医院健康教育档案模版 (1)

健康管理服务内容健康管理是连续的、长期的、循环往复、始终贯穿的过程.在近几年我国相应出现的健康管理机构经过实践总结认为，健康管理服务可分为健康档案管理、健康体检管理、健康风险分析与评估管理、生活方式管理、亚临床管理、疾病管理、健康需求管理、健康知识管理、动态跟踪管理等九部分内容(图1-3）。

一、健康档案管理（一）健康档案的定义建立健康档案是健康管理中所必需的。

健康档案是用来记录客户生命体征以及自身所从事过的与健康相关的行为与事件。

它主要包括健康现状、既往病史、诊断治疗情况、家族病史、历次体检结果及个体的生理、心理、社会、文化、压力调适、生活行为等.它是一个动态连续且全面的过程，通过详细完整的健康记录为客户提供全方位的健康服务。

(二）健康档案的内涵健康档案管理服务包括:1．个人历史医疗资料的收集、整理、建档包括生活方式、行为习惯、体格检查、疾病状态等与健康相关的信息资料。

个人健康信息资料收集被评估者提供的个人的家族史、健康史、生活方式、膳食结构、体格报告以及相关实验室检查报告。

2．个人健康状况动态跟踪和记录包括过去健康状况、曾患病史、现在健康状况、现病史、家族疾病史等状况的演变、警示和全面的动态跟踪与全程的记录与更新维护。

3．疾病治疗方案及效果评估存档包括既往病史、现病史的治疗情况与效果评价及调整,促进疾病治疗学上的观察意义。

（三)做好健康档案管理的目的做好健康档案管理的目的是通过个人既往健康历史、现在健康状况以及健康未来走向的预测分析来帮助客户更加了解自身的健康,从多方面去避免疾病的发生、发展，提供可供参考的健康信息依据资料，为延缓衰老、延长寿命做一个自我健康完整记录。

(四）健康档案信息化管理是健康管理的基础随着人们物质生活水平的不断提高，因各种不良生活方式导致人们患病的概率和风险增高，引发健康需求的加大，造成临床医疗负担加重，医疗费用支出增加,致使居民“看病难，看病贵”的问题日益严重。

面对这一严峻现实，有关专家指出：中国必须建立一个以预防为主的健康管理体系，卫生改革要“战略前移，重心下移".健康管理是从上游解决民众“看病难，看病贵”的问题.现在的中国面临着同美国一样的困境，而出路也必然是健康管理。

医院健康教育工作制度模板1、医院岗位人员健康教育工作责任制：导医员：解答病人就诊疑问，做好病人就诊指导工作，向病人或其家属发放相关健康教育宣传资料;门诊护士：引导病人按照就医程序正确就诊，解答病人的各种疑问，向病人或其家属发放相关健康教育宣传资料，引导病人观看医院健康教育视屏;门诊医生：对病人进行口头健康教育，为病人开出相应的健康教育处方;病区医生：对住院病人针对性地制定健康教育计划，在查房时，针对不同的病人开展多种形式的健康教育，并实施行为干预;责任护士：住院责任护士在主管医生的指导下针对不同病人做好相应的入院、住院、出院健康教育，并实施行为干预;医技岗位人员：向病人做好检验检查中应注意的事项等健康教育工作;药剂岗位人员：向病人或家属做好服药注意事项等健康教育工作;挂号收费工作岗位人员：告知病人就诊地点，准确地让病人到相应科室就诊;其他岗位医务人员根据自身岗位特点，及时有效地开展相关健康教育工作，医院健康教育工作制度。

2、医院职工健康教育培训考核制度：健康教育培训纳入继续医学教育管理，医院应定期分批组织各科室健教骨干参加市级、省级或国家级健康教育专业培训;医务人员每年必须至少参加由本院举办的健康教育专业理论培训讲座一次，系统学习健康教育及相关学科的基本理论和方法，以提高自身健康教育专业水平;医院组织的岗前培训内容必须包括健康教育理论与技能等;医院应在培训时对被培训对象进行健康教育理论与技能掌握情况的测试。

3、健康教育俱乐部管理制度：有完善的管理制度、计划、总结;有稳定的医务人员（兼职）组建成专科健康教育队伍;有健康教育场所和设施;每年开展活动不少于____次;有完整的活动记录，管理制度《医院健康教育工作制度》。

