肺癌精确放疗中PTV外扩边界的研究进展

锥形束CT引导下VMAT-SBRT治疗非小细胞肺癌肺部寡转移靶区边界和临床疗效及毒副反应作者：阎华伟金献测杨桂强吴志勤吴均林宝钗来源：《中国现代医生》2022年第10期[摘要] 目的探討锥形束CT引导下VMAT-SBRT治疗非小细胞肺癌肺部寡转移的靶区边界和临床疗效及毒副反应。

方法收集2016年1月至2018年1月温州医科大学附属第一医院放疗中心VMAT-SBRT治疗的NSCLC肺部寡转移患者40例，56个寡转移灶，4DCT定位，55 Gy/5次，VMAT-SBRT隔天照射;每次治疗前CBCT获取校准前摆位误差，在线校正后再次CBCT获取校正后误差，SPSS 19.0统计分析校正前后误差，由扩边公式Mptv=2.5Σ+0.7δ计算临床靶区到计划靶区的外放边界。

治疗结束后1、3、6、12、24个月和36个月复查增强CT，用实体瘤评价标准RECIST1.1评价疗效，用Kaplan-Meier法进行局部控制及生存分析，用RTOG的放射损伤标准评定急慢性毒副反应。

结果 CBCT校正前后X、Y、Z方向靶区外扩边界，校正前：0.51 cm、0.65 cm、0.57 cm;校正后：0.24 cm、0.38 cm、0.27 cm。

随访6～42个月，CR 22.5%、PR 60.0%、SD 10.0%和PD 7.5%，CR+PR 82.5%;1、2、3年的LC率为95%、84%和73%，1年、2年、3年的OS率为85%、68%、45%。

放疗后急慢性毒副反应为放射性肺炎、放射性食管炎、放射性纤维化，均为0～2级，无3级及以上反应。

结论 CBCT引导下靶区外扩边界明显缩小，VMAT-SBRT治疗NSCLC肺部寡转移毒副反应小，局部控制率和生存率高，疗效显著，是一种安全可靠的治疗方式。

[关键词] 非小细胞肺癌;CBCT;SBRT;容积弧形旋转放疗[中图分类号] R445 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2022）10-0134-05[Abstract] Objective To investigate the target area margin， clinical efficacy and toxicity of cone-beam CT VMAT-SBRT in the treatment of non-small cell lung cancer with lung oligometastasis. Methods Forty patients with NSCLC with lung oligometastasis treated with VMAT-SBRT in Radiotherapy Centre， the 1st Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2016 to January 2018 were selected. There were 56 oligometastases. The 4DCT localization was conducted with 55 Gy/5 times， and VMAT-SBRT irradiation was conducted every other day. CBCT was used to obtain the pre-calibration setup error before every treatment and the post-calibration error after online calibration. SPSS 19.0 was used to analyze the error before and after calibration. The expansion formula Mptv=2.5Σ+0.7δ was applied to calculate the margin from clinical target area to planned target area. Reexaminations of enhanced CT were conducted at 1，3，6，12，24 and 36 months after the end of treatment.The efficacy evaluation standard of solid tumor RECIST1.1 was used to evaluate the efficacy.The Kaplan-Meier method was used for local control and survival analysis. The RTOG radiation injury criteria were used to assess acute and chronic toxicity. Results The margin of target area in the X，Y， and Z directions were expanded before and after CBCT calibration.The margin before calibration were 0.51 cm， 0.65 cm and 0.57 cm.The margin after calibration were0.24 cm， 0.38 cm and 0.27 cm. At follow-up 6 to 42 months，CR was 22.5%， PR was 60.0%，SD was 10.0%，PD was 7.5%， and CR+PR was 82.5%. The LC rates at 1，2 and 3 years were 95%，84% and 73%. The OS rates at 1， 2 and 3 years were 85%， 68% and 45%. The acute and chronic toxic and side effects after radiotherapy were radiation pneumonia，radiation esophagitis， and radiofibrosis，all of which were of grade 0-2.There were no events of grade 3 and above. Conclusion CBCT significantly reduces the margin of target area. VMAT-SBRT has small side effects， high local control rate and survival rate， and significant efficacy in the treatment of NSCLC with lung oligometastasis. It is a safe and reliable treatment method.[Key words] Non-small cell lung cancer; CBCT; SBRT; Volumetric arc rotation radiotherapy肺癌是我国发病率和死亡率居首位的恶性肿瘤，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占80%左右，肺转移是NSCLC常见的表现[1]。

