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空巢老人户情登记表随着社会的发展和人口老龄化的加剧，空巢老人问题越来越受到社会的。
为了更好地了解和掌握空巢老人的生活状况，我们设计了一份空巢老人户情登记表，以期能为相关政策和服务的制定提供有力的数据支持。
是否有监护人或照料人：是/否，如有，请注明姓名及方式是否有慢性疾病：是/否，如有，请注明疾病名称及治疗情况是否需要定期服药：是/否，如有，请注明药品种类及服用方式是否需要就医或康复治疗：是/否，如有，请注明治疗需求及频率居住环境：请描述住房面积、布局、设施等，并评价居住环境的安全性和舒适性日常生活：请描述每日的生活规律和日常活动，包括饮食、起居、娱乐等社交状况：请描述与邻居、朋友、家人的交往情况，以及是否参加社交活动或团体组织家庭关系：请描述与子女的关系，以及子女的探望频率和关心程度经济状况：请描述收入来源、支出情况及经济压力，并评价经济状况的稳定性和安全性精神状况：请描述情绪状态、心理需求及精神慰藉情况，并评价精神状况的健康程度自我照顾能力：请评估老人的自我照顾能力，包括日常生活自理能力和自我保护能力照顾需求：请描述是否需要他人帮助照顾日常生活，以及照顾者的身份和频率出行状况：请描述出行的频率和方式，包括外出购物、就医等安全隐患：请描述家中及周边是否存在安全隐患，如火灾、盗窃等风险其他特殊情况：请补充其他需要或了解的情况，如心理问题、失独等。
是否同意公开信息：是/否（如选择“是”，需注明公开范围和用途）其他备注信息：随着社会的发展和人口老龄化的加剧，我国空巢老人家庭数量不断增加。
空巢老人家庭指子女长期不在身边，只剩下老年夫妇或单身老人独自生活的家庭。
这类家庭面临着一系列问题和挑战，需要我们和解决。
据统计，我国空巢老人家庭比例逐年上升，尤其是在大城市中，空巢老人家庭已成为一种普遍现象。
这些家庭中的老人多数情况下独自生活，缺乏子女的照顾和支持，面临生活和精神上的诸多困难。
孤独和心理问题：空巢老人容易感到孤独和焦虑，由于缺乏子女的陪伴和关爱，他们的心理健康状况往往不佳。
填表要求及说明
一、此表由各村指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。
档案上报前，建档责任人要在第7页签字确认。
二、建档统计对象为户籍在村居住的60周岁（含60周岁）以上的独居老人，“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。
1、独居老人是指：（1）其子女与老人不在同一城市生活的。
（2）与子女虽在同一城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。
2、“三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。
3、“孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。
4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在292元/月以下的老年人。
5、超高龄老人是指：90周岁（含90周岁）以上老人。
6、重点优抚对象是指：三属（革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属）。
在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。
三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。
选项栏一般单项选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。
四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。
五、“动态记录”栏用来记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关事宜。
一、个人资料
二、配偶情况
四、目前生活状况
六、服务需求。
老年人基本信息登记表
省（直辖市）
市县（区）街道
社区具体住址
联联系人1姓名联系人1与老人关系系联系人1工作单位联系人1联系方式人联系人2姓名联系人2与老人关系信联系人2工作单位联系人2联系方式联系人3姓名联系人3与老人关系联系人3工作单位
联系人3联系方式紧姓名性别
与老人的关系急身份证号码联联系方式系人
息家庭住址家庭住址
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹
居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住
居住情况填表人签字：
接待人签字：填表日期：年月日
填表日期：年月日
医疗方式1城镇医疗保险 2农村合作医疗 3自费
慢性疾病
婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4 其他补贴
自理能力1完全自理 2 半自理
民族 1 汉族 2少数民族
文化程度1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科以上6不详
宗教信仰0无 1有
出生日期年月日
身份证号社保卡号码老年人基本信息登记表
姓名性别 1 男 2 女。
农村农忙老人活动表格模板农村农忙老人活动表格模板日期：____________________时间：____________________活动名称：____________________活动地点：____________________活动内容：1. 晨练：\n - 时间：____________________\n - 内容：____________________2. 农田劳作：\n - 时间：____________________\n - 内容：____________________3. 农产品加工：\n - 时间：____________________\n - 内容：____________________4. 养殖管理：\n - 时间：____________________\n - 内容：____________________5. 休息：\n - 时间：____________________\n - 活动内容（如聊天、喝茶等）：_________________6. 手工制作：\n - 时间：____________________\n - 内容（如编织、剪纸等）：_________________7. 文化娱乐活动：\n - 时间：____________________\n - 内容（如唱歌、跳舞等）：_________________8. 健康讲座/培训：\n - 时间：____________________\n - 主题（如健康养生、疾病预防等）：_________________9. 社区互助活动：\n - 时间：____________________\n - 活动内容（如互帮互助、志愿服务等）: _________________备注：- 活动表格可根据实际情况进行调整和修改。
\n- 活动时间和内容可根据老人的身体状况和兴趣爱好进行安排。
\n- 活动内容应注重老人的身心健康，提供适合他们参与的活动。
附录 A
（资料性附录）
××村（社区）老年人基本情况及服务需求调查记录表××村（社区）老年人基本情况及服务需求调查表见表C.1。
表A.1 ××村（社区）老年人基本情况及服务需求调查表
注1：老人类型按老年人基本情况调查表中的4个类别填写。
注2：表格内容每年调整一次。
××村（社区）老年人基本情况统计表见表C.2。
表A.2 ××村（社区）老年人基本情况统计表
注：表格内容每年调整一次。
附录 B
（资料性附录）
××村（社区）互助养老服务服务记录
××村（社区）互助养老服务队上门服务记录表格式见表D.1。
表B.1 ××村（社区）互助养老服务队上门服务记录表
年月日
××村（社区）互助养老服务队集中服务记录格式家表D.2。
表B.2 ××村（社区）互助养老服务队集中服务记录
附录 C
（资料性附录）
××村（社区）互助养老服务项目及积分分值表
××村（社区）互助养老服务项目及积分分值表格式见表E.1。
表C.1 ××村（社区）互助养老服务项目及积分分值
附录 D
（资料性附录）
××村（社区）互助养老服务绩效评价表
××村（社区）互助养老服务绩效评价表格式见表F.1。
表D.1 ××村（社区）互助养老服务绩效评价表。