4、健康教育宣传资料管理制度：各科按要求编写常见病的内容，健康教育科（室）统一审核;健康教育科（室）统一印制;健康教育科（室）统一存放，各科室到健康教育科（室）领取相关健康教育宣传资料;各科室做好发放记录，健康教育科负责全院健康教育资料发放汇总工作。

护理专业的健康教育计划标准模板一、指导思想健康教育是学校工作的一项重要内容，本学期我将继续以“健康第一”为宗旨，扎实开展体育卫生健康活动，培养学生的各种有益于自身、社会和全民族健康的行为和习惯，提高卫生科学知识水平，增强体质，促进身心发育，为学生一生的健康奠定基础。

二、教学目标1.让每位学生拥有健康身心，情绪愉快，知道快乐益于身心健康。

2.充分利用每周一次的卫生知识、健康教育课，加强对学生的疾病防治及良好的卫生习惯教育。

3.增强自我保护意识，形成尊重生命、爱惜健康的态度，进而尊重关怀他人的生命与健康，为学生的终身幸福和终身发展奠定基础。

4.培养学生从小养成简朴的生活习惯，不奢华、不浪费，以简单为快乐。

5.了解碘缺乏病的症状及危害，清楚地方性氟中毒病的有关知识及危害。

三、教学措施1.培养学生自觉参与课间活动，保持充沛的精力，上好每节课。

利用各种检查、竞赛促进学生行为习惯的形成。

2.教学时运用多种教学手段，如挂图、模型、表演等激发学生兴趣，巩固教学效果，促进能力的培养。

3.联系学生实际，对学生进行心里健康教育，教育学生团结协助，尊敬师长，让学生热爱体育，热爱生活。

四、教材分析本册教材贴近学生的生活，从选编课文到设计联系，从内容安排到呈现方式及版式设计都有极强的创新意识，让人感到耳目一新。

全册共有课十篇，该教材符合新的教学理念，能让孩子们在快乐中学习，在快乐中健康成长。

五、教学重点与难点重点是教育学生遵守学校常规，进一步培养学生的爱心，引导学生感受大自然的美丽，喜欢在大自然中活动。

难点是让每一位学生都健康快乐地成长，并有爱心，能互相帮助，不论是在学习，还是在生活中都是快乐的小天使。

六、实施措施1.钻研教材，了解学生，突出重点、难点，认真备好每一节课。

2.课堂教学形式非常灵活多样，激发学生的兴趣，寓教于乐，让学生在快乐中学习，在快乐中健康成长。

3.精心设计每一个问题和每一个活动，及时鼓励学生，帮助树立信心。

居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。

2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。

2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。

在转诊单上签字以留佐证。

嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。

居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。

知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。

健康档案模板一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 出生日期：（请填写）4. 身份证号：（请填写）5. 联系电话：（请填写）6. 家庭住址：（请填写）7. 工作单位：（请填写）8. 婚姻状况：（请填写）二、既往病史1. 慢性病：（如高血压、糖尿病、冠心病等，请填写）2. 手术史：（请填写手术名称及时间）3. 过敏史：（请填写过敏源及过敏症状）4. 传染病史：（请填写传染病名称及治疗情况）5. 家族病史：（请填写家族中遗传性疾病或其他重要病史）三、生活习惯1. 