COPD标准病历

护理病历首页一、一般资料姓名：张天入院日期：2015-7-22性别：男入院方式：步行年龄：70 病历记录时间：2015-7-22职业：农民病史叙述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病婚姻：已婚文化程度：小学二、现在健康状况（一）入院原因主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。

20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。

2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。

心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。

经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。

经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。

2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。

患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。

（二）：日常生活规律及自理程度饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，0.5两/餐。

休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。

排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。

个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好日常生活与自理情况：活动部分受限，嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。

婚育史：已婚，育1男1女（三）体格检查生命体征：T 36.2℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg身高体重：身高1.74米；体重62公斤发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。

copd的病历范文英文回答：I was diagnosed with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) a few years ago. COPD is a progressive lung disease that makes it difficult for me to breathe. It is mainly caused by smoking, although there are other factors such as exposure to pollutants and genetics that can contribute to its development.Living with COPD has been challenging, but I have learned to manage it with the help of medications,lifestyle changes, and regular check-ups with my doctor. One of the most important aspects of managing COPD is quitting smoking. It was not easy, but I knew I had to doit for my health. I joined a support group and usednicotine replacement therapy to help me through the process. Now, I feel much better and have noticed a significant improvement in my lung function.In addition to quitting smoking, I have also made changes to my diet and exercise routine. I try to eat a balanced diet that is rich in fruits, vegetables, and lean proteins. I also make sure to stay active by engaging in regular physical activity, such as walking or swimming. These lifestyle changes have helped me maintain a healthy weight and improve my overall lung function.It is important for me to stay on top of my medications and follow my doctor's instructions. I take bronchodilators to help open up my airways and reduce inflammation. I also use inhaled corticosteroids to control my symptoms. It took some time to find the right combination of medications, but now I have a routine that works well for me.Managing COPD also involves avoiding triggers that can worsen my symptoms. For example, I try to stay away from places with poor air quality, such as smoky environments or areas with high levels of pollution. I also make sure to get my annual flu shot and pneumonia vaccine to protect myself from respiratory infections.Despite the challenges, I have learned to live a fulfilling life with COPD. I have made adjustments to my daily routine and have found ways to continue doing the things I love. For example, I enjoy gardening and have adapted my activities to accommodate my breathing difficulties. I also make sure to prioritize self-care and take time for relaxation and stress management.COPD has taught me the importance of taking care of my health and making positive lifestyle choices. While it can be difficult at times, I am determined to live my life to the fullest and not let COPD define me.中文回答：我几年前被诊断出患有慢性阻塞性肺病（COPD）。

慢阻肺的病历书写范文病历号：2021001患者信息：姓名：张先生性别：男年龄：65岁职业：退休工人家庭住址：XX市XX区XX街道就诊时间：2021年5月15日主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1周。

现病史：患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，症状冬春季加重，夏秋季减轻，曾于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予药物治疗（具体不详），症状有所缓解。

近1周来，患者咳嗽、咳痰加重，伴有憋气，活动后明显，休息后减轻，故来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

否认结核、肝炎等传染病史。

无重大外伤、手术史。

家族史：否认家族遗传性疾病。

查体：一般情况尚可，体型消瘦，神志清楚，精神可。

皮肤色泽正常，弹性良好。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：无异常。

颈部：气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肺部：呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音。

腹部：无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大。

四肢：无异常。

辅助检查：1. X线检查：双肺纹理增多，紊乱，双下肺透亮度增加，提示慢性阻塞性肺疾病可能。

2. 肺功能检查：吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%，提示慢性阻塞性肺疾病。

3. 血液检查：血红蛋白120g/L，红细胞计数3.5×10^12/L，白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例30%，血小板计数300×10^9/L。

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗：1. 药物治疗：吸入性支气管扩张剂、口服抗生素、止咳化痰药物。

2. 氧疗：长期家庭氧疗，氧流量1-2L/min，每天15小时以上。

3. 健康教育：戒烟，避免吸入有害气体和粉尘，加强锻炼，提高免疫力。

4. 定期随访，监测肺功能，调整治疗方案。

讨论：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，主要表现为气流受限，呈进行性发展。

主诉：反复咳嗽、咳痰22年,伴心慌、气急2年,加重半月。

现病史:患者自1988年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰,每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天,经“红霉素"、“咳必清”等药治疗可好转。

