浅静脉DSA、MRA或CTA。

（七）选择用药。

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，预防性使用抗菌药物。

（八）手术日为入院第3-8天（视病情决定）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水。

3.输血：视术中出血情况。

（九）术后住院恢复2-6天。

术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间1-2天。

2012年版慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性肾功能衰竭的代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期患者。

一、慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断：第一诊断：慢性肾衰(TCD编码：BNSl42)。

西医诊断：第一诊断：慢性肾功能衰竭(ICD一10编码：N18．902)。

(二)诊断依据1．疾病诊断(1)中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》GB／T16751．1一1997)。

(2)西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996年)及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南，(王海燕，王梅，译·慢性肾脏病及透析的临床实践指南II，人民卫生出版社，2005年)。

2．病期诊断：(1)代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80m1／min)，血肌酐维持在133—177um。

l／L，临床上无症状。

(2)失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR5O一20m1／min)，血肌酐达186—442umol／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

(3)衰竭期：血肌酐升至451—707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱、电解质紊乱等。

(4)尿毒症期：血肌酐达707umol/L，肌酐清除率在10m1／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。

3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案”。

慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)临床主要证候：本虚标实证正虚诸证：脾肾气虚证脾肾阳虚证气阴两虚证肝肾阴虚证阴阳两虚证邪实诸证：湿浊证湿热证水气证血瘀证浊毒证(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T106—2008)。

终末期肾病常规血液透析导入治疗临床路径（2019年版）一、终末期肾病常规血液透析导入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。

行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.951）。

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2011年）、《临床技术操作规范·肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。

1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。

2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。

3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘，移植物动静脉内瘘，或者带隧道和涤纶套的透析导管。

（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2011年）、《临床技术操作规范·肾脏病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）、《血液净化标准操作规程》（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）。

行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.951）。

（四）标准住院日为7～14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.001终末期肾病疾病编码。

2.当患者合并终末期肾脏病并发症的相关诊断且住院需要相关处理，但不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）透析治疗前准备（透析治疗前评估）2～5天1.必需的检查项目：（1）血常规+网织红细胞计数、尿常规、大便常规+隐血。

（2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等）、营养指标、铁代谢指标、iPTH。

（3）X线胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。

2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或移植物动静脉内瘘的血管彩超、结核相关标志物、肺部CT、腹部超声、BNP检查。

泌尿道感染临床路径一、泌尿道感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为泌尿道感染(ICD-10：N39.000)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

1.急性起病，病程较短。

2.有或无全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。

3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，有或无腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛阳性或阴性。

4.血白细胞计数升高或正常，尿白细胞阳性，清洁中段尿细菌定量培养阳性/阴性。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。

1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。

2.对症及支持治疗。

3.纠正易患因素。

（四）标准住院日为7–14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合泌尿道感染(ICD-10：N39.000)疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP；（3）清洁中段尿培养+药敏；（4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。

2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血、尿渗透压，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G（1,3-β-D-葡聚糖）试验、GM(半乳甘露聚糖)试验、血培养；（2）胸片、心电图、残余尿彩超、腹部彩超、妇科彩超、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影，必要时CT检查等。

慢性肾衰竭（尿毒症期）临床路径一、慢性肾衰竭（ChrOniCrena1fai1ure,CRF）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）（ICD-10：N18.0）（二）诊断依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

1.慢性肾脏病史超过3个月。

所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。

2.不明原因的或单纯的GFR下降<60m1∕min（老年人GFR<50m1∕min）超过3个月。

3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。

（三）选择治疗方案的依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。

1.坚持病因治疗（高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等）。

2.避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。

3.血管通路建立。

4.血液透析治疗。

（四）标准住院日为IoT4天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后2-7天（工作日）完善检查。

（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血脂、电解质（包括钙、磷、镁、HCO3-或C02CP）、血糖、Ccr,血型、输血系列、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；（3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌肝、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除（4）腹部超声、胸片、心电图、心脏超声，前臂血管超声。

2.根据患者病情，必要时检查:（1）NGA1.KIM-hI1-18、抗流行性出血热病毒抗体；（2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；（3）双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、同位素肾功能测定、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI；（4）骨髓穿刺等。

泌尿道感染临床路径一、泌尿道感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为泌尿道感染(ICD-10：N39.000)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编着）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编着）。

1.急性起病，病程较短。

2.有或无全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。

3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，有或无腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛阳性或阴性。

4.血白细胞计数升高或正常，尿白细胞阳性，清洁中段尿细菌定量培养阳性/阴性。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编着）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编着）。

