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肺癌的影像学诊断及新进展 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｊｕｎｅ．２００７．ｖ０ｌ ８．Ｎ
郭章留 贾广亮 郭晓艳 中图分类号：Ｒ４４５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１７２９—５３８６（２００７）０６－００３２—０５ 肺癌是常见的原发性恶性肿瘤，因绝大多数来 自于支气管粘膜或腺上皮，故又名支气管肺癌，近 几年来其发病率和死亡率急剧上升，严重危害了人 们的身体健康，尤其是青年人患肺癌的报道呈逐渐 增多趋势，应极度引起重视，因此早期发现，早期 治疗势在必行，现将有关肺癌的影像学诊断及新进 展综述如下。 １ Ｘ线分型 中心型、周围型、特殊类型、肺上沟癌、纵隔型 肺癌、肺泡癌。 ２病理分型 磷癌、腺癌、大细胞、小细胞未分化癌。 ３影像学方法比较 ３．１胸部透视有不可忽视的优点，除快速、经济外可 观察功能变化。如局限性肺气肿在常规吸气胸片上 或在ＣＴ上常被遗漏。但在透视时令患者呼气常被发 现，又如膈肌的矛盾运动也只能在透视下确定。 ３．２胸部正侧位相 其优点是能观察胸部各结构的 全貌，对肺内肿块、肺不张、阻塞性肺炎，胸水， 横隔位置等能大致确定。如呼气摄像能明确有无局 限性肺气肿。故常规胸片是阅读ＣＴ片不可缺少的重 要参考依据。其缺点是密度分辨率低，前后组织机 构相互重叠，密度低的病灶以及隐蔽部位的病灶容 易被遗漏。 ３．３体层摄影检查优点是消除体层面前后结构的 重叠，分为纵隔支气管体层和肺部病灶体层摄影。 支气管摄影是显示支气管病变，如支气管扩张、支 气管狭窄、阻塞以及支气管壁浸润增厚，管腔内外 及管壁肿块等。在正位体层片上显示两侧主支气管 上叶支气管、其尖支、右中间段支气管、下叶基底
作者单位ｔ １河南省内黄县人民医院 （４５６３００） ２河南省安阳市人民医院 ・综述与讲座・
干、左下肺支气管等。侧位倾斜体层摄影，除能显 示上述支气管外，还能显示向后走行的支气管，如 上叶前后段、中叶和下叶背段支气管。因此异中央 型肺癌者应首选支气管体层摄影。与ＣＴ检查相比 较，体层摄影能显示支气管的连续性，整体观念强， 不会遗漏。但如支气管被完全阻塞，阻塞远端无气， 体层即不能显示阻塞远端的情况，对显示支气管管 壁、管内及管外轻微的改变敏感不及ＣＴ。 支气管体层摄影用于显示纵隔及肺门淋巴结， 对气管旁、奇静脉窝、主动脉弓及隆突下淋巴结显 示较好，缺点为密度分辨率差，对淋巴结尤其是纵 隔淋巴结的显示不及ＣＴ好。 肺癌的病灶体层摄影：显示肺癌结节或肿块的 形态、边缘、内部结构和周围肺野的变化。如伴随 的肺炎、肺不张、胸膜侵犯等，由于消除了前后结 构的干扰，显示上述变化明显优于平片。由于空间 分辨率高，对细微结构如毛刺的显示也较满意。但 其密度分辨率较差，虽能显示肿块内的钙化、空洞、 空泡征象但不及ＣＴ检查效果，对不同软组织之间密 度差的区别能力远不及ＣＴ检查。病灶体层常取正 位，但有些征象只出现于肿块的某一方向，如正位 体层不能显示时，应加侧位病灶体层来显示。 ３．４ ＣＴ扫描检查是横断面成像，消除了周围的干 扰，检查平片和体层不易发现的隐蔽部位的病灶， 如肺尖部、心后区、奇静脉食管窝、后肋隔角及脊 柱旁沟的病灶，其密度分辨率高，对密度低的病灶 如胸膜下结节，在肺门的纵隔淋巴结的显示及肺癌 的分期方面ＣＴ优于平片及体层摄影。ＣＴ值为区分 病灶的良恶性，有人提出ＣＴ值大于１７５的为良性， 低于１４９良性机会少。实践证明ＣＴ值的绝对数不可 靠。目前国内外采取ＣＴ值净减法，增强前后比较， ＣＴ值增加幅度３０Ｈｕ以上者为恶性，＜２０Ｈｕ者都为 良性。ＣＴ值的幅增主要反映病变内血供的丰富程度。
肺癌的分类及影像学鉴别诊断
肺癌的类型包括：中央型肺癌和周围型肺癌两种类型。
（一）中央型肺癌
中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌。病理组织分型发生于支气管的肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌少见。按生长类型分为：