肺癌中的放疗技术进展肺癌是引起世界范围内死亡人数高居榜首的恶性肿瘤之一。

随着医学技术的不断进步，放疗作为肺癌治疗的主要手段之一，也取得了令人鼓舞的进展。

本文将就肺癌中的放疗技术进展进行探讨。

一、放射治疗在肺癌治疗中的重要性放射治疗是通过利用高能辐射杀死癌细胞或抑制其生长，从而达到消灭或缩小肿瘤的目标。

相较于手术切除和化学药物治疗，放射治疗具有非侵入性、可局部控制和减少对周围组织损伤等优势。

在早期肺癌患者中，手术切除是常见的方法，但对于晚期患者或那些不能耐受手术的患者来说，放射治疗成为了一种重要的选择。

二、立体定向放射治疗（SBRT）在肺癌中的应用立体定向放射治疗（SBRT）是近年来发展起来的一种精准放疗技术，通过将高剂量辐射限制在肿瘤组织内部，最大程度地减少对正常组织的损害。

SBRT常用于治疗小型非小细胞肺癌（NSCLC），其依赖现代医学成像技术（如CT、PET等）以及先进的计算机规划系统进行精确定位。

相比传统放射治疗，SBRT具有更高的局部控制率和更低的毒副反应。

三、调强放射治疗（IMRT）在肺癌中的进展调强放射治疗（IMRT）是另一种近年来应用广泛的放射治疗技术。

IMRT能够根据不同区域和器官对辐射敏感度进行个体化调整和优化，从而实现更加精确的剂量分布，减少周围正常组织的损伤。

该技术在肺癌中应用，既可作为单一治疗方式，也可以与手术切除或化学药物联合应用。

IMRT在提高生存率和降低毒副反应方面取得了显著成效。

四、介入性放射治疗在肺癌中的应用介入性放疗是通过导管或注射方式，将放射性物质送入肿瘤组织内部进行治疗。

在肺癌中，经皮经导丝放射治疗和经纳米粒子介入性放疗是常见的两种方法。

前者一般应用于局部晚期肺癌患者，通过将放射性粒子插入到肿瘤组织内部释放剂量辐射，达到局部控制的效果。

后者则是利用微粒向血液输送药物，使其直接靶向肿瘤细胞，增强放射治疗的效果。

五、免疫放射治疗在肺癌中的发展免疫治疗已成为近年来肿瘤领域的突出亮点之一。

肿瘤放射治疗物理技术的研究肿瘤在我国每年会造成上百万人的死亡，放射治疗是恶性肿瘤治疗的主要方式，现阶段肿瘤治疗后的生存率不到50%，也就是说大约有一半的肿瘤患者治疗效果不是十分理想，所以要对原有的放射治疗方法进行改进和完善，精准定位、准确控制照射剂量，制定有效的放射治疗计划和治疗方案，提升肿瘤病人的五年生存率。

标签：肿瘤放射;放射治疗;物理技术物理技术主要有射线种类、射线能量、体外近距离照射、靶区的精确定位、重粒子束等。

高能射线和电子束的应用，使剂量关系和水平有了很大的提升，保证正常组织在受到同等剂量的照射前提下，缩小了放射治疗的面积，肿瘤受到的照射剂量得到提高，五年的生存率明显得到提升。

一、物理技术在肿瘤放射治疗中的应用分析放射治疗的主要目的是肿瘤的局部控制概率（TCP），为局部治疗提供支持，并且要降低对肿瘤周边组织的影响，减少放射并发症概率（NTCP），对这两项数据影响较大的是物理和生物放射，可以将肿瘤组织和周围的健康组织进行分割，保证肿瘤接受正常的照射剂量，降低照射对正常组织的影响，降低健康组织的照射剂量，对肿瘤进行有效的放射治疗，确保肿瘤受到大程度的损伤，物理技术主要是为了控制放射剂量，调整肿瘤周围正常组织和肿瘤之间的剂量关系和剂量水平。

