麻醉术前访视及风险评估记录单.docx

麻醉前访视评估单患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 体重 Kg 体温 ℃ 血压 mmHg 呼吸 次/分 脉搏 次/分 体温 ℃ 意识术前诊断： 拟施手术： 麻醉操作评估：气道通畅度 张口 cm 甲颈距离 cm □鼾声 □颈短 □头后仰受限 □喉结高 □小下颌 □气管移位 □气管压迫 □气管肿瘤牙齿□无异常 □松动 □缺失 □戴冠 □假牙 深静脉穿刺□颈内□颈外□锁骨下□股静脉□其他麻醉穿刺部位□无异常 □感染 □畸形 □外伤 动脉穿刺□桡动脉□肱动脉 □足背动脉 □股动脉 系统检查：心血管□正常 □胸痛 □心悸 □瓣膜病变 □杂音□高血压 □心梗泌尿生殖□正常□尿毒症□血尿□肾功能不全□月经 神经□正常 □中风 □抽搐 □神经肌肉病变肌肉□正常 □重症肌无力 □瘫痪 肺和呼吸□正常 □吸烟 □戒烟 □COPD □肺炎 □气管炎 □哮喘 □TB 肝胆胃肠□正常 □肝病 □溃疡□胃潴留□肠梗阻血液□正常 精神□正常 □分裂症 □抑郁症其他或过去情况检查结果： 胸部X 片○大致正常○异常 肺功能○大致正常○异常血生化○大致正常○异常 血常规○大致正常○异常 心电图○大致正常○异常 心功能○大致正常○异常 出凝血○大致正常○异常 其他血液检查○大致正常○异常 其他检查 风险评估及防范措施：1.ASA 分级○Ⅰ ○Ⅱ ○Ⅲ ○Ⅳ ○Ⅴ ○Ⅵ ○E2.麻醉计划 □按计划手术 □按排当日，但需延迟手术 □继续术前准备，另行安排手术麻醉科医师： 年 月 日麻醉后访视单1.区域麻醉：□头晕 □头痛 □感觉麻木 □腰背痛 □排尿困难 □神经损伤 □穿刺点感染术后 分钟感觉和运动恢复2.全身麻醉：术中意识○有○无 发生在何手术步骤 □咽喉痛 □声嘶 □肌痛 □术后谵妄 其他3.术后镇痛：○有 ○无 疼痛VAS 评分： 镇静程度： 恶心： 呕吐：4.麻醉科医师： 年 月 日。

浚县中医医院麻醉术前访视记录单病人姓名_________性别______年龄_____科室_____床号______住院号______体重_____身高_____术前诊断____________________________________拟行手术_________________________________-------------------------------------------------------------------------------------患者一般情况□好□欠佳□差 ASA分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ特殊用药___________________________ 心功能：□未见异常分级________级既往史_____________________________ 药物过敏史____________________________________实验室检查：血常规：□未查□正常□异常_________ 凝血功能：□未查□正常□异常_________ 肝功能：□未查□正常□异常_________ 血气分析：□未查□正常□异常_________ 电解质：□未查□正常□异常_________ 血糖：□未查□正常□异常_________肾功能：□未查□正常□异常________辅助检查：____________________________________________________________________________-------------------------------------------------------------------------------------体格检查BP_______/_______mmHg PR________bpm RR________bpm T______℃循环：□未见异常□其他__________ 内分泌：□未见异常□其他__________呼吸：□未见异常□其他__________ 脊柱四肢：□未见异常□其他__________消化：□未见异常□其他__________ 神经精神：□未见异常□其他__________血液：□未见异常□其他__________ 气道分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ假牙：□有□无张口度：□1指□2指□3指麻醉医师：________日期_______年_____月_____日麻醉术后访视记录单麻醉术后第____天麻醉方式：□椎管内麻醉；□全身麻醉；□神经阻滞麻醉；□其他____________患者生命体征：□平稳□不平稳；意识：□清醒□未清醒□嗜睡精神情况：□正常□异常；呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难；肌力：□正常□异常；肺部并发症：□无□有；恶心呕吐：□无□有；气道损伤：□无□有；头疼：□无□有；麻醉作用□完全消退□未完全消退；双下肢感觉、活动：□正常□异常；尿潴留□无□有；特殊情况_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________麻醉医师：______________________日期：______年_____月_____日。

