2020年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗指南概要

2021 CSCO 尿路上皮癌诊疗指南更新要点解读（全文）01肌层浸润性膀胱癌术后辅助治疗表肌层浸润性膀胱癌术后辅助治疗对于肌层浸润性膀胱癌患者，经尿道膀胱肿瘤切除术联合术后放化疗的综合治疗方案可获得与标准膀胱癌根治术相似的10年总生存率和无进展生存率；可作为不适宜或拒绝行膀胱切除术患者的治疗选择。

手术切缘不净、局部病变较晚，仅行姑息手术的患者，术后放疗可提高局部控制率。

对于pT3/4和/或淋巴结阳性，且无远处转移（M0）患者，根治性膀胱切除术后行辅助化疗仍有争议。

基于CheckMate-274研究达到主要研究终点，2021年CSCO尿路上皮癌计划增加PD-1单抗的术后辅助治疗作为Ⅲ级推荐。

02转移性尿路上皮癌一线治疗表一线治疗目前，化疗仍是尿路上皮癌治疗的基础。

基于IMvigor210研究和KEYNOTE-052研究，阿替利珠单抗、帕博利珠单抗获FDA批准用于不耐受铂类的转移性尿路上皮癌的一线治疗。

在KEYNOTE-052研究中，PD-L1阳性患者的获益更明显。

目前，阿替利珠单抗、帕博利珠单抗尚未在国内获得转移性尿路上皮癌治疗适应证，仅适用于PD-L1表达或不能耐受铂类化疗的患者。

在新版CSCO尿路上皮癌指南一线治疗中，对于不适合顺铂的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，III级推荐仍保留了阿替利珠单抗（2A 类证据）和帕博利珠单抗（2A类证据）。

03转移性尿路上皮癌一线治疗后的维持治疗表一线治疗后的维持治疗随着免疫治疗的发展，其适应证不断前移。

基于JAVELIN Bladder 100研究和HCRN GU14-182研究结果，对于一线化疗4~6周期后获得疾病稳定或客观有效的患者，II级推荐为阿维鲁单抗（1A类证据）；III级推荐为帕博利珠单抗（2A类证据）。

阿维鲁单抗尚未在国内上市，帕博利珠单抗尚未在国内获得晚期尿路上皮癌适应证。

04晚期尿路上皮癌二线治疗表二线治疗尿路上皮癌的二线治疗优先考虑免疫治疗；厄达替尼尚未在国内批准上市，仅适用于合并FGFR2/3基因变异的晚期尿路上皮癌；特瑞普利单抗、帕博利珠单抗、阿维鲁单抗在国内尚未获得晚期尿路上皮癌的适应证。