吸烟情况：（请填写是否吸烟，若吸烟，请填写烟龄及日均吸烟量）2. 饮酒情况：（请填写是否饮酒，若饮酒，请填写酒龄及日均饮酒量）3. 饮食习惯：（请描述日常饮食习惯，如是否偏食、口味偏好等）4. 运动习惯：（请描述日常运动情况，如运动频率、时长及项目）5. 睡眠质量：（请描述睡眠状况，如睡眠时间、是否有失眠等问题）四、体检报告摘要1. 最近一次体检时间：（请填写）2. 体重：（请填写）3. 身高：（请填写）4. 血压：（请填写）5. 血糖：（请填写）6. 肝功能：（请填写）7. 肾功能：（请填写）8. 心电图：（请填写）9. 其他重要检查结果：（请填写）五、健康风险评估1. 慢性病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）2. 心血管疾病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）3. 癌症风险：（请根据家族病史及生活习惯进行评估）4. 传染病风险：（请根据传染病史及生活习惯进行评估）六、健康干预建议1. 饮食调整：（请根据个人情况提出合理建议）2. 运动建议：（请根据个人情况提出合理建议）3. 睡眠改善：（请根据个人情况提出合理建议）4. 健康体检：（请根据个人情况提出合理建议）5. 药物治疗：（如有需要，请提出药物治疗建议）七、心理状况自评1. 心理压力：（请描述近期心理压力状况，如工作、生活等方面的压力）2. 情绪波动：（请描述近期情绪变化，如是否经常感到焦虑、抑郁等）3. 应对方式：（请描述在面对压力和情绪波动时，通常采取的应对措施）4. 心理支持系统：（请描述在遇到问题时，是否有可依靠的家人、朋友或专业人士）八、健康目标设定1. 短期目标：（请设定未来三个月内的健康目标，如减肥、改善睡眠等）2. 中期目标：（请设定未来一年内的健康目标，如降低血压、提高免疫力等）九、健康教育与促进1. 健康知识普及：（请列出希望了解的健康知识领域，如营养、运动、心理等）2. 健康活动参与：（请记录参加的健康讲座、活动等，以及收获和感受）3. 健康行为养成：（请描述在日常生活中，如何培养和坚持健康行为）十、医疗服务记录1. 常用医疗机构：（请填写常去的医疗机构名称及联系方式）2. 常用医生：（请填写主治医生的姓名及联系方式）3. 就诊记录：（请记录近期就诊情况，包括就诊时间、原因、诊断及治疗建议）4. 药物使用：（请记录目前正在使用的药物名称、剂量及使用时间）十一、紧急情况联系人1. 紧急联系人姓名：（请填写）2. 紧急联系人关系：（请填写，如配偶、子女、父母等）3. 紧急联系人电话：（请填写）4. 紧急联系人地址：（请填写，以便在紧急情况下能够迅速联系）十二、个人健康日志1. 日常症状记录：（请记录日常出现的身体不适症状，如头痛、咳嗽等，以及发生时间和持续情况）2. 饮食日志：（请记录每日饮食情况，包括食物种类、摄入量及烹饪方式）3. 运动日志：（请记录每次运动的时间、项目、强度及感受）4. 睡眠日志：（请记录每日睡眠时间、质量及醒来时的状态）十三、健康资源清单1. 健康资讯渠道：（请列出您获取健康信息的渠道，如专业网站、书籍、APP等）2. 健康服务机构：（请列出可提供健康服务的机构，如健身房、瑜伽馆、心理咨询室等）3. 健康用品推荐：（请列出您认为有助于健康的用品，如运动器材、保健品等）十四、健康保险信息1. 保险类型：（请填写所购买的保险类型，如医疗保险、重疾险等）2. 保险金额：（请填写保险金额）3. 保险期限：（请填写保险的有效期限）4. 保险公司联系方式：（请填写保险公司名称及客服电话）十五、健康档案的建立和维护是一个持续的过程，它不仅有助于我们更好地关注自己的身体状况，还能在关键时刻为医护人员提供重要信息，从而提高救治效率。

