精准扶贫情况调查表
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互助县五十镇班彦村 片区贫困户基本情况调查表
序号01：
户主姓名 家庭地址 联系电话
农户属性(单选）：
1.扶贫户 2.低保户3.扶贫低保户 4.五保户 贫困原因：
1.因灾 2.因病 3.因残 4.因学 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺口粮 8.其他（具体说明）：
一、家庭成员情况
姓名 性别 年龄 与户主关系 身体健康状况 文化程度 ;
备注
1
2 【
3 ·
4 》
5 [
6
二、贫困状况
《
（一）
住
房
状
况 砖木（㎡） （二）
播
种
面
积 耕地（亩） 旱(山)地
砖混（㎡） 水(浇)地
土木（㎡） 林果 (亩）
其他（㎡） 牧草地 (亩）
合计（㎡） ￥
其他 (亩)
（三）种植作物 小麦 亩、青稞 亩、大豆 亩、土豆 亩、油菜 亩、其他 亩。
（四）生产(交通)工具 拖拉机 辆、摩托车 辆、架子车 辆、其他 。
（五）牲畜情况 牛 头，羊 头，马 头，鸡 只，鸭 只，其他 。
（六）家电用具 电视机 台、洗衣机 台、冰箱 台、其他 。
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(七）经济来源 务农收入(元) 养殖 务工收入(元) 建筑
政府补贴(元) 运输
!
种植 临工
其他
脱贫诉求：
签名： 日期： 扶贫设想：
签名： 日期：
扶贫联系人： 联系电话：