1999年以来。

咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml,为白色泡沫样痰,咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。

多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。

2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。

有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50~60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰,并出现双下肢水肿，日常生活明显受限.曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。

经“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。

但出院后,日常生活不能完全自理。

半月前受凉后,上述症状再次加重,咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。

当地医院经“青霉素"、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。

门诊检查：血常规：白细胞11×109 /l，中性80％。

X线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。

右肺下动脉干横径18mm。

影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现.门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病"收入院。

本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化.既往史：平素身体较差.幼年曾患“麻疹"、“水痘”等传染病。

无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史,无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。

COPD护理病历。

【病人资料】余时实，老年男性，71岁，农民。

主诉：反复咳、痰、喘20余年，再发伴头晕、呕吐3天于2013-3-13 9：22步行入院。

详细资料：1、老年男性，慢性病程。

急性起病。

既往有“慢性浅表胃炎、反流性食管炎”病史2年余，未规律服药治疗。

有“冠心病”病史2年余，未服药治疗。

否认烟酒嗜好史。

否认过敏史。

2、自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3个月。

曾多次在诊所就诊。

诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，于抗感染、解痉、平喘等对症治疗，症状好转，但反复发作。

病情渐加重，近2年来上2楼，洗澡等活动后即出现呼吸困难、心悸、胸闷，间中伴下肢水肿。

近3天上述症状再发，伴头晕，无头痛，无天旋地转感，腹痛、呕吐胃内容物，食欲减退，无胸痛、咯血，无畏寒发热，无腹胀、腹泻。

今为进一步治疗来我院，门诊拟“慢性阻塞性肺病”收入我科。

近3天来精神欠佳，大小便未见异常，近期体重未监测。

身体评估：3、入院查体：T36.1℃R22次/分P78次/分BP101/64mmHg 营养差，体形消瘦，神志清楚，对答切题，查体合作。

全身浅表淋巴结无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张。

桶状胸，胸骨无压痛，肋间隙饱满，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。

心率78次/分，律齐，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

实验室检查：血常规：WBC5.87*10^9/L ,GPA%:65%,RBC:3.49*10^12∕L,HBG:119g∕L,PLT:217*10^9∕L.动脉血气分析：ph7.401,PaO2 29.61kPa， PaCO2 4.47kPa，HCO3 22.3mmol∕LX线胸片：双上肺纤维增殖灶入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病；急性加重期。

慢阻肺大病历慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，主要特征是呼气困难和肺功能不可逆的进行性下降。

本文将以一位患有慢阻肺的患者的病历为例，详细描述其病情、诊断和治疗情况，以及对慢阻肺的相关知识进行介绍。

病历概述：姓名：张某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰多年既往史：长期吸烟史家族史：无特殊现病史：患者张某，男性，65岁。

主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰多年。

患者有长期吸烟史，吸烟年限超过40年，平均每日吸烟量约为一包。

就诊时患者呼吸困难明显，活动后加重，伴有咳嗽和咳痰，痰量较大，为白色粘稠痰。

无胸痛、胸闷、咯血等不适感。

体检发现患者双肺呼吸音减弱，干湿啰音(-)。

辅助检查：1. 肺功能检查：患者肺功能检查显示，用力呼气一秒钟容积/用力呼气量（FEV1/FVC）比值为0.6，明显低于正常值，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。

2. 胸部X线检查：患者胸部X线片显示肺纹理增粗、肺气肿表现，支气管壁增厚。

3. 血气分析：患者动脉血气分析显示氧分压（PaO2）为55 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为60 mmHg，pH为7.35，提示患者存在低氧血症和高碳酸血症。

