会理程科医院
引产知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 科别： 主因
入院。
入院后完善相关检查，根据患者及家属要求，决定实行引产术，术中及术后可能出现的并发症及意外情况如下：
1、 术中术后出血，若大出血则需输血；
2、 子宫及周围脏器损伤，必要时行剖腹探查术
3、 羊水栓塞，弥漫性血管内出血，导致子宫切除，甚至危及生命。
4、 如为植入性胎盘，必要时需切除子宫。
5、 软产道裂伤。
6、 宫腔感染，宫颈及宫腔粘连。
7、 继发不孕。
8、 继发闭经，月经紊乱。
9、 习惯性流产，早产。
10、 继发绒癌等可能。
11、 术前需口服药物软化宫颈，有可能出现药物过敏，肝肾功能损害等不良反应，
12、 若胎儿娩出后完整，需交费医院处理。
13、 对术中术后需使用的自费材料或药品表示理解，并支付相关费用。
其它难以预料的并发症及意外情况。如了解以上风险，要求引产，请签字。
患者签字:
家属签字：
医生签字：
年 月 日
引 产 手 术 同 意 书
科室___________ 病房__________ 床号__________ 住院号__________
———————————————————————————————————————
姓名 年龄 职业 家属姓名：
工作单位： 电话：
住 址：
诊 断： 1.宫内妊娠 周
2.胎 死 周
手术中可能发生的问题：
1. 本法失败则改用它法引产；若引产失败则需行剖宫产手术；
2. 子宫破裂，需行子宫修补，必要时需作子宫切除手术；
3. 宫腔感染，可发生败血症，中毒性休克；危及大人生命；
4. 引产大出血，致失血性休克；药物过敏，致过敏性休克，均可危及生命。
5. 羊水栓塞 D I C
6. 其他
医师签名：
年 月 日
家属意见：
签名：
年 月 日
患者意见：
签名：
第一节 妇科
1、妇科检查/治疗知情同意书
人民医院
妇科检查/治疗知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有或可疑 疾病，需要在
醉下进行
检查/治疗。
其目的和预期效果是：
女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 术中出血；
2) 继发感染；
3) 因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
4) 经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
1 妇科常用医疗知情同意书
1、妇科检查/治疗知情同意书
XX医院妇科检查/治疗知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有或可疑 疾病，需要在
麻醉下进行
检查/治疗。
其目的和预期效果是：
女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1) 术中出血；
2) 继发感染；
3) 因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；
4) 经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
2 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
医院引产死胎、死婴遗体处置知情同意书
姓名： ××× 住院号： ××××××××
身份证号： ××××××××××××××××××
尊敬的就诊人员：
感谢您对我院信任，我们将用心服务，用情呵护！希望我们的温暖能够让法律法规的规定感受起来不那么冰冷。
根据《医疗废物管理条例》等，胎儿、婴儿遗体应纳入遗体管理，严禁将胎儿、婴儿遗体按医疗废物实施处置，严禁将胎儿、婴儿遗体随意丢弃、放置。
根据上述法律法规之规定，凡在我院引产后的胎儿、婴儿遗体的处置方式，一是交由家属按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，但24小时内遗体必须移出医院；二是委托医院处理，但须交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)。
本人（或有权近亲属 ）已知晓上述内容，经充分考虑，对自己的胎儿、婴儿遗体采取以下方式:
1.自行按国家或者当地政府相关规定进行妥善处理，并保证24小时内将遗体移出医院□。
2.委托医院处理，交规定的处置费(殡仪馆费用、医院处置费)□。
签名： 身份证号：
关系： 联系电话：
日期： 年 月 日 时 分