使用物理技术进行肿瘤放射治疗的五年生存率如下：虽然取得了一定的效果，但是在物理技术实际应用中，还存在着一些问题，主要有以下几点：（1）医院放疗部门使用的是CT/MRI设备，检测肿瘤的情况，但是具有很大的局限性，只有靶区内小部分检测到CT/MRI片，靶区检测的不够全面，重要器官三维信息缺失，确定不了GTV、CTV，也明确不了OAR的体积，所以医生在进行PTV选择时，会适当的扩大靶区的边界，对照射剂量造成一定的影响;（2）忽略了OAR计算、对组织内剂量分布细节没有重视，所以预测不出肿瘤周围正常组织NTCP，然而NTCOP对于肿瘤的放射治疗非常关键，直接关系到TCP的变化;（3）在肿瘤放射治疗中，只针对共面射野设计，对非共面射野的放射治疗具有相当大的困难;（4）没有有效的评估手段，比如劑量分布的评估、DVH图对比;（5）放射治疗时，重复照射时体位不能保证精确，会产生一定的治疗误差，以及没有任何的治疗验证对策。

4D-CT联合呼吸门控技术应用于肺癌立体定向体部放疗的临床研究鄂州市中心医院湖北省鄂州市 436000【摘要】目的：探究4D-CT联合呼吸门控技术应用于肺癌立体定向体部放疗的临床疗效。

方法：择取本院40例肺癌患者（2020.01-2021.11）深入分析，对所选病例行4D-CT模拟定位扫描，把各呼吸CT图像分为10个呼吸时相，并把各时相中肿瘤靶区与不同时相CT图像融合，对三维方向中的运动径迹进行测定，分析三维空间上病灶位移、靶区体积变化。

结果：在头脚方向，肺上野、肺下野移位比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他方向上的肺上野、肺下野移位对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两种方法对比，PTVMIP更低，数据差异明显（P＜0.05）。

结论：在对肺癌患者立体定向体部放射治疗中，呼吸门控技术可对呼吸运动影响在三维方向中移位范围进行测定，4D-CT技术可对病灶靶区进行覆盖，并使正常组织受照剂量降低。

【关键词】呼吸门控技术；肺癌；放疗；肺上野；肺下野近年来，我国肺癌发生率逐渐升高，临床治疗主要以手术为主，同时结合化疗和放射治疗。

在放射治疗中，采用“精确定位”方式实现精确放疗。

在进行放疗定位期间，肿瘤在三维空间内随生理运动而产生位置改变，在此期间不同患者呼吸运动有一定差异性，在三维CT定位图像的基础上采用外扩计划靶区(PTV)，极易导致相应肿瘤靶区出现漏靶情况，还易出现对正常组织照射，导致很难达到预期的放疗效果[1]。

4D-CT技术能够反映病灶随呼吸运动和内脏生理运动造成的在三维空间位置的改变，致使最大密度投影（MIP）勾画肿瘤运动极限范围，以此确定病灶在三维空间中的位移[2]。

本文以本院40例肺癌患者为例，探究4D-CT 联合呼吸门控技术在放疗中的应用效果，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料择取本院40例肺癌患者深入分析，选取时间为2020年1月-2021年11月，男21例，女19例；年龄45-70岁，平均（57.55±10.36）岁；病灶部位：左肺17例、右肺23例。

驱动基因阳性局部晚期非小细胞肺癌靶向治疗序贯根治性放疗发生有症状放射性肺炎的风险因素分析谭佩欣，黄唯，张红丹，杜钦文，潘燚（广东省人民医院放疗科、广东省医学科学院，广州510080）［摘要］目的评估驱动基因阳性局部晚期非小细胞肺癌（non⁃small cell lung cancer ，NSCLC ）靶向治疗序贯根治性放疗有症状放射性肺炎（radiation pneumonitis ，RP ）的发生率及风险因素。

