香港医疗保险制度

医疗保险制度论文：医疗保险制度改革对医疗机构的影响

[摘要] 医疗机构改革是医疗保险制度改革的前提和基础，而医疗保险制度改革则会带动医疗机构改革的发展与完善。医疗机构作为医疗服务的提供者，必然会受到医疗保险制度改革的影响，体现在：医疗保障体系主体构成的变化；医疗机构的经营服务格局的变化；医疗机构必需正确认识并处理好与医疗保险机构的关系；医疗机构工作方式的改变；医疗机构改革必需与医疗保险制度改革相适应。

[关键词] 医疗保险制度; 改革; 医疗机构

医疗保险制度是社会保障体系的三大支柱之一，而医疗机构作为医疗服务的提供者，必然会受到医疗保险制度改革的影响。原卫生部部长高强在2007年1月15日向香港、澳门地区全国人大代表作报告时指出，深化医药卫生体制改革，必须坚持的几个基本原则之一就是坚持医疗卫生体制、医疗保险制度同步改革，同步推进[1]。医疗机构改革是医疗保险制度改革的前提和基础，而医疗保险制度改革则会带动医疗机构改革的发展与完善。

医疗保险制度改革对医疗机构的影响主要表现在以下方面：

1 医疗保险制度改革，使医疗保障体系主体的构成发生了变化。

在我国旧有的“公费和劳保”医疗体制下，医疗保障体

系的主要主体为患者、工作单位和医疗机构，而现代医疗保障体系的三个主体则变为患者、医疗保险机构和医疗机构，医疗机构在新的医疗保障体系中，处于枢纽地位[2]。在实施基本医疗保险后，医疗机构不仅是医疗服务的载体，而且是整个医疗保险运行的“载体”，在保险、患者和医疗机构三方关系中处于“核心”地位[3]。

2 医疗保险制度改革，使医疗机构的经营服务格局发生了变化，主要表现在：

2.1 病人流向发生变化。参保职工根据自己的情况对社区、专科、综合医疗机构做出选择，根据具体的疾病情况有区别地选择每次的就诊医疗机构，使部分医疗机构的病人减少。

(1) 教育保障。首先，香港推行中小学免费教育。香港法律规定：在政府为每一适龄学童提供学位条件下，每一儿童的家长都承担其子女入学接受文化教育的义务。从1971 年开始，香港政府实行小学全部免费教育，1978 年9 月开始，又为所有小学毕业生提供初中学位，并在大部分官立及资助中学取消了初中各级的堂费及类似的费用，从而实现普及的初中教育。

有的学校还提供学童交通车及免费午餐的服务。其次，政府的财政预算把教育列为优先考虑的一个项目。

教育经费自1975~2012 年平均占财政预算的17%，教育开支占香港本地生产总值比重平均为3%，教育经费开支的比例，已接近甚至超过加拿大、英国、澳大利亚和瑞士等发达国家水平。

第三，注意应用技术类教育和成人职业教育。为了适应工商界的要求，港府注意发展各种类型的工业技术教育，以培养技术员及技工。由政府夜学部等多个机构推动下，现每年香港有50 万人报读各种成人职业技术教育课程，他们都得到政府的资助。

(2) 医疗保障。香港社会的医疗卫生服务，是香港社会福利的主要项目之一，港府为了配合社会经济发展的需要，逐步改善对市民的医疗卫生服务，在增加医疗机构的同时，注意扩充设备，提高防病治病的水平，使医疗卫生事业走向普及和现代化。医务卫生署在1977

年开始实施医疗服务分区化。把全港分为5 个区、并分设5 所区域性中心医院作为该区医疗服务的总枢纽和联络中心，配以地区医院、

普通诊所和专科诊所，组成综合的区域医疗服务网。香港市民只要持身份证，缴付低微的费用便可获得政府医院和政府补助医院的医疗服务，一般收入低下的居民及一些中等收入的市民大都在这两类福利性医院就诊。（信息来自：环球移民）

香港居民在内地参加社会保险实施办法 香港居民在内地参加社会

保险合规办法 《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》

（2019 年11月29日人力资源社会保障部令第41 号公布，自2020年1月1日起施行)

职工社会保险

1、单位就业人员（香港籍

职工） 用人单位类别

（需在内地依法注

册或者登记） 1）企业；

2）事业单位；

3）社会组织；

4）有雇工的个体经济组织。 应当依法

参加五项

基本社会

保险 应当参加职工社会

保险 1）职工基本养老保险；

2）职工基本医疗保险；

3）工伤保险；

4）失业保险；

5）生育保险。

2、自雇人士 1）在内地依

法从事个体

工商经营无

雇工的香港

居民 按照注册地有关规

定参加职工社会保

险 1）职工基本养老保险；

2）职工基本医疗保。 可以参加

职工基本

养老保险

和一档职

工基本医

疗保险 2）在内地灵

活就业且办

理居住证的

香港居民 按照居住地有关规

定参加职工社会保

险 1）职工基本养老保险；

2）职工基本医疗保。

居民社会保险

3、在内地居住且办理居住

证的未就业香港澳居民 在居住地按照规定

参加城乡居民社会

保险 1）城乡居民基本养老保险；

2）城乡居民基本医疗保险。 可以参加

城乡居民

基本养老

保险、城

乡居民基

本医疗保

险

泸州市纳溪区护国镇卫生院

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用社保（医疗卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人医疗卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，接诊医生和住院收费处应核实被保险人的医疗卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传医保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报医保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据医保有关规定，通过泸州市医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报医保局经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

二0一四年六月五日