作者单位:430030武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科(王良);泌尿外科(刘征)通信作者:王良,E-m a i l:w a n g6@t j h.t j m u.e d u.c n ㊃专家论坛㊃泌尿外科医生需要知道的膀胱癌磁共振成像和V I-R A D S评分王良刘征d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2020.06.001膀胱癌严重威胁着人类健康,具有高患病率㊁高复发率㊁高死亡率的特点[1]㊂膀胱癌的诊断方法很多,包括临床表现㊁影像学检查㊁膀胱镜检查及活检㊁尿细胞学检查和尿液标志物检测等㊂其中,超声㊁C T和M R I等影像学检查对于膀胱癌的诊断和分期十分重要㊂由于M R I对软组织具有很好的分辨率,能够准确显示膀胱及膀胱肿瘤局部解剖结构和组织层次,因而成为膀胱癌诊断和局部分期的可靠工具㊂2018年,在欧洲泌尿外科学会㊁欧洲泌尿影像学会和日本腹部放射学会支持下,P a n e b i a n c o 等[2]开发了基于多参数磁共振成像(m u t i p a r a m e t-r i c m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,m p M R I)的膀胱影像报告和数据系统(v e s i c a l i m a g i n g-r e p o r t i n g a n d d a t a s y s t e m,V I-R A D S),用于规范膀胱癌的影像采集㊁诊断和局部分期㊂由于膀胱肿瘤的分期,尤其是区分肌层浸润性膀胱癌(m u s c l e i n v a s i v e b l a d d e r c a n c e r,M I B C)和非肌层浸润性膀胱癌(n o n-m u s c l e i n v a s i v e b l a d d e r c a n c e r,NM I B C)决定了治疗方式的选择和预后[3],因此放射科医生和泌尿外科医生了解膀胱癌M R I和V I-R A D S评分至关重要㊂一㊁膀胱癌分期及M R I表现膀胱壁包含黏膜和黏膜下层㊁固有肌层及浆膜层㊂依据膀胱癌侵犯的层次不同,可分为NM I B C 和M I B C㊂其中,NM I B C进一步分为T a(非浸润性乳头状癌)㊁T i s(原位癌)和T1期(固有层浸润); M I B C进一步分为T2a(侵犯浅肌层)㊁T2b(侵犯深肌层)㊁T3a(显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织)㊁T3b (肉眼见肿瘤侵犯膀胱周围组织)㊁T4a(侵犯盆壁或腹壁)㊂M R I具有极佳的软组织分辨能力,可以识别肿瘤和膀胱壁的结构㊂尿液在T2加权成像(T2W I)上呈高信号㊂黏膜层在T2W I和弥散加权成像(DW I)上均不显示,在动态对比增强成像(D C E-M R I)上呈现早期增强,为高信号线㊂固有肌层在T2W I上显示为低信号线,在DW I和表观扩散系数(A D C)图上显示为中等信号线,在D C E-M R I上表现为晚期和进行性增强㊂膀胱癌多为膀胱内病灶,在T2W I上呈稍高信号影,强度介于尿液和肌肉之间;在DW I上表现为高信号,而在D C E-M R I上表现为早期强化病灶㊂二㊁膀胱M R I检查MR I是膀胱癌分期的有效工具㊂M R I可检出膀胱癌病灶㊁区分肌层浸润性和非肌层浸润性病变㊁评估膀胱周围的脂肪㊁区域淋巴结受累以及盆部转移情况㊂2018年提出的V I-R A D S对膀胱癌M R I 的采集方法和图像解读提出了指导性建议[4]㊂在对膀胱肿瘤进行M R I检查时,建议使用高场强(1.5T或3.0T)MR I设备和多通道相控阵外表面线圈,以获得适当的软组织分辨率和信噪比㊂患者最好在检查前2周内未进行膀胱肿瘤电切㊁膀胱活检或膀胱灌注治疗㊂在检查前,为了使膀胱适度充盈,患者可在检查前憋尿1~2h,或者按照患者的耐受程度在检查前30m i n内饮用500~1000m l 水㊂此外,为避免肠蠕动引起运动和敏感性伪影,在检查前可给予解痉药物㊂采集的m p M R I图像至少应包括多平面T2W I㊁DW I和D C E-M R I㊂此外,自旋回波T1W I可用于确定膀胱的出血和凝块以及骨转移㊂同时,F O V应该足够大,应包括整个膀胱㊁尿道近端㊁盆部淋巴结及前列腺或子宫㊁卵巢㊁输卵管和阴道㊂T2W I通常以二维(2D)快速自旋回波(F S E)或涡轮自旋回波序列获取轴位㊁冠状面㊁矢状面中至少两个平面的非压脂图像㊂三维(3D)自旋回波采集可以用作2D采集的补充㊂对于2D-F S E,建议层厚为3~4mm,以在保持信噪比的同时使空间分辨率最大化㊂DW I 在膀胱m p M R I检查中起着重要作用㊂建议采用轴位和矢状/冠状面自由呼吸自旋回波平面回波成像序列并结合频谱脂肪饱和技术㊂建议采用高b值(800~1000s/mm2)来获得膀胱癌与周围组织的高对比度㊂D C E-M R I可以采用脂肪抑制的2D或3D梯度回波序列T1W I㊂在注射钆基造影剂(按0.1mm o l /k g 体重的剂量,1.5~2.0m l /s 的速率注射)前后进行影像学检查,然后用20m l 盐水冲洗㊂注射对比剂后30s 