职业健康检查委托书
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职业健康检查委托书
篇一：职业健康体检委托书
职业健康体检委托书
******医院：
根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条规定: 对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。
职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。
现特委******医院对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。
委托体检项目清单
接触职业病危害因素
请安排在月开展此项工作。
委托单位（盖章）单位法人代表（签字）单位地址：邮政编码：
联系部门：联系电话：
联系人：委托时间：体检人数备注
篇二：职业健康检查委托协议范本
用人单位职业健康检查委托协议
甲方（委托方）：地址：联系人：联系电话：电子信箱：乙方（受委托方）：地址：联系人：联系电话：电子信箱：
一、甲方委托乙方为甲方员工进行职业健康检查。
检查地点：
检查时间：
二、职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-XX）的规定执行；非国家法定强制性项目本着劳动者自愿原则由甲方征得劳动者书面同意。
委托检查人数、检查项目等如下。
甲方于检查前15天向乙方提供受检者书面（签章确认）及电子版名单各一份，内容至少包括：受检者姓名、性别、年龄、委
托检查职业病危害因素、检查类别、接害工龄、部门等。
三、甲方负责提供企业基本情况、劳动者接触职业病危害因素的情况等资料，职业健康检查按甲方提供的职业病危害资料
进行，甲方承担资料不实造成的相关后果。
甲方负责督促劳动者
如实填写职业史、职业危害接触情况等信息, 并采取必要措施确保受检者身份的真实性。
四、甲方保证职业健康检查资料用于保护劳动者健康的目的，保护劳动者隐私并保证其就业机会的公正性。
甲方负责将检查结
果如实告知劳动者本人。
五、乙方告知甲方对接触职业危害因素职工应做的职业健康检查项目及意义，并由甲方以合适的方式告知劳动者。
乙方负责组织相应专业技术人员依照《职业病防治法》、《职业健康监护技术规范》(GBZ 188-XX)、相关的职业病诊断标准等法规、标准进行职业健康检查，并保证其工作的独立性、公正性，保证职业健康检查结果及结论客观、真实，其专业人员负责接受劳动者的咨询、解释体检结果。
六、因设备、运输、检查场地、操作检查、受检者个人等方面非乙方可控因素造成样品污染、样品失效、结果异常情况，乙方仅负责安排复检，不负其它责任。
如为甲方或其受检人员人为造成，由甲方承担相应责任及相关复检费用。
七、体检结束后30天内乙方岀具职业健康检查结果报告，包括：所有受检人员职业健康检查表各一份；检出可疑职业病人、职业禁忌者、需复查人员、其它疾病或重要阳性结果人员个体检查结果报告各一份；职业健康检查总结报告1份。
八、体检资料、报告由乙方通知甲方，甲方指定人员到乙方职业健康监护科领取。
双方及其工作人员，不得向无关人员提供体检结果。
甲方负责以适当方式将检查结果告知受检者。
乙方有义务按国家有关规定及时填报《有毒有害作业工人健
康监护卡》等；乙方有权无偿将体检结果资料用于科学研究，但对外公布或向无关第三方透露涉及甲方、受检人员身份信息时，须取得甲方和受检人员双方同意。
九、体检收费按市物价部门规定的项目的价格，按实际检查项目和人数结算。
付款方式、时间：
十、本协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力，未尽事宜双方协商解决。
甲方
授权代表签名：
（公章）
年月曰
乙方授权代表签名：（公章）年月日
篇三：职业健康检查委托书2
职业健康检查委托书
委托方（甲方）：受托方（乙方）：黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院签订地点
:签订日期：年月曰
有效期限：年月日至年月
一、合同和签订
根据《中华人民共和国台同法》韵规定，合同双方就（用人单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同。
二、职业健康检查依据、范围、内容根据《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号，XX年）及其附件《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准规范的要求，对委托方（客户单位）接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。
具体捡查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。
三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间。
合同签字生效后，甲方必须在—天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。
四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间
乙方于—年—月—日前向甲方提供所有受检人员个人
的《职业健康检查表》，并提《职业健康检查报告书》份, 以—方式在___________________ （地点）交付。
五、费用及其支付方式
（一）本项目费用
以《黑龙江省医疗服务价格手册》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为___________________ 元。
（三）支付方式
采用分期支付方式。
总费用的50%即__________ 元整，于
付清，作为定金。
另外50%即—元整，在职业健康检查报告交付时付清。
六、双方责任
（一）甲方责任
1.甲方必须按合同第三条规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责，并负责受检劳动者的身份确认。
甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。
甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健康检查报告的时间按本合同第四条规定的交付时间顺延。
2.甲方必须按合同规定支付定金。
未收到定金，乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告的时间顺延。
3•合同签订开始履行后，甲方要求终止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。
4•甲方应确定1名联系人（或小组）配台乙方工作；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。
联系人：__________ 联系电话：
签字人：__________ 联系电话：
（二）乙方责任
1.乙方应按国家规定的有关技术标准、规范进行职业健康检查，按本合同第四条规定的时间、地点及份数向甲方交付职业健康检查报告［本条第（一）1、（-）2规定有关交付报告时间顺延的情况除外］，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。
2•合同生效后，乙方要求终止或解除合同，乙方应双倍返还甲方已支付的定金。
3•乙方应确定1名联系人（或小组）保持与甲方的联系; 确定1名可以代替法
定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。
联系人：联系电话：
签字人：联系电话：
七、违约责任
（一）甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金条款承担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。
（二）乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告，应减收职业健康检查费用。
额度由双方协商另签协议。
（三）任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。
八、合同争议的解决方式
本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解决，也可由当地主管部门调解。
协商调解不成时，任何一方均有
权向人民法院起诉。
九、保密条款
甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。
十、其他需说明的条款
（一）甲方要乙方承担本合同以外的工作服务，需另行签
订协议并支付费用。
（二）由于不可抗力因素导致合同无法履行时，双方应及时协商解决。
（三）本合同双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执壹份。
（四）双方认可的传真、电报等均可作为合同的组成部分, 与本合同具有同等的法律效力。
（五）未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与合同具有同等的效力。
（六）只盖有单位合同印章而无单位法定代表人或其委托代理人签字的合同
无效。
特殊情况下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字的合同而无合同印章的合同，只要在合同每页上均有
签字，视为有效。
委托方（盖章）：受托方（盖章）：
法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：委托代
理人（签名）：委托代理人（签名）：
年月
年月日日。