术前诊断：拟行手术方式：一般情况：Bp / mmHg HR次/分RR次/分SPO2% 身高cm 体重kg 意识状态□正常□异常活动能力□正常□异常简要病史：药物过敏史□无□有吸烟史□无□有饮酒史□无□有家族史□无□有药物依赖史□无□有使用特殊药物及最后一次服药时间既往手术麻醉史□无□有系统回顾□无特殊□有特殊相关辅助检查（重要系统功能情况）：Hb g/L □未查血糖 mmol/L □未查电解质□未查□正常□异常凝血功能□未查□正常□异常尿常规□未查□正常□异常肾功能□未查□正常□异常肝功能□未查□正常□异常肺功能□未查□正常□异常心电图□未查□正常□异常胸片□未查□正常□异常其他（异常如实填写）体检与麻醉评估：肥胖□无□有松牙/假牙□无□有张口困难□无□有张口度□一指□二指□三指脊柱畸形□无□有颈椎活动情况□正常□异常小颌症□无□有甲颏距离□正常□异常﹤6cm 身体畸形□无□有四肢□正常□异常呼吸困难□无□有心血管□正常□异常肺和呼吸□正常□异常神经□正常□异常精神□无□有气道情况分级（Mallampati）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ心脏功能分级（New York）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ麻醉分级（ASA分级）□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□E手术麻醉风险评估：□一类：一般情况下风险较小□二类：有一定的风险□三类：风险较大□四类：风险很大□五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险术前讨论：经与本专业组医师讨论□按计划安排手术□充分术前准备，另期安排手术□请会诊，延迟手术麻醉准备□按麻醉计划分类常规准备□需特殊准备：风险/意外防范措施□常规无创监测□有创压力监测□中心静脉穿刺置管□抢救药品□特殊插管设备、材料□其他麻醉计划：术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时，其他：全身麻醉□气管内插管□喉罩□一般全身麻醉椎管内麻醉□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉神经阻滞□臂丛神经阻滞□腰骶神经阻滞□其他变更麻醉方法：□无□有（描述原因且按规范实施）：其他：。

麻醉术前访视记录病人姓名：性别：男/ 女，年龄岁，科室床号住院号临床诊断：拟行手术方式：拟行麻醉方式：椎管内：硬-脊、持硬、脊麻、鞍麻、骶管，全麻：静-吸复合、全凭静脉神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经其他：局麻、基础、强化一般情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E肥胖：（□是□否）饱胃：□是□否体重kg，依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）；气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能：□1□2□3□4级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有）肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有□）其他辅助检查情况（异常如实填写）:麻醉风险评估结论1、心功能：1□/2□/3□/4□级，ASA：Ⅰ□ /Ⅱ□ /Ⅲ□ /Ⅳ□/Ⅴ□/ E□级2、根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。

3、延期手术麻醉原因：4、术前麻醉医嘱:5、麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：麻醉适应证:麻醉中需注意的问题:拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：□气管内插管（□无□有）麻醉辅助措施：□控制性低血压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管其它需要说明情况：麻醉医师：201年月日麻醉术后访视记录病人姓名：性别：男/ 女，年龄岁，科室床号住院号术后诊断手术名称麻醉方式_椎管内：硬-脊、持硬、脊麻、鞍麻、骶管，全麻：静-吸复合、全凭静脉神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经其他：局麻、基础、强化术后送：（□病房□麻醉恢复室□ICU）交接情况：意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）全麻患者：（□拔除气管导管□保留气管导管）椎管内麻醉：（麻醉平面）生命体征：（NIBP/mmHg，HR bpm，RR bpm，SPO2%）特殊情况:术后医嘱:接收病人科室医师/护士签字：时间：随访情况：患者生命体征:（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）精神情况:（□正常□异常）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肌力、肌张力：（□正常□异常）肺部并发症：（□无□有）恶心呕吐：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）麻醉作用（□完全消退□未完全消退）双下肢感觉、活动（□自如□异常）尿储留（□无□有）特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：麻醉医师：访视时间：。