采集初始图像,以30s 的间隔再进行4~6次采集,以显示膀胱壁内层的早期增强和肿瘤增强㊂三㊁V I -R A D S 评分V I -R A D S 评分是依据膀胱肿瘤在T 2WI ㊁DW I 和D C E -M R I 序列的特点各自给出评分,最后汇总为5分量表,用以评估膀胱癌侵入固有肌层的可能性㊂V I -R A D S 评分1分提示极小可能浸润肌层,2分提示不太可能浸润肌层,3分提示浸润肌层可疑,4分提示很可能浸润肌层,5分提示极可能浸润肌层并侵犯至膀胱外㊂T 2W I 是基础序列,主要序列是DW I (第一)和D C E -M R I (第二,特别用于在DW I 图像不理想的情况下)㊂首先基于T 2W I 显示的组织形态结构,评估固有肌层的完整性,而后主要基于DW I 和D C E -M R I 确定肌层有无受侵犯㊂表1中描述了肿瘤在T 2W I ㊁DW I 和D C E -MR I 的特点和相应的V I -R A D S 评分㊂表1 M R I 各序列的V I -R A D S 评分V I -R A D S 评分T 2WI D C E -M R IDW I1分肿瘤腔内生长,有或无蒂,可伴壁内膜层增厚,固有肌层T 2W I 呈连续无中断低信号线,提示肌层完整㊁无破坏(癌灶<1c m )固有肌层未见早期强化(对应于T 2WI 1分病灶)固有肌层DW I 呈连续无中断中等信号,肿瘤在DW I 上呈高信号,A D C 图上呈低信号,有或无蒂,可伴DW I 低信号,壁内膜层增厚(癌灶<1c m )2分有蒂的外生性肿瘤,伴或不伴内膜层增厚;或无蒂的宽基底肿瘤,伴内膜层增厚呈T 2高信号㊂固有肌层T 2WI 呈连续无中断低信号线,提示肌层完整㊁无破坏(癌灶>1c m )固有肌层未见早期强化,内膜层呈早期强化(对应T 2WI 2分病灶)固有肌层DW I 呈连续无中断的中等信号,有蒂的肿瘤在DW I 上呈高信号,A D C 图上呈低信号,蒂呈DW I 低信号,伴或不伴内膜层增厚(DW I 低信号);或无蒂的宽基底肿瘤,伴内膜层增厚呈DW I 低或中等信号(癌灶>1c m )3分3分不符合V I -R A D S 2分评分标准,无蒂的外生性肿瘤,或宽基底肿瘤不伴内膜层增厚,但固有肌层T 2低信号无明显破坏不符合V I -R A D S 2分评分标准,但固有肌层低信号无明显破坏不符合V I -R A D S 2分评分标准,但固有肌层低信号无明显破坏4分固有肌层T 2低信号线中断,提示中等信号肿瘤组织延伸至固有肌层肿瘤早期强化延伸至固有肌层DW I 上的高信号与A D C 图上的低信号延伸至固有肌层5分中等信号肿瘤组织延伸至膀胱外脂肪,提示整个膀胱壁和膀胱外组织的浸润肿瘤早期强化延伸至整个膀胱壁和膀胱外脂肪DW I 上的高信号与A D C 图上的低信号延伸至整个膀胱壁和膀胱外脂肪V I -R A D S 评分在国内外均已得到验证,在预测膀胱癌肌层浸润风险方面具有较好的准确性和可重复性[5]㊂一项纳入了548例患者的分析显示,当V I -R A D S 评分分别为1㊁2㊁3㊁4㊁5分时,M I B C 所占比例分别为0.0%㊁5.9%㊁57.8%㊁90.9%㊁96.6%[6]㊂近期的一项纳入1770例患者的荟萃分析则显示,V I -R A D S 的敏感性㊁特异性和曲线下面积分别为0.83㊁0.90和0.94[7]㊂m p M R I 和V I -R A D S 除了用于膀胱癌的诊断和分期,还可用于帮助筛选哪些患者需要进行二次电切㊁评估治疗效果以及监测随访㊂D e l G i u d i c e等[8]对初次电切后诊断为高危NM I B C 的患者进行了研究,结果显示V I -R A D S 预测二次电切后存在肌层浸润的敏感性和特异性分别为85%和93.6%㊂因此,V I -R A D S 评分将来有助于识别和区分需要或者不需要二次切除的高风险的N M I B C ㊂对于M I B C ,M R I 可用于评估新辅助化疗的有效性,用于指导个体化治疗㊂D C E -M R I 作为完全病理反应的标志物,只要膀胱壁持续早期增强,就可怀疑反应较差㊂DW I ㊁A D C 图及D C E -M R I 参数的半定量和定量分析可能有助于预测对新辅助疗法的治疗反应且评估残留肿瘤㊂而对于需要频繁膀胱镜检查以发现可能复发的NM I B C 患者,M R I 可被选择用作无创随访㊂外科手术以及膀胱灌注治疗所引起的炎症和纤维化常引起膀胱壁不规则增厚,这些与治疗相关的效应可被误认为是T U R B T 后膀胱癌复发或残留肿瘤,而D C E -MR I 是正确区分治疗相关的效应和膀胱癌复发或残留肿瘤的可靠技术㊂综上所述,M R I和V I-R A D S在膀胱癌的诊断㊁分期和随访监测中起着重要的作用㊂放射科和泌尿外科医生很好地理解膀胱癌M R I和V I-R A D S评分,对于膀胱癌患者的诊疗至关重要㊂参考文献[1] B r a y F,F e r l a y J,S o e r j o m a t a r a m I,e t a l.G l o b a l c a n c e r s t a-t i s t i c s2018:G L O B O C A N e s t i m a t e s o f i n c i d e n c e a n d m o r t a l i-t y w o r l d w i d e f o r36c a n c e r s i n185c o u n t r i e s[J].C A C a n c e r JC l i n,2018,68(6):394-424.