1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。

2.对症及支持治疗。

3.纠正易患因素。

（四）标准住院日为7–14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合泌尿道感染(ICD-10：N39.000)疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP；（3）清洁中段尿培养+药敏；（4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。

2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）血、尿渗透压，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G（1,3-β-D-葡聚糖）试验、GM(半乳甘露聚糖)试验、血培养；（2）胸片、心电图、残余尿彩超、腹部彩超、妇科彩超、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影，必要时CT 检查等。

慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性肾功能衰竭的代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期患者。

一、慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断：慢性肾衰（编码: 142）。

西医诊断：第一诊断：慢性肾功能衰竭（－10 编码: N18.902）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》（16751.1-1997）。

（2）西医诊断标准：参照《肾脏病学》（王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996 年）及美国肾脏基金会2002 年制订的“慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005 年）。

2. 病期诊断:（1）代偿期：肾单位受损超过50（50-80），血肌酐维持在133-177，临床上无症状。

（2）失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50%（50-20），血肌酐达186-442，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

（3）衰竭期：血肌酐升至451-707，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。

（4）尿毒症期：血肌酐达707,肌酐清除率在10 以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。

3.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案”。

慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）临床主要证候：本虚标实证正虚诸证：脾肾气虚证脾肾阳虚证气阴两虚证肝肾阴虚证阴阳两虚证邪实诸证：湿浊证湿热证水气证血瘀证浊毒证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（106-2008）。

1.诊断明确，第一诊断为慢性肾衰。

2.患者符合慢性肾衰中医证型，适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21 天。

40医学食疗与健康 2023年7月下第21卷第21期·临床研究·作者简介：牟德英（1989.10—），女，贵州遵义人，本科，护师，研究方向：肾脏内科。

不同血液净化方式治疗慢性肾衰竭的临床效果牟德英（遵义市第一人民医院，贵州 遵义 563000）【摘要】目的：分析不同血液净化方式治疗慢性肾衰竭的临床效果。

方法：选取2019年10月至2021年10月本院收治的70例血液透析患者，以随机抽签法，分为观察组（n =35）和对照组（n =35）。

对照组采用单一的血液透析治疗，观察组在前者基础上联合血液灌流治疗。

对比治疗效果。

结果：相较于对照组，观察组血液净化效果更为理想（P ＜0.05）；观察组治疗后的营养状态明显优于对照组（P ＜0.05）；通过对比两组治疗后的血磷及甲状旁腺激素水平，观察组较低（P ＜0.05）；治疗前，两组患者的血清炎症因子指标水平差异不明显（P ＞0.05），治疗后，两组各项血清炎症因子指标均获得了一定改善，观察组改善效果更好（P ＜0.05）。

结论：在慢性肾衰竭治疗中，相较于单一的血液透析治疗相比，联合疗法效果更加确切，能够有效改善患者机体的各项指标，提高患者的生命质量。

【关键词】不同血液净化方式；慢性肾衰竭；治疗效果【中图分类号】R692.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2023）21-0040-04近年来，随着我国经济水平不断提高，人们的生活方式发生了颠覆性改变，长期不健康的生活方式以及不良的饮食习惯，使各种疾病接踵而来。

慢性肾衰竭在临床中越来越多见。

该疾病可导致患者的肾功能逐渐下降，随着病情持续发展，患者会出现厌食、疲劳等症状，导致患者的生活质量严重下降[1]。

还有部分患者的肾功能基本丧失，导致机体无法正常代谢而引发水电解质紊乱。

慢性肾衰竭的发生与发展，对患者的日常生活带来了极大困扰，而且这种疾病容易引发多种并发症，且预后效果不理想，治疗效果不佳会缩短患者的生命周期[2]。

慢性肾衰竭中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为慢性肾衰2.西医诊断：第一诊断为慢性肾功能衰竭（二）诊断依据：1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》。

（2）西医诊断标准：参照《肾脏病诊疗指南》第3版、《肾脏病学》第4版、《实用内科学》第16版。

2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十四五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案”。

慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）临床主要证候：（1）脾肾气虚证：症候：饮食减少，脘腹胀满，神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，大便溏薄，面色萎黄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔薄白，脉细。

（2）脾肾阳虚证：症候：形寒怕冷，纳差，神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，五更泻，面色萎黄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉细（3）气阴两虚证：症候：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。

（4）阴阳两虚证：症候：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。

3.分期（1）偿期：肾单位受损超出代50%，血肌酐保持在133-177umol/L ，临床上无症状。

（2）失代偿期：肾单位受损，节余肾单位低于正常之50%，血肌酐达186-442umol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

