![护理管理与质量持续改进三级医院评审标准实施细则(2011版)[1]](https://imgs-1438308264.cos.ap-hongkong.myqcloud.com/cccdb70bbed5b9f3f90f1ce7.webp)
三级综合医院评审标准实施细则
（2011年版）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。
- 2 - （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
章 节 条 款 核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4
第二章 医院服务 8 33 38 5
第三章 患者安全 10 25 26 4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27
三级综合医院评审标准实施细则
（2011年版）
三级综合医院评审标准实施细则 ............................................ 1
第一章 坚持医院公益性 ................................................. 10
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 10
二、医院内部管理机制科学规范 .......................................... 14
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 ................ 20
四、应急管理 .......................................................... 27
五、临床医学教育 ...................................................... 35
六、科研及其成果推广 .................................................. 39
第二章 医院服务 ....................................................... 45
一、预约诊疗服务 ...................................................... 45
二、门诊流程管理 ...................................................... 47
三、急诊绿色通道管理 .................................................. 53
四、住院、转诊、转科服务流程管理 ...................................... 57
三级医院评审细则各科室任务详细分解
1. 任务背景
随着医疗行业的发展和需求的不断增长，三级医院作为医疗服务的重要组织机构，承担着重要的医疗救治和学术研究任务。为了进一步提高医院的医疗服务质量和治疗效果，评审任务成为了医院管理的一个重要环节。本文将对三级医院评审细则的各科室任务进行详细分解。
2. 临床科室
2.1 内科
内科是三级医院中最为重要的科室之一，涵盖了多个亚专科。在评审中，内科的任务主要包括但不限于以下方面：
- 完善病历记录和档案管理，确保病历的规范性和完整性。
- 提高医疗服务水平，优化内科的诊疗流程和服务质量。
- 积极参与临床研究和学术交流，提升内科的学术声誉和研究能力。
- 建立内科专科团队，完善人员培训和科研设施。
2.2 外科
外科是三级医院中另一个重要的科室，也分为多个亚专科。外科在评审中的主要任务包括但不限于以下方面：
- 提高手术技术和手术质量，减少手术风险和并发症。
- 加强院内感染的控制，提高手术护理和器械消毒的质量。 - 积极参与外科学术组织和学术交流，提高外科的学术声誉和临床研究水平。
- 建立外科团队，加强人员培训和科研设施建设。
2.3 妇产科
妇产科是负责妇科和产科疾病诊疗的专科科室。在评审中，妇产科的任务主要包括但不限于以下方面：
- 提高妇科和产科疾病的诊断和治疗水平，确保妇产科疾病的早期发现和治疗。
- 加强妇婴安全和危急重症救治的能力，提高妇产科的医疗服务质量。
- 积极开展社区妇产科疾病的宣教和健康教育，提升社区医疗水平。
- 建立妇产科专家团队，加强学术研究和科研设施建设。
3. 医技科室
3.1 检验科
检验科是三级医院中负责医学检验和病理诊断的科室。在评审中，检验科的任务主要包括但不限于以下方面：
- 加强质量控制和质量管理，确保检验结果的准确性和可靠性。
- 提高检验项目的覆盖率和诊断准确率，丰富检验科的技术和方法。 - 积极参与医学检验标准的制定和更新，推动医学检验的规范化发展。
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（监管部门：院办）
评审标准 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
评审要点 需提供资料 其它检查方式 责任
科室 评审
结果 未达标
原 因
1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【Ｃ】
1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准登记至少正式执业三年以上。 1.医疗机构执业许可证正、副本。
2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。
3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。
4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。
5.医院发展规划（功能任务规模、定位）
6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。 院 办
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1 1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。
2.医疗机构执业许可证床位设置数。
3.工资（含绩效部分）发放证明。
实地访视：调阅年实际开放床日数据和出院病人数 人事科
3.病房护士与开放床位之比应不低于之比0.4：1。 1.护士岗位名录及人员名册。
2.医疗机构执业许可证床位设置数。（信息科提供资料）
3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）； 护理部
1.1.1.1同上 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 1.护士岗位名录及人员名册。
2.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）
3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）；
人事科
5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。 1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。
2.工程技术人员岗位名录及人员名册。
3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）； 调查访谈：实地访谈2-3名科室内工程技术人员 人事科