[2] P a n e b i a n c o V,N a r u m i Y,A l t u n E,e t a l.M u l t i p a r a m e t r i cM a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g f o r B l a d d e r C a n c e r:D e v e l o p-m e n t o f V I-R A D S(V e s i c a l I m a g i n g-R e p o r t i n g A n d D a t a S y s-t e m)[J].E u r U r o l,2018,74(3):294-306.[3]S o u k u p V,a p o u n O,C o h e n D,e t a l.P r o g n o s t i c P e r f o r m-a n c e a n d R e p r o d u c ib i l i t y o f t h e1973a n d2004/2016W o r l dH e a l t h O r g a n i z a t i o n G r a d i n g C l a s s i f i c a t i o n S y s t e m s i n N o n-m u s c l e-i n v a s i v e B l a d d e r C a n c e r:A E u r o p e a n A s s o c i a t i o n o fU r o l o g y N o n-m u s c l e I n v a s i v e B l a d d e r C a n c e r G u i d e l i n e s P a n-e l S y s t e m a t i c R e v i e w[J].E u r U r o l,2017,72(5):801-813.[4]王良,L i Q,V a r g a s H A.膀胱影像报告和数据系统解读[J].中华放射学杂志,2019,53(3):164-169.[5] P a n e b i a n c o V,P e c o r a r o M,D e l G i u d i c e F,e t a l.V I-R A D Sf o r B l a d d e r C a n c e r:C u r r e n t A p p l i c a t i o n s a n d F u t u r e D e v e l-o p m e n t s[J].J M a g n R e s o n I m a g i n g,2020.d o i:10.1002/j m-r i.27361.[6]胡恒龙,李博亚,孟晓岩,等.膀胱影像报告和数据系统对肌层浸润性膀胱癌的预测价值研究[J].中华泌尿外科杂志, 2019,40(7):503-506.[7] W o o S,P a n e b i a n c o V,N a r u m i Y,e t a l.D i a g n o s t i c P e r f o r m-a n c e o f V e s i c a l I m a g i n g 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l,2020,77(1):101-109.(收稿日期:2020-12-04)(本文编辑:熊钰芬)欢迎投稿㊁订阅2021年‘现代泌尿生殖肿瘤杂志“‘现代泌尿生殖肿瘤杂志“为中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊),是由国家新闻出版总署批准出版,中华人民共和国教育部主管,华中科技大学主办的一份面向国内外公开发行的泌尿及生殖系肿瘤学术期刊㊂本刊由中华医学会泌尿外科学分会前任主任委员叶章群教授任主编,联袂国内外知名专家组成编委会㊂主要报道国内外泌尿及生殖系肿瘤领域先进的科研成果和临床诊疗经验,以及对肿瘤性疾病有指导作用的基础理论研究,同时将国内外先进的肿瘤治疗及手术方法㊁操作器械等新动态介绍给国内同行,为国内外泌尿及生殖肿瘤学术交流提供一个平台㊂本刊所刊登的文章均被‘中文科技期刊数据库“㊁‘中国核心期刊(遴选)数据库“和‘中国学术期刊网络出版总库“及C N K I系列数据库全文收录,辟有专家论坛㊁临床研究㊁实验研究㊁短篇论著㊁病例报告㊁综述㊁继续教育园地㊁经验教训㊁诊疗征询㊁学术争鸣㊁护理天地等多个栏目㊂热忱欢迎从事相关专业的广大医务工作者踊跃投稿㊂本刊为双月刊,大16开本㊂2021年每期定价15元,全年定价90元㊂刊号C N42-1790/R,邮发代号38-156㊂欢迎广大读者到当地邮局订阅,也可直接汇款到本刊编辑部订阅,汇款时请在汇单上注明 订阅‘现代泌尿生殖肿瘤杂志“ 字样㊂编辑部地址:武汉市航空路13号华中科技大学同济医学院‘现代泌尿生殖肿瘤杂志“编辑部邮编:430030电话:027-********邮箱:c u r o@v i p.163.c o m。