方法回顾性分析2017年1月至2020年4月在广东省人民医院接受靶向治疗序贯胸部放疗的不可手术Ⅲ期NSCLC 患者。

采用不良反应评价标准5.0版进行RP 分级，≥2级定义为有症状RP 。

使用χ2检验以及Kruskal Wallis 检验评估潜在的临床及剂量学危险因素。

结果13例入组患者，其中6例（46.1%）发生有症状RP 。

2级RP 5例，3级RP 1例。

经激素治疗后所有RP 均转归为肺纤维化1~2级。

单因素分析结果显示年龄、慢性阻塞性肺炎病史等临床因素与≥2级RP 不相关，V20、肺平均受量等剂量学因素均未见与≥2级RP 相关。

结论靶向治疗序贯胸部放疗后≥2级RP 的发生率较高，未发现与有症状RP 相关的临床或剂量学危险因素。

［关键词］非小细胞肺癌；靶向治疗；放疗；放射性肺炎［中图分类号］R734.2［文献标识码］ADOI ：10.12019/j.issn.1671⁃5144.2020.04.010Risk Factors of Symptomatic Radiation Pneumonitis in Patients WithDriver Gene Positive Locally Advanced Non⁃Small Cell Lung Cancer After Targeted Therapy Followed by Sequential Radical RadiotherapyTAN Pei⁃xin ，HUANG Wei ，ZHANG Hong⁃dan ，DU Qin⁃wen ，PAN Yi（Department of Radiotherapy ，Guangdong Provincial People s Hospital ，Guangdong Academy of MedicalSciences ，Guangzhou 510080，China ）Abstract ：ObjectiveTo evaluate the incidence and risk factors of symptomatic radiation pneumonitis （RP ）inpatients with driver gene positive locally advanced non⁃small cell lung cancer （NSCLC ）.MethodsFrom January 2017to April 2020，patients with inoperable stage ⅢNSCLC who received targeted therapy followed by sequential thoracic radiotherapy in Guangdong Provincial People s Hospital were retrospectively analyzed.Radiation pneumonitis was graded according to the common terminology criteria for adverse events 5.0.The symptomatic RP was defined as ≥grade 2.Chisquare test and nonparametric Kruskal Wallis test were used to evaluate the potential clinical and dosimetric risk factors.ResultsAmong the 13patients ，6（46.1%）had symptomatic RP.There were 5cases of ≥grade 2RP and 1case ofgrade 3RP.After steroid treatment ，all RP were recovered and resulted in pulmonary fibrosis grade 1~2.Univariate analysis showed that age ，history of chronic obstructive pneumonia and other clinical factors were not associated with ≥grade 2RP.Dose factors such as V20and average lung dose were not related to ≥grade 2RP.ConclusionThe［基金项目］广东省医学科学技术研究基金资助项目（B2020024）；广东省人民医院国自然配套启动资金资助项目（8190120260）；广东省人民医院院内启动基金资助项目（8197110946）；吴阶平医学基金资助项目（320.6750.19089⁃1）［作者简介］谭佩欣（1988-），女，广东佛山人，医师，博士研究生，从事肿瘤放射治疗研究。

吉西他滨／长春瑞滨放疗晚期非小细胞肺癌疗效观察目的：探讨放疗联合吉西他滨/长春瑞滨治疗晚期非小细胞肺癌的近期疗效及不良反应。

方法：164例Ⅲ～Ⅳ期不能手术切除的非小细胞肺癌（NSCLC）患者随机分为2组，先行诱导化疗后以三维适形放射与化疗同步治疗，其中，A组83例以“长春瑞滨+顺铂”为化疗方案，B组81例以“吉西他滨+顺铂”为化疗方案；分别统计两组患者完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）例数及不良反应发生情况。

结果：A组总有效率（CR+PR）46.99%，疾病控制率（CR+PR+SD）74.11%，一年生存率5422%，疾病进展时间4.8个月，Ⅲ～Ⅳ度不良反应发生率30.12%；B组总有效率38.27%，疾病控制率67.70%，一年生存率4041%，疾病进展时间5个月，Ⅲ～Ⅳ度不良反应发生率30.86%。