1、管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。
2、管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。
3、管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜花样肿块，逐渐引起支气管阻塞。
中央型肺癌的影像学表现：
1.X线表现：①癌瘤局限于粘膜，未构成支气管的狭窄及阻塞者，X线上可无阳性表现。②癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。深呼气位照片易于显
示。③癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎。④癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。另外，癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右 上叶肺癌可出现典型的横“S”征。⑤癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。右侧者可示肺门角消失。⑥支气管体层示 支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄甚至截断。可见软组织肿块。⑦支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损。2.CT表现：
①肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。②肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。③肿 瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S”状或反“S”状边缘。④中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门肿瘤相连的纵隔肿 块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。
3.MRI表现：①受累支气管呈鼠尾状或管状狭窄，甚至完全闭塞。 ②正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于发现肺门区肿块。③肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿 块常为非均质高信号。 ④肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。 ⑤肿瘤阻塞支气管可造成阻塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肺癌肿块与阻塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。 ⑥当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断、冠、矢状多方位显示，因此 MRI对纵隔受累的显示常优于 CT。 ⑦MRI检查易于发现肺癌的分类及影像学鉴别诊断
肺癌的类型包括：中央型肺癌和周围型肺癌两种类型。
（一）中央型肺癌
中央型肺癌系起自三级支气管以内的肺癌。病理组织分型发生于支气管的肺癌多数为鳞癌，也可为未分化癌，腺癌少见。按生长类型分为：
1、管壁型：癌瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄或梗阻。
2、管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。