初步诊断及鉴别诊断：根据患者的主诉、病史和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

需要与其他引起呼吸困难的疾病如哮喘、肺部感染、肺结核等进行鉴别诊断。

治疗方案：1. 戒烟：患者需立即戒烟，避免二手烟暴露。

戒烟可减缓疾病进展，改善肺功能。

2. 支持性治疗：给予患者充足的休息、营养支持，增强体力，改善机体抵抗力。

3. 药物治疗：- 支气管扩张剂：使用短效β2受体激动剂或长效β2受体激动剂，如沙丁胺醇、布地奈德等，以缓解支气管痉挛。

- 吸入类固醇：对于慢阻肺合并哮喘者，可适当使用吸入类固醇，如布地奈德、氟替卡松等。

- 黏液溶解剂：如溴己新，有助于减少痰液黏稠度，促进痰液排出。

一、病情介绍患者，男，85岁,因“慢性咳嗽15年，加重2天”就诊.现病史：患者15年来一直反复咳嗽咳痰，晨起咳痰较多，以白黏痰为主，近2年偶有劳累后胸闷憋气，感冒后加重,无发热、胸痛，2天前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰,以白黏痰为主,伴胸闷憋气，夜间喘憋不能平卧，伴有发热，体温38.2℃。

既往史:高血压病1级4年查体：体温38。

2℃，呼吸频率28 次/分，口唇轻度紫绀.双肺呼吸音轻度减弱,双肺可闻及干鸣音，无明显湿啰音。

1、对于这位患者,你下一步还想详细询问他哪一部分病史?A 饮食习惯B 工作居住环境C 吸烟史D 家族遗传史E 用药史答案为：BCDE解析：慢阻肺常见的病因有①吸烟,包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾，其中吸烟是世界范围内引起 COPD 最常见的危险因素。

②采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，是发展中国家贫穷地区女性 COPD 的重要危险因素③长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等④室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对 COPD 的发生影响较小⑤遗传性抗胰蛋白酶α-1 缺乏是最重要的基因易感危险因素。

另外，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致 COPD 的危险因素,本例患者患有高血压病，应详细询问其服药史，血管紧张素转换酶抑制剂类降压药有咽痒干咳的不良反应,发生率在10％左右,临床诊断咳嗽原因时要注意此类。

2、为进一步确诊,你认为该患者需要做哪几种检查？A肺功能检查B 胸部 X 线检查C 胸部 CT 检查D 血氧饱和度监测和血气分析E 其他实验室检查答案为:ABDE解析：①肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0。

70 表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。

所有的医务工作者在对COPD患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。

②X 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别具有重要意义。

慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。

现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。

近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。

近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。

既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。

无手术史。

家族史：患者家族无特殊家族病史。

个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。

退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。

体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。

心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。

双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。

实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。

肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。

辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。

2. 给予抗炎、止咳药物治疗。

3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。

4. 严格避免吸烟、污染物接触。

5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。

6. 加强肺功能锻炼。

随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。

肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。

预约三个月后复查。

以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。

copd病历模板
病历名称：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病历
患者信息：姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 联系方式：XXX 居住地址：XXX
主诉：持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难，病程为数月至数年不等。

现病史：患者自述在过去数月或数年中，出现持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难。

症状在冬季加重，偶有喘鸣音。

既往有吸烟史，每天XX-XX支，持续XX年。

有家庭暴露史，父母均患有慢性阻塞性肺疾病。

体格检查：体温正常，呼吸频率稍快，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。

心音正常，无杂音。

诊断：根据主诉、现病史、体格检查和影像学检查，确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

治疗计划：
1.吸氧治疗，必要时使用呼吸机；
2.使用支气管舒张剂和抗炎药物，如沙丁胺醇、茶碱等；
3.进行肺功能锻炼，如步行、慢跑等；
4.建议戒烟，避免空气污染环境；
5.定期随访，每XX个月进行一次。

出院医嘱：
1.继续吸氧治疗，每日XX-XX小时；
2.按规定使用支气管舒张剂和抗炎药物；
3.进行肺功能锻炼，每日至少30分钟；
4.避免空气污染环境，减少外出；
5.定期随访，每XX个月进行一次。

以上是一份简单的COPD病历模板，包括了患者信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗计划和出院医嘱等内容。

需要注意的是，病历书写需要严谨、详细，根据患者的具体情况进行相应的调整和修改。

同时，病历中涉及到的药品名称、剂量、使用方法等应该遵循医生的建议和规定。