引言概述:健康教育记录单是一种内科医生常用的工具，用于记录患者在就诊期间获得的健康教育信息。

这份记录单对患者的健康管理起到重要作用，有助于患者了解疾病的风险因素和预防措施，增加患者的健康意识和自我管理能力。

本文将详细阐述内科健康教育记录单的内容和结构，包括引言概述、正文内容、总结等部分。

正文内容:1.患者基本信息1.1姓名：记录患者的姓名，确保信息准确性。

1.2性别：标记患者的性别，以便进行性别特定的健康教育。

1.3年龄：记录患者的年龄，根据不同年龄段制定健康教育措施。

1.4联系方式：记录患者的联系方式，以便后续与患者沟通和随访。

2.疾病诊断2.1主要诊断：记录患者的主要疾病诊断，指导后续的健康教育内容。

2.2辅助诊断：记录患者的辅助疾病诊断，开展相关的健康教育工作。

2.3病程情况：记录患者疾病的发展情况，为后续的健康教育提供依据。

3.健康教育内容3.1疾病知识：对患者进行疾病知识的普及，包括疾病的病因、发病机制、症状和治疗方法等，帮助患者全面了解自身疾病的情况。

3.2生活方式：针对患者的生活方式进行健康教育，包括合理饮食、适当运动、戒烟限酒、心理健康等方面的内容，帮助患者提高生活质量。

3.3用药管理：指导患者正确使用药物，包括用药时间、用量、副作用及应对方法等，以确保药物治疗的效果和安全性。

3.4定期检查：帮助患者制定定期复查计划，提醒患者按时就诊，进行身体检查和必要的实验室检查。

3.5康复护理：针对患者康复阶段的护理工作进行健康教育，包括恢复训练、日常生活护理、康复治疗等方面的内容，促进患者康复。

4.健康教育效果评估4.1初次教育效果：评估患者初次接受健康教育的效果，包括对于疾病知识的掌握和生活方式的改变等方面，以检验健康教育的有效性。

4.2随访结果：对患者进行定期随访，评估其在日常生活中对健康教育内容的应用情况，及时纠正健康教育中存在的问题，并持续优化健康教育方案。

4.3反馈建议：根据患者的反馈和需求，及时调整健康教育内容和方式，提供满足患者需求的个性化健康教育服务。

幼儿个人健康档案模板一、基本信息。

姓名，。

性别，。

出生日期，。

家庭住址，。

联系电话，。

监护人姓名，。

监护人联系电话，。

二、体格发育情况。

1. 出生体重，。

2. 出生身长，。

3. 目前体重，。

4. 目前身高，。

5. 头围，。

6. 牙数及换牙情况，。

三、饮食情况。

1. 母乳/配方奶喂养情况，。

2. 进食情况，。

3. 饮食偏好，。

4. 饮食习惯，。

四、睡眠情况。

1. 白天睡眠情况，。

2. 夜间睡眠情况，。

3. 睡眠习惯，。

五、生长发育情况。

1. 抬头、翻身、坐立、爬行、站立、行走等发育情况，。

2. 语言发育情况，。

3. 社交能力发育情况，。

六、疾病史。

1. 出生后患病情况，。

2. 近期患病情况，。

3. 预防接种情况，。

七、发育评估。

1. 体格发育评估，。

2. 运动发育评估，。

3. 语言发育评估，。

4. 社交能力发育评估，。

八、健康指导。

1. 饮食指导，。

2. 睡眠指导，。

3. 生长发育指导，。

4. 疾病预防指导，。

九、其他。

1. 家庭环境情况，。

2. 监护人意见及建议，。

以上为幼儿个人健康档案模板，希望家长能够认真填写相关信息，以便医护人员更好地了解幼儿的健康状况，提供更加精准的健康指导和服务。

同时，建议定期更新幼儿的健康档案，及时记录幼儿的生长发育情况和健康变化，以便及时发现问题并采取有效的干预措施。

祝愿每位宝宝健康快乐成长！。

健康教育档案【简介】健康教育档案是一种记录个人健康教育信息的文件，旨在提供个体化的健康教育服务和支持。

该档案包含个人的健康状况、健康目标、健康教育计划以及相关的健康教育活动记录等内容。

通过建立健康教育档案，个人可以更好地了解自己的健康状况，制定合理的健康目标，并接受相应的健康教育指导，以提高自身的健康水平。

【内容】1. 健康状况记录在健康教育档案中，需要详细记录个人的健康状况。

这包括个人的身高、体重、血压、血糖、血脂等生理指标的测量结果，以及个人的疾病史、家族病史、过敏史等相关信息。

这些数据可以通过体检、问卷调查等方式获取。

2. 健康目标设定根据个人的健康状况，需要在健康教育档案中设定相应的健康目标。

例如，一个肥胖的人可以设定减重目标，一个高血压患者可以设定控制血压目标。

这些目标应该具体、可量化，并有一定的时限。

3. 健康教育计划制定根据个人的健康目标，制定相应的健康教育计划。

健康教育计划应该包括针对个人健康问题的相关知识、技能和行为的培养。

例如，针对减重目标，可以制定饮食控制、运动计划等内容。

健康教育计划应该具体、可操作，并根据个人的实际情况进行调整。

4. 健康教育活动记录在健康教育档案中，需要详细记录个人参预的健康教育活动。

这包括健康讲座、健康培训、健康咨询等活动的时间、地点、内容以及个人的参预情况等。

通过记录健康教育活动，可以评估个人的健康教育效果，并对健康教育计划进行调整和优化。

5. 健康教育效果评估定期对个人的健康教育效果进行评估。

可以通过再次测量生理指标、问卷调查等方式，评估个人在健康教育过程中的改变和发展。

根据评估结果，可以对健康教育计划进行调整，以进一步提高个人的健康水平。