两组比较，A组总有效率、疾病控制率和一年生存率高于B组（P均0.05）。

结论：放疗联合吉西他滨/长春瑞滨治疗晚期期非小细胞肺癌近期疗效较好，不良反应均能耐受，放疗联合长春瑞滨化疗NSCLC近期疗效更突出。

标签：非小细胞肺癌；晚期；放疗；化疗；吉西他滨；长春瑞滨肺癌是对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤之一，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占其中的75%～85%，且70%～80%确诊时已属晚期，失去手术机会，只能进行化疗和放疗[1]。

目前，同步放疗是治疗晚期NSCLC的主要手段，吉西他滨（GEM）和长春瑞滨（NVB）是最主要的两种国产抗肿瘤化疗药物[2]，为探寻同步放化疗中哪种药物疗效更优，结合临床实践我们进行了比较性观察，现报告如下。

1资料与方法1.1临床资料：2008年1月～2010年12月我院共收治晚期NSCLC患者164例，男95例，女69例，年龄41～77岁，平均（51.4±4.6）。

均经病理学或细胞学确诊，Karnofsky评分均≥70，其中：腺癌69例（42.07%），鳞癌95例（57.93%）。

肺癌精确放疗中PTV外扩边界的研究进展王培合;马瑞忠【摘要】介绍了PTV外扩边界的相关定义和计算方法.重点论述了呼吸运动和速位误差对PTV外扩边界的重要影响,以及通过探索肺癌肿块在呼吸运动过程中的位移规律,建立预测数学模型计算PTV外扩边界的研究进展.指示了采取呼吸控制、精确摆位等技术对减小靶区外扩边界的作用.%The correlated definition and computing method about expanding margins of PTV is introduced firstly. Then the progress on expanding margins of PTV is reviewed, including expounding intensively the important effect of respiration and set-up errors on expanding margins of PTV, and establishing mathematical models to predict expanding margins of PTV by exploring patterns of lung tumor displacement along with respiration. These indicating, it is important for reducing expanding margins of target to adopt respiratory control and precise positioning technique.【期刊名称】《医疗卫生装备》【年(卷),期】2011(032)009【总页数】3页(P86-88)【关键词】肺癌;PTV;外扩边界;呼吸运动;摆位误差【作者】王培合;马瑞忠【作者单位】261041 山东潍坊潍坊市人民医院放疗科;261041 山东潍坊潍坊市人民医院放疗科【正文语种】中文【中图分类】R734;R815ICRU50[1]和ICRU62[2]号报告规定，在治疗计划设计之前，需定义肿瘤区（gross tumor volume，GTV）、临床靶区（clinical target vohline，CTV）和计划靶区（planning target volume，PTV）。

为何使用CT-PET行放疗定位？王凤玮主任医师教授收藏本站天津市人民医院放疗科发表时间：2012-04-10 10:37为何使用CT-PET行放疗定位？一CT-PET在放疗中的价值：众所周知，放射治疗是治疗恶性肿瘤的三大基础手段之一。

据WHO报道，目前45%的恶性肿瘤是可以治愈的，其中有18%依靠放疗。

作为分子影像的代表PET/CT在恶性肿瘤诊断及鉴别诊断中的临床应用价值已得到了同行共识。

尤其在恶性肿瘤规范化放射治疗过程中对肿瘤的准确分期，精确勾画靶区，优化放射治疗计划，评估放疗疗效等方面具有十分重要的价值。

3.1 确定肿瘤分期准确的肿瘤临床分期是选择最佳治疗方案的前提。

传统的CT、MRI 进行TNM分期有一定误差和局限性，PET/CT以功能显像和解剖影像同机融合的突出优势，一次扫描即可完成全身检查，避免了病灶的遗漏;通过分析PET/CT显示的病灶浓聚程度及延迟扫描变化，排除或修正可疑诊断;对转移淋巴结进行精确定位，同时提供病灶侵犯周围正常组织的信息等，大大提高了肿瘤分期的准确性。

3.2 精确勾画生物靶区，有效提高局部病灶的控制率PET/CT是能精确进行肿瘤显像和体内三维预测肿瘤放疗敏感性更具明显优势，对肿瘤放疗方式决策有着十分明显的临床应用优势。