（3）衰竭期：血肌酐升至451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢杂乱；水电解质杂乱等。

（4）尿毒症期：血肌酐达707umol/L，肌酐除去率在10ml/min 以下，酸中毒症状显然，浑身各系统症状严重。

（三）进入路径标准1.第一诊断一定切合慢性肾衰和慢性肾功能衰竭的患者。

2.病期诊断属于慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期的病人。

3.患者同时拥有其余疾病，但在住院时期不需特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日为≤10天。

慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性肾脏病（4～5期）非透析治疗的患者。

一、慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为慢性肾衰（TCD编码：BNS142）。

西医诊断：第一诊断为慢性肾脏病（ICD-10编码：N18.804、N18.001)。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）国家技术监督局，1997。

（2）西医诊断标准：参考国际肾脏病组织2012年发布的《KDIGO-CKD指南》。

2.病期诊断慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）分为：（1）CKD1期（2）CKD2期（3）CKD3期（4）CKD4期（5）CKD5期3.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医诊疗方案（2017年版）”。

本病可分为正虚证及标实证，临床上多表现为虚实夹杂。

正虚证脾肾气虚证脾肾阳虚证气阴两虚证肝肾阴虚证阴阳两虚证标实证水湿证湿热证血瘀证溺毒证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医诊疗方案（2017年版）”。

（四）标准治疗时间≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）的患者。

2.入院诊断为CKD4～5期，病情不需透析者。

3.病情需进行透析者，不进入本路径。

4.患者同时有其他疾病，但住院期间不需特殊处理，亦不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目血常规、凝血；肾功能、肝功能、电解质、血糖、血脂；血甲状旁腺素（PTH）；心酶谱、脑钠肽（BNP）；尿常规、便常规+潜血；泌尿系超声；胸片；心电图。

慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性肾功能衰竭的代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期患者。

一、慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断：慢性肾衰（TCD 编码: BNS142）。

西医诊断：第一诊断：慢性肾功能衰竭（ICD－10 编码: N18.902）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：慢性肾衰是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的肾衰病。

（2）西医诊断标准：症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、法力、嗜睡等体征：当病人某一系统损害时，就有该系统的体征。

如负重、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。

不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能。

2. 病期诊断:血肌酐维持在133-177umol/L，临床上无肾单位受损超过50（GFR50-80ml/min）代偿期：（1）症状。

，血肌（2）失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50%（GFR50-20ml/min）酐达186-442umol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

（3）衰竭期：血肌酐升至451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。

（4）尿毒症期：血肌酐达707umol/L,肌酐清除率在10ml/min 以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。

3.证候诊断脾肾气虚证证候：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

脾肾阳虚证证候：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。

脾肾气阴两虚证证候：倦怠乏力，膜酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。

肝肾阴虚证证候：头晕，头痛腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。

慢性肾衰竭拟行血液净化治疗的临床路径一、慢性肾衰竭拟行血液净化治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.001）；或慢性肾脏病4期（ICD-10：N18.804）。

住院期间需临时血液透析/腹膜透析治疗。

可行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27)、血液透析半永久性导管植入术或腹膜透析管置入术（ICD-9-CM-3：54.9301）。

（二）诊断依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。

1.有或无慢性肾脏病史。

2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0,可诊断慢性肾衰竭尿毒症期，慢性肾脏病5期。

肾小球滤过率小于30ml/min/1.73m2，可诊断慢性肾脏病4期。

3、对于有特殊合并症的患者可提早开始透析治疗。

（三）选择治疗方案的依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》、《腹膜透析操作标准规程》和《血液透析操作标准规程》进行治疗。

1、临时性血液透析：存在严重酸中毒、水电解质紊乱、中毒、水负荷过重、药物难以纠正的心衰等尿毒症的严重并发症。

行深静脉透析管置入术2、维持性透析①腹膜透析: 有肾脏替代治疗的适应症,或者有长期血液透析绝对禁忌症，行腹膜透析管置入术。

②血液透析: 有肾脏替代治疗的适应症,或者有腹膜透析的绝对禁忌症，根据病情择期建立血液透析通路（行动静脉内瘘成形术或人工血管动静脉内瘘成形术）。

对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。

病情经治疗稳定的患者，对于血管条件差，难以行动静脉内瘘成形术或人工血管动静脉内瘘成形术患者可行血液透析半永久性导管置入术。

. . . .. .. .慢性肾衰竭（CKD 5期）临床路径（2016年版）一、慢性肾衰竭（CKD 5期）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.902），无透析指征，暂不需要行动静脉瘘手术/腹膜透析置管术者。

