医院依法执业管理办法
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— 1 — 医院依法执业管理办法
为进一步规范我院依法执业自查管理工作，根据卫生健康委下发的《关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知》文件精神以及省、市相关要求，结合医院实际，制定本管理办法。
一、领导小组
组 长：XXX
副组长：XXX、XXX
成 员：XXX、XXX、XXX
领导小组下设办公室，设在医务科，XXX兼任办公室主任，XXX任秘书。各科室负责人具体负责本科室日常自查工作。
二、工作职责
（一）负责拟定依法执业自查工作制度和年度计划；
（二）组织开展依法执业全面自查、专项自查活动，并督促各部门开展日常自查；
（三）制止、纠正、报告违法执业行为；
（四）完善风险识别、评估和防控措施，及时消除隐患；
（五）督促落实依法执业整改措施； — 2 — （六）组织或参与依法执业教育和培训；
（七）编制依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查增改情况；
（八）收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入新入职人员岗前培训；
（九）建立依法执业奖励机制；
（十）完成上级交给的其它任务；
三、自查内容及任务分工
（一）医疗机构资质、执业及保障管理：由医务科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；
（二）医务人员资质及执业管理：由医务科、护理部负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；
（三）药品和医疗器械、临床用血管理：由药学部、医学装备工程部、输血科分别负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；
（四）医疗技术临床应用与临床研究：由医务科、科研部分别负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；
（五）医疗质量管理：由医务科、质控办拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结； — 3 — （六）传染病防治：由防保科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；
（七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术）：由防保科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；
（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断：由防保科、健康管理科、医务科分别负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；
（九）精神卫生服务：由防保科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；
（十）中医药服务：由药学部负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；
（十一）医疗文书管理：由医务科负责拟定相关依法执业自查表，负责相关依法执业自查及总结；
（十二）法律文书规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求：由院属各科室根据各科室执业范围、职能等负责各部门其他要求的依法执业自查及总结。
针对以上内容，各部门自查表如有修订，于每年12月15日前上报依法执业办公室备案。
四、自查及结果报送 — 4 — （一）全面自查。对医院依法执业自查工作情况进行的整体检查，每年至少开展一次全面自查。各部门将自查结果及全面自查总结报告于全面自查结束后10个工作日内报送依法执业自查办公室进行汇编、备查。
（二）专项自查。根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求开展的针对性检查。自查结果及专项自查总结报告在专项自查结束后5个工作日内由牵头部门负责报送依法执业自查办公室。
（三）日常自查。各部门在各自职责范围内自主开展的依法执业检查，每季度至少开展一次日常自查。自查结果及季度总结报告于每季度最后一月15日报送依法执业自查办公室。
五、年度报告
每年1月31日前依法执业自查办公室形成医院上一年度依法执业自查总结留存、备查。依法执业自查年度总结应包括以下内容：
1.依法执业自查制度建立情况；
2.机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况；
3.本机构年度依法执业自查落实情况；
4.本机构开展传染病防治分类监督综合评价情况；
5.年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况； — 5 — 6.依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况；
7.上一年度存在问题改进情况和医疗机构不良执业行为记分情况。
六、公示
建立依法执业自查内部制度，自查结果定期公示，接受职工监督，公示时间不少于5个工作日。
七、罚则
健全奖惩制度，发现弄虚作假及不良执业行为，依据《XX省医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》予以处罚。
八、附则
本管理办法自印发之日起实施。