【数据示例】1. 健康状况记录- 身高：170厘米- 体重：75公斤- 血压：收缩压130毫米汞柱，舒张压85毫米汞柱- 血糖：空腹血糖6.2毫摩尔/升- 血脂：总胆固醇5.2毫摩尔/升，甘油三酯1.8毫摩尔/升2. 健康目标设定- 减重目标：在3个月内减重5公斤，达到体重70公斤- 控制血压目标：在6个月内将收缩压控制在120毫米汞柱以下，舒张压控制在80毫米汞柱以下3. 健康教育计划制定- 饮食控制：每天摄入热量控制在2000千卡以下，减少高脂食物和高糖食物的摄入- 运动计划：每周进行至少3次有氧运动，每次持续30分钟以上，如快走、慢跑等4. 健康教育活动记录- 健康讲座：参加了2022年5月10日在XX社区举办的“健康饮食与减重”讲座，了解了饮食控制的重要性和具体方法- 健康培训：参加了2022年6月5日在XX健身中心举办的“有氧运动指导”培训，学习了不同有氧运动的方法和注意事项- 健康咨询：在2022年7月1日至2022年7月15日期间，每周一次到XX社区卫生服务站进行健康咨询，咨询了减重和血压控制相关的问题5. 健康教育效果评估- 3个月后再次测量体重，发现体重减轻了4.5公斤，离目标还有0.5公斤的差距- 6个月后再次测量血压，发现收缩压降至125毫米汞柱，舒张压降至82毫米汞柱，接近目标值【结语】通过建立健康教育档案，个人可以更加全面地了解自己的健康状况，制定合理的健康目标，并接受有效的健康教育指导。

健康教育档案健康教育档案是一种记录个人健康教育信息的文件，旨在提供全面的健康教育服务。

本文将详细介绍健康教育档案的标准格式和内容要求。

一、档案封面健康教育档案的封面应包括以下信息：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等。

2. 档案编号：为每一个患者分配一个惟一的档案编号，方便档案管理和检索。

3. 健康教育机构信息：包括机构名称、地址、联系方式等。

4. 档案创建日期：记录档案建立的日期。

二、个人健康信息健康教育档案应包含患者的个人健康信息，包括但不限于以下内容：1. 健康状况评估：记录患者的身高、体重、血压、心率等生理指标，评估患者的整体健康状况。

2. 家族病史：记录患者的家族中是否有遗传性疾病或者常见疾病的发生情况，如高血压、糖尿病等。

3. 个人病史：记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等重要健康信息。

4. 生活习惯：包括饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒情况等，以评估患者的生活方式对健康的影响。

5. 心理健康评估：记录患者的心理健康状况，如焦虑、抑郁等情况。

三、健康教育内容健康教育档案应包含患者接受的健康教育内容，包括但不限于以下方面：1. 健康教育目标：明确患者的健康教育目标，如体重控制、饮食调整、药物管理等。

2. 健康教育计划：制定针对患者个体情况的健康教育计划，包括教育内容、教育形式、教育时间等。

3. 健康教育方法：记录采用的健康教育方法，如面对面讲解、宣传资料发放、健康讲座等。

4. 健康教育效果评估：评估患者对健康教育的接受程度和效果，如知识掌握情况、行为改变情况等。

四、健康教育记录健康教育档案应记录患者接受健康教育的具体情况，包括但不限于以下内容：1. 健康教育日期：记录每次健康教育的日期和时间。

2. 健康教育内容：详细记录每次健康教育的具体内容，包括讲解的知识点、提供的资料等。

3. 患者反馈：记录患者对健康教育内容的反馈和理解情况，包括对知识的掌握程度、对行为改变的态度等。

家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。

二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。

三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。

四、强调预防保健服务的提供。

五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。

家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。

档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。

健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。

二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。

对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。

三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。

复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。

四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。

五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。

六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

七、原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。