（二）诊断依据。

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》进行诊断。

(1)慢性肾脏病史超过3 个月；(2)GFR 下降<15ml/min；(3)在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代紊乱和临床表现。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.902疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

10-14天（五）住院期间的检查项目。

..... .s. .. . . .. .. .1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、铁代、钙磷代、iPTH；（3）胸片、心电图、泌尿系彩超、腹部彩超、超声心动图。

2.根据患者病情进行的检查项目（1）淋巴细胞免疫分型、CMV抗体测定；（2）感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）。

（六）治疗方案的选择。

1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱；2.控制高血压；3.纠正贫血；4.治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨病；5.口服肠道吸附剂、结肠透析治疗；6.加强营养支持治疗。

（七）出院标准。

1.临床病情缓解，肾功能稳定。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（八）变异及原因分析。

1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。

..... .s. .. . . .. .. .2.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。

3.有明确急性加重可疑因素的患者，不进入本路径。

..... .s. .. . . .. .. .二、慢性肾衰竭（CKD 5期）临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.902），无透析指征，暂不需要行动静脉瘘手术/腹膜透析置管术者患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14日住院10-1时住院住院)住院2-1出院)询问病史及体格检上级医师查上级医师查完成病历书写完成必要的相关入院记录、首次病程记室会诊完成出院向患者及其家属或委托临嘱，院会主录病案首页交待病医，1，出院证明书次主临嘱，院会副出院诊断（诊任医，1导）书、出工一次小临嘱，院会主向患者交待医，1，院后的注意次完成病历书写向患者交待主任医师查性肾衰一体治疗相关随长期医长期医出院医肾脏病护理常规肾脏病护理常规出院指导长嘱，Ⅰ级护理，持续嘱长嘱，Ⅱ级护理，持续长嘱，Ⅰ级护理临嘱，通知长嘱，Ⅲ级护理，持续持续院1长嘱，特级护理，持续长嘱，Ⅱ级护理次饮食护理持续长嘱，低盐低脂饮食，持长嘱，Ⅲ级护理持续长嘱，低盐低脂糖尿病长嘱，特级护理食，持续持续长嘱，低盐饮食，持续饮食护理□长嘱，低脂饮食，持续性□长嘱，低盐低脂饮重点□长嘱，糖尿病饮食，持续性食，持续性医嘱□患者既往的基础用药□长嘱，低盐低脂糖□长嘱，长效钙离子拮抗剂尿病饮食，持续性口服□患者既往的基础用□长嘱，β受体阻滞剂缓释片药…口服□长嘱，重组促红细□长嘱，重组促红细胞生成素胞生成素皮下注皮下注射射□长嘱，钙片口服□长嘱，骨化三醇口□长嘱，骨化三醇口服服□长嘱，叶酸片口服□结肠透析…□结肠透析…□长嘱，结肠透析，□长嘱，结肠透析，每天二次每天二次□长嘱，一次性注射器(50ml)，□其他医嘱…..... .s. .. . . .. .. .％氯化0.长嘱每2，每天二(100ml:0.9g吸痰(12#每1注射长嘱，每，每天二，每天临时医100\ml 常规检查…长嘱，肌氨肽苷临嘱血细胞分五分，每射，一次(5m每天一20\ml临嘱，尿常规分析，一次临时医临嘱，便常规，1，次其他特殊医嘱％氯化临嘱0.化验检查(100ml:0.9g临嘱，肝肾糖脂组合，注射?，一次，每，一临嘱，离子，次离子，临嘱，肝肾糖，一次临嘱疗肝功能，，一临嘱，肾功，次临嘱，葡萄糖测定（各种，一次法，临嘱，血脂临嘱，贫血四项，一次临嘱甲状旁腺激素测，一1化学发光法，淋巴细胞免疫分(临嘱中心实验NK)，，一急诊检查临嘱，急检血细胞分，一次反应，临嘱，急检离子，一次临嘱，急检血糖，1，一次辅助检查电临嘱常规心电图，一次临嘱，胸腹部摄，一次临嘱，彩超常规检查（泌系，一，共临嘱，彩超常规检查（腹□，一次性次部），共就心(□临嘱，彩超常规检查室壁心功能-)(M-2D-CDFI-脏，共运动)就，一次性次..... .s. .. . . .. .. .指导患者办针对慢性肾脏病介绍病房环境、设施和设主食、生活方式等出院手护入院护理评行宣教工作护士签字医生签字..... .s. .。