研究表明，通过18F-FDG PET提供有代谢活性肿瘤的大小范围，确定肿瘤边界，对于精确规划肿瘤生物靶区(BTV)，降低不当治疗比例具有重要意义：一是18F-FDG可以发现更多的肿瘤外部侵犯和远处转移，从而扩大治疗计划;二是18F-FDG PET通过鉴别肿瘤周围的良性病变(如肺不张、组织坏死等)而缩小由CT确定的GTV，从而有效提高控制肿瘤、降低正常组织损伤的可能性。

据报道应用PET/CT进行生物靶区定位较传统CT定位靶区改变率达到了33%～70%[2]。

Erdi报道[3]，在对11例肿瘤患者分别以CT和PET确定计划靶区(PTV)的研究中，以PET确定的11例PTV中有7例扩大了由CT确定的PTV(平均扩大49%)，有4例缩小PTV(平均缩小18%);Schnilt等在一项回顾性研究中发现，39例非小细胞肺癌患者由CT确定的照射野，在应用18F-FDG PET指导后15例被改变;Schmucking等[4]报道，在27例肿瘤放射治疗患者用18F-FDG PET图像提供的信息确定的PTV中，25例有3%～21%不同程度的缩小，另两例则PTV扩大。

第二章肿瘤精确放疗中相关区域的定义和勾画----ICRT 83号报告解读随着放疗技术的发展，肿瘤放射治疗经历了二维普通放疗、三维适形放疗、四维自适应放疗的一个发展过程。

以普通模拟定位机为基础的二维放疗，因无法展现肿瘤靶区和危及器官三维形态、体积和位置，在放疗计划制定时对靶区和危及器官受量的评估存在很大不确定性。

因此不同学者制定的预测放射性损伤的剂量-体积参数标准存在很大差异。

医学影像技术和计算机硬件、软件及精确放疗设备的飞跃发展，促进了三维精确放疗技术（3D-CRT，IMRT，VMAT，Helical Therapy、HT）的应用，进而为肿瘤精度更高、速度更快的放射治疗提供了有力工具。

高精度放疗技术的应用一方面要求对放疗计划进行更细、更好的设计和优化，另一方面对靶区和危及器官受量的准确评估和累加提供了基础，同时对二者的准确定义和勾画提出了更严格的要求。

实践证明，对二者的深入了解不仅有利于提升临床工作质量，对开展科研、教学工作亦具有非常重要的意义。

目前国内外对肿瘤靶区和危及器官的勾画标准大部分均以ICRU 83报告为准。

本部分章节以2010年ICRU 83号报告制定的肿瘤放射治疗相关区域的定义和勾画方法进行叙述。

第一节总述以往国际辐射学单位委员会(international commission radiological units，ICRU) 50号（1993年）、62号（1999年）、71号（2004年）、78号（2007年）对放射治疗中计划设计和记录程序中涉及肿瘤和正常组织的相关区域进行了定义。

这些区域的定义对治疗计划的制定意义重大。

如果没有肿瘤靶区和正常组织区域的准确界定，吸收剂量将无法进行规范的制定、记录。

目前ICRU 83号（2010年）报告中定义的肿瘤放疗的相关区域主要包含，如图2-1所示：①大体肿瘤区（Gross tumor volume，GTV）②临床靶区（Clinical target volume，CTV）③计划靶区（Planning target volume，PTV）④危及器官（Organ at risk，OAR）⑤计划危及器官（Planning organ-at-risk volume，PRV）⑥内靶区（Internal target volume，ITV）⑦治疗区（Treated volume，TV）⑧剩余危及区域（Remaining volume at risk，RVR）图2-1肿瘤放射治疗各相关区域定义示意图GTV、CTV和OAR概念分别代表着已知肿瘤区域、怀疑有肿瘤浸润的区域和可能接受照射而影响治疗处方剂量制定的正常组织。

CBCT图像引导下胸部肿瘤放疗摆位误差及其外放边界发表时间：2019-12-03T16:40:49.237Z 来源：《医药前沿》2019年31期作者：耿帅[导读] 本次根据此公式将PTV在前后、上下、左右方位上的外放数据进行计算，分别为7.56毫米、7.18毫米、2.67毫米。