膀胱癌是全球第十大常见恶性肿瘤，2018年中国新发膀胱癌患者82270例，发病率为5.8/10万。

其中，非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）占大多数，总体预后较为乐观，即使高危患者10年肿瘤特异性生存率也可达到70%~85%，但NMIBC的5年复发率高达31%~78%，给患者和社会带来了沉重的经济负担。

NMIBC 的生物学行为和表现在生物学行为和临床表现上，高危NMIBC是一种异质性较强的肿瘤，不论是复发（31%~78%）抑或进展（0.8%~45%）的风险均存在较大变异度，这在一定程度上解释了既往T1期高危NMIBC临床研究中不同队列的临床治疗结果差异性较大。

T1期NMIBC患者确诊后的5年死亡率达10~34%，因此这类肿瘤具有侵袭性并威胁患者生命。

究其原因：其一，诊断因素，进行经尿道膀胱电切术（TURBT）或病理活检时，术者没有切到膀胱固有肌层，病灶体积过小或肿瘤基底烧灼导致病理诊断准确性受到影响等，以上因素导致T2期患者被低估，而误判为T1期患者进行治疗和预后分析；其二，肿瘤生物学因素，侵袭性的病灶难以完全切除，进而出现疾病进展。

T1期膀胱癌治疗上最具挑战之处在于如何及时、准确地辨别及区分卡介苗（BCG）治疗期间可能出现复发和进展的患者，以及什么样的患者可以从早期根治性膀胱切除术中获益。

尽管已有基于膀胱黏膜肌层浸润性情况的亚分期预后模型（如T1a/T1b/T1c），但这些模型并未在临床中广泛使用。

对于具有侵袭倾向的T1期膀胱癌（例如二次电切时仍有T1期肿瘤，肿瘤脉管浸润，尿路上皮癌特殊组织学变异）需尽早进行膀胱癌根治性切除术。

高危NMIBC在TURBT术后首选BCG进行膀胱灌注治疗。

欧洲泌尿外科学会（EAU）指南，推荐进行1~3年BCG的膀胱维持灌注治疗。

美国泌尿外科学会（AUA）指南，推荐Ta 高级别、T1和Cis患者，进行BCG膀胱维持灌注治疗。

临床中T1LG的NMIBC较为少见，由于各指南的标准不一，患者的肿瘤情况亦不相同。

《ESMO膀胱癌诊断、治疗和随访实践指南》解读欧洲肿瘤内科学会（ESMO）首次发布了《ESMO膀胱癌诊断、治疗和随访实践指南》（以下简称《指南》），并于2008年、2010年、2011年分别进行了3次修订。