3、管内型：癌肿自支气管粘膜表面向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜花样肿块，逐渐引起支气管阻塞。
中央型肺癌的影像学表现：
1.X线表现：①癌瘤局限于粘膜，未构成支气管的狭窄及阻塞者，X线上可无阳性表现。②癌瘤致支气管狭窄，可出现一侧或叶的肺气肿。深呼气位照片易于显
示。③癌瘤致支气管狭窄，造成分泌物引流不畅，则出现阻塞性肺炎。④癌瘤致支气管阻塞则出现阻塞性肺不张。另外，癌瘤向支气管外蔓延，形成肺门区肿块。右 上叶肺癌可出现典型的横“S”征。⑤癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成肿块及结节，边缘多呈分叶状或欠规则。右侧者可示肺门角消失。⑥支气管体层示 支气管壁不规则增厚，管腔局限性不规则狭窄甚至截断。可见软组织肿块。⑦支气管造影示管腔对称性或不规则狭窄，支气管阻断及杯口样充盈缺损。2.CT表现：
①肿瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不规则增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。②肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚至发生肺脓肿。③肿 瘤形成较大肺门肿块，此时多合并肺不张，肿块与不张肺相连，形成“S”状或反“S”状边缘。④中央型肺癌可直接侵犯纵隔，表现为与肺门肿瘤相连的纵隔肿 块，增强检查不但有助于鉴别肺门肿块与血管，且可显示肺门及与之相连的纵隔肿块呈同样程度强化。
3.MRI表现：①受累支气管呈鼠尾状或管状狭窄，甚至完全闭塞。 ②正常肺门区支气管和肺血管为无信号结构且肺组织也无信号，因而易于发现肺门区肿块。③肿块常呈分叶状，T1加权像其信号略高于肌肉，而在T2加权像，肿 块常为非均质高信号。 ④肿块内发生坏死时，坏死区组织的T1和T2值均延长。 ⑤肿瘤阻塞支气管可造成阻塞性肺炎或肺不张，在周围无信号肺组织衬托下得以显示。肺癌肿块与阻塞性肺炎及肺不张信号强度不一，两者可以鉴别。 ⑥当肿瘤直接侵犯纵隔时，由于肿瘤与纵隔血管和脂肪间有明显信号差，且能横断、冠、矢状多方位显示，因此 MRI对纵隔受累的显示常优于 CT。 ⑦MRI检查易于发现
・８Ｏ８・ 堕 垦学２０１２年４月第２４卷第４期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ａｐｒｉｌ ２０１２，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．４
肺癌影像学诊断的研究进展
湛先发，范小涛综述 熊伸林审校 （丰都县人民医院放射科，重庆丰都４０８２００）
【摘要】原发性支气管肺癌（简称肺癌）是近年来发病率最高的恶性肿瘤，也是恶性肿瘤主要的死亡原因之一。世 界各国肺癌发病率呈逐年上升趋势，由于肺癌的临床表现尤其是肺外表现复杂多样，肺癌的早期检出、诊断依然是胸部 影像检查的重点和难点。本文就近年肺癌影像学研究进展进行综述。 【关键词】肺癌｝影像学；诊断；进展 【中图分类号】Ｒ ７３４．２ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—３５１１．２０１２．０４．０７７
癌症是全球一个主要死亡原因，ｗＨ０报道在２００８年造 成７６０万人死亡（占所有死亡病人的１３％），其中原发性支气管 肺癌（简称肺癌）１４０万人（占所有癌症死亡人数的１８．４２ ）， 是近年来发病率最高的恶性肿瘤，而且世界各国肺癌发病率均 呈上升趋势［】］。肺癌以欧美国家高发，美国１９３０至１９８９年 间，男性和女性肺癌发病率分别上升了１８．５和９倍；我国是香 烟销售大国，从１９８４年至１９９６年１２年间肺癌发病率平均每 年递增３．８ ，为各种癌症之最。肺癌的临床表现尤其是肺外 表现复杂多样，肺癌的早期检出、诊断依然是胸部影像检查的 重点和难点，也是放射科诊治医师日常工作中常需要解决的主 要问题。本文就近年肺癌影像学研究进展作一综述。 １合理应用影像学检查方法，提高综合分析能力 目前影像学检查方法主要由普通Ｘ胸片（ｃｈｅｓｔ Ｘ－ｒａｙ ｒａ－ ｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＸＲ）逐渐过渡为数字化Ｘ胸片（ｄｉｇｉｔａｌ ｒａｄｉｏｇｒａｐ— ｇｙ，ＤＲ）。ＣＴ机器设备也不断更新换代，由最初普通ＣＴ发展 为螺旋ＣＴ、电子束ＣＴ（ＥＢＣＴ）、正电子发射计算机体层扫描 （ＰＥＴ），以及近年来应用于临床的多层面螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）；并 且引入了磁共振（ＭＲＩ）技术。其总体的发展趋势是扫描速度 越来越快，重建的图像质量越来越好，病人接受的辐射剂量越 来越少。每种检测方法有其独特的成像特点，应根据患者病情 选择相应的检查方法。 ２肺癌早期筛查 肺癌的５年存活率＜１５％；其中８Ｏ 的患者在诊断后１年 内死亡；而肺癌早期确诊率仅１５ ，但这些患者经过综合治疗 后５年存活率可达６Ｏ％［２］。由此可见早期发现、早期诊断对肺 癌预后的重要意义。肺癌的早期检出、治疗是提高肺癌患者生 存率及降低死亡率的重要手段，目前国内外很多研究［３］显示应 用影像学检查方法对无症状肺癌高危人群进行筛选检查，是发 现早期肺癌的有效办法。ＣＸＲ是临床使用最广泛的基础影像 学检查。早期肺癌在胸片中主要表现为小肺癌，其形状大多呈 圆形或椭圆形。特别是当瘤直径≤２ｅｍ时，肿瘤的密度通常不 均匀的，此时在平片上较难与炎症性病变鉴别。因此采用普通 ｘ线胸片诊断肺癌误、漏诊率较高且可能漏诊较大的肿瘤， ＣＸＲ不是肺癌早期诊断的理想方法，这也与国外很多研究结 果一致 ］。ＣＲ、ＤＲ等数字影像技术也开始应用于肺癌的检 出和初步评价，其对肺癌的一些征象如分叶症显示图像质量较 好，有助于降低肺部小病灶的漏诊率，但是对毛刺征 空气支气 管征以及磨玻璃密度等的显示也与ＣＸＲ之间差距不大嘲。 ＣＴ已经广泛应用在肺部病变的检查。螺旋ＣＴ扫描具有较高 的空间分辨率和密度分辨率，对病灶结节边缘以及内部结构的 显示更清楚，提供的细节及资料更多，尤其对微小征象，如微小 的病灶内钙化、空泡征、空气支气管征、空洞以及胸膜凹陷征等 均有较高的检出率。有研究报道螺旋ＣＴ比Ｘ线胸片对肺结 节的显示率增加了４Ｏ ，对早期肺癌的诊断准确率可达８５ 以上。但由于ＣＴ扫描Ｘ线量大，费用高，尚不能应用于常规 体检。低剂量螺旋ＣＴ作为肺癌筛选的新工具极富有吸引力， 尽管在研究设计等一些方面尚存在争议。 ３肺癌影像学诊断进展 目前国内外学者已对肺癌形态学表现与大体病理对照做 了大量研究工作，对肺癌形态学表现有了较深人的认识。一般 我们采用空间分辨率和密度分辨率是评价图像质量。ＣＸＲ是 临床使用最广泛的基础影像学检查，常规体检的检查项目之 一。但ＣＸＲ密度分辨率低，且成像后灰阶和对比度固定，不能 对感兴趣区进行调节，ＣＸＲ敏感性大约是直径ｌｃｍ以上的结 节性病变，对＜１０ｍｍ的病灶，与正常解剖结构重叠及周边肺 野病灶显示不佳［７］，漏诊率较高。１９６０年美国国家癌症研究 所的一项大规模临床试验［ａ］也表明了ＣＸＲ的价值，试验提示 其能提高肺癌筛查率及早期诊断率，但不能有效降低肺癌死亡 率。有研究［ｇ］表明对患者进行ＤＲ和ＣＸＲ检查，两者对肺部 各区域病变的无统计学差异。但更多的研究［１“” 表明对，ＤＲ 较ＣＸＲ的图片质量更好，能更多的显示胸部正常解剖结构和 肺内病变，ＤＲ较ＣＸＲ是一种更好的检查手段，但其诊断价值 仍比较有限。 ７Ｏ年代ＣＴ开始应用于临床，是胸片的补充诊断方法。近 年来ＣＴ检查技术发展迅猛，增强ＣＴ、螺旋ＣＴ、电子束ＣＴ和 多层ＣＴ等的发展和应用，缩短了检查时间，使图像质量明显 提高。目前ＣＴ是最常见的肺癌影像学检查，也是公认的首选 肺癌筛选的重要方法之一［１ 。肺癌的ＣＴ检查首选应常规平 扫，主要观察肿瘤的一般状况，如位置、形态、大小、密度、边缘 及周围组织侵犯情况，在平扫基础上有时还需对具体病灶（兴 趣区）进行薄层扫描（层厚１．５ｔｕｒｎ），主要适用于肺内的小病灶 及早期支气管病变。螺旋ＣＴ也称容积扫描，其较普通ＣＴ的 优点为造影剂量小，有更好的成像能力，更高的结节，尤其是小