（中国科学院肿瘤与基础医学研究所中国科学院附属肿瘤医院浙江省肿瘤医院浙江杭州 310022）【摘要】目的：观察CBCT图像引导下胸部肿瘤放疗摆位误差及其外放边界。

方法：选取来我院治疗的33例肿瘤病患，实施三维放射治疗前运用瓦里安IX直线加速机载影像系统对病患进行CBCT，系统自主重建图像，同时与治疗计划CT图像相匹配，从而得到病患上下、左右、前后位置的摆位误差结果，对OAR与PTV外放边界展开计算。

结果：观察病患的摆位误差情况，33例病患共展开366次CBCT扫描，其数据显示，对误差方向进行考虑，其前后误差为（-2.17±1.92）毫米，上下误差为（-1.28±4.37）毫米，左右误差为（-0.16±2.84）毫米，对误差大小进行考虑，其前后误差为（2.62±2.23）毫米，上下误差为（2.80±1.34）毫米，左右误差为（4.24±3.18）毫米。

绝对值最大值分别为8毫米、21毫米与18毫米。

就分层分析来看，首次实施CBCT扫描的三方向摆位误差与剩余次误差数差异无统计学意义P＞0.05。

结论：33例病患均给予热塑体膜固定，具有一定的摆位误差。

【关键词】 CBCT；图像引导；胸部肿瘤放疗；摆位误差；外放边界【中图分类号】R730.55 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）31-0060-02随着科学技术的不断发展，一些新的治疗技术被研究并投入至临床治疗中，其中，三维放疗是近些年得到发展的精确放疗技术，由于在治疗过程中，其剂量梯度较陡峭，放疗摆位所产生的误差会致使病灶及周边正常组织接受的治疗剂量与计划有所出入。

CBCT对肺癌SBRT摆位误差及靶区外放边界的校正价值张惠玲; 许会军; 吴小良; 陈晓芳; 赵鹏; 张伟; 马志乾; 乞国艳【期刊名称】《《河北医药》》【年(卷),期】2019(041)024【总页数】4页(P3777-3779,3783)【关键词】非小细胞肺癌; 锥形束CT; 摆位误差; 外放边界【作者】张惠玲; 许会军; 吴小良; 陈晓芳; 赵鹏; 张伟; 马志乾; 乞国艳【作者单位】050011 河北省石家庄市第一医院【正文语种】中文【中图分类】R734.2非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是我国肺癌中的常见种类，占肺癌发病率的2/3以上。

放射治疗是非小细胞肺癌治疗的重要治疗手段之一[1]。

早期非小细胞的标准治疗仍然是手术切除，但部分患者由于自身身体情况无法或不愿意接受手术治疗，此时，体部立体定向放射治疗(stereotactic body radiotherapy,SBRT)成为其首选治疗方案。

SBRT具有单次剂量大、分次少、疗程短且费用相对常规放疗低等特点[2]；与外科手术具有相似的局部控制率和长期生存率且属于无创治疗[3,4]。

SBRT技术的实施离不开呼吸门控技术和图像引导技术的发展。

呼吸门控技术可有效控制靶区运动，使剂量更加准确的照射在靶区上，并且减少周围正常组织受量[5]；图像引导技术中锥形束CT(cone beam CT,CBCT)扫描的三维图像信息，可以实时在线校正患者的摆位误差，该技术也是目前最常用的减少摆位误差的方法之一。

目前精确的放疗技术要求靶区勾画准确，靶区外放边界的大小依赖于定位装置及技术的摆位误差，如何降低摆位误差，提高放疗的准确性，是临床医生关注的主要问题。

本研究利用医科达Synergy加速器机载CBCT回顾性分析早期非小细胞肺癌患者SBRT的摆位误差，探讨靶区合理外放摆位边界。

1 资料与方法1.1 一般资料随机选取我院2015年1月至2016年12月共13例早期非小细胞肺癌患者，男9例，女4例；年龄31～79岁，平均年龄(71±7)岁；所有患者肺功能良好无其他放疗禁忌症，且均顺利完成治疗。