2014年8月，ESMO进行了第4次修订，并发表在其会刊《肿瘤学年鉴》（Ann Oncol）上。

2014 年版《指南》中，诊治原则针对的是膀胱尿路上皮癌，不包括膀胱鳞癌和腺癌。

现就本版《指南》中的诊治原则及与2011年版相比更新的部分内容与大家逐一分享。

2014年版《指南》全文包括发病率和流行病学、病理诊断、肿瘤的分期和风险评估、局部或局限性膀胱癌的治疗、进展性和转移性膀胱癌的治疗、个性化治疗、随访和远期并发症、注释、利益冲突声明、参考文献，共10部分内容。

发病率和流行病学2014 年版《指南》第1 部分“发病率”中增加了流行病学，简要介绍了膀胱癌的高发年龄和临床症状的特点。

将2008年欧洲膀胱癌发病率数据更新为2012 年的数据。

2012 年欧洲新发膀胱癌患者151297 例，年龄标准化男性膀胱癌发病率为17.7例/10万人口，女性膀胱癌发病率为3.5 例/10 万人口。

2012年欧洲膀胱癌患者死亡52395例，年粗死亡率为7.1例/10万。

病理诊断2014年版《指南》第2部分中将2011年版的“诊断”修改为“病理诊断”。

两版病理分类都推荐采用2004年世界卫生组织（WHO）膀胱癌分类标准。

鉴于1973年WHO膀胱移行细胞癌分级标准的实用性，且应用广泛，2014年版中建议可以分别采用2004 年或1973年WHO膀胱尿路上皮癌分级标准。

肿瘤的分期和风险评估在《指南》第3部分“肿瘤的分期和风险评估”中，两版都强调要仔细完善病史，进行体格检查、全血及肾功能检查、膀胱超声检查、膀胱镜检查和诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术。

为了解是否有肿瘤超出膀胱或侵及邻近器官必须做双合诊检查。

由于是否伴有原位癌会影响治疗方案及预后，两版都强调当尿细胞学阳性或既往诊断有原位癌时，应对膀胱镜检查时发现略带红色的的区域或有怀疑的区域进行活检或随机活检。

膀胱癌诊断治疗指南（一）2007一、前言膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。

目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。

为了进一步统一膀胱癌诊断和治疗方法的选择，以利于对膀胱癌不同治疗方式的疗效判定以及与各地区膀胱癌诊疗结果的比较，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会组织有关专家组成编写组，在分会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’s Urology和欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国泌尿外科学会(AUA)、美国国立综合癌症网络(NCCN)等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，经过反复研讨，编写完成了中国《膀胱癌诊断治疗指南》(征求意见稿)，以便为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供相应有益的指导。

在《膀胱癌诊断治疗指南》编写过程中，通过PUBMED医学检索网、中华医学期刊网等对膀胱癌诊断治疗相关论文特别是近10~15年间的文献进行了检索。

根据论文可信度的评价，最后《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用342条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共41条。

二、膀胱癌的流行病学和病因学（一）流行病学1．发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后[1]。

在美国，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位[2]。

2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10．1／10万，女性为2．5／10万，年龄标准化死亡率男性为4／10万，女性为1．1／10万。

美国男性膀胱癌发病率为24．1／10万，女性为6．4／10万[10。

美国癌症协会预测2006年美国膀胱癌新发病例数为61 420例(男44 690例，女16 730例)，死亡病例数为13 060例(男8 990例，女4 070例)[2]。