㊃综述㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2021.04.032网络首发h t t p s://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/50.1097.R.20201126.1601.032.h t m l(2020-11-26)调强放疗摆位误差的研究进展*张超1综述,杨健2ә审校(1.承德医学院,河北承德067000;2.承德医学院附属沧州市人民医院,河北沧州061000)[摘要]调强放疗(I M R T)是目前最常应用的一种高精度放疗技术,对照射靶区的准确性要求高,若照射靶区出现移动将会极大影响其准确性,降低其治疗效果,增加肿瘤复发率和放疗并发症的发生㊂摆位误差是影响照射靶区移动的关键因素之一,在实现I M R T的精准性中起着重要作用㊂所以,如何监测和减少摆位误差成了研究热点㊂多种技术和方法的应用,使得摆位误差得到较好控制,同时也使患者得到了更佳的疾病控制和更轻的不良反应㊂该文将对各种技术和方法在摆位误差方面的研究作一综述㊂[关键词]放射疗法,调强适形;摆位误差;综述[中图法分类号] G353.11[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2021)04-0684-05A d v a n c e s i n s e t u p e r r o r s o f i n t e n s i t y m o d u l a t e d r a d i a t i o n t h e r a p y*Z HA N G C h a o1,Y A N G J i a n2ә(1.C h e n g d e M e d i c a l C o l l e g e,C h e n g d e,H e b e i067000,C h i n a;2.C a n g z h o uP e o p l e's H o s p i t a l A f f i l i a t e d t o C h e n g d e M e d i c a l C o l l e g e,C a n g z h o u,H e b e i061000,C h i n a)[A b s t r a c t]I n t e n s i t y m o d u l a t e d r a d i a t i o n t h e r a p y(I M R T)i s o n e o f t h e m o s t f r e q u e n t l y u s e d h i g h-p r e c i-s i o n r a d i o t h e r a p y t e c h n i q u e s,w h i c h r e q u i r e s h i g h a c c u r a c y o f t h e t a r g e t a r e a.I f t h e t a r g e t a r e a o f i r r a d i a t i o n m o v e s,i t s a c c u r a c y w i l l b e g r e a t l y a f f e c t e d,t h e t h e r a p e u t i c e f f e c t w i l l b e r e d u c e d,a n d t h e r e c u r r e n c e r a t e o f t u m o r a n d t h e i n c i d e n c e o f r a d i o t h e r a p y c o m p l i c a t i o n s w i l l b e i n c r e a s e d.T h e s e t u p e r r o r i s o n e o f t h e k e y f a c-t o r s a f f e c t i n g t h e t a r g e t a r e a m o v e m e n t a n d p l a y s a n i m p o r t a n t r o l e i n r e a l i z i n g t h e p r e c i s i o n o f I M R T.T h e r e-f o r e,h o w t o m o n i t o r a n d r e d u c e t h e s e t u p e r r o r h a s b e c o m e a r e s e a r c h h o t s p o t.T h e a p p l i c a t i o n o f v a r i o u s t e c h n i q u e s a n d m e t h o d s m a k e s t h e s e t u p e r r o r b e t t e r c o n t r o l l e d,a n d a l s o m a k e s t h e p a t i e n t s g e t b e t t e r d i s e a s e c o n t r o l a n d l e s s a d v e r s e r e a c t i o n s.T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e v a r i o u s t e c h n i q u e s a n d m e t h o d s f o r t h e s t u d y o f s e t u p e r r o r s.[K e y w o r d s]r a d i o t h e r a p y,i n t e n s i t y-m o d u l a t e d;s e t u p e r r o r;r e v i e w放疗作为恶性肿瘤的主要治疗手段之一,在许多恶性肿瘤的治疗中有着不可取代的地位,美国有超过60%恶性肿瘤患者接受放疗[1]㊂为达到最佳的治疗效果,放疗技术需最大限度地将放射线的剂量集中在病变组织(即放疗靶区)内,同时使靶区周围正常组织或器官尽可能少受或免受照射㊂调强放疗(i n t e n s i t y m o d u l a t e d r a d i a t i o n t h e r a p y,I M R T)是一种高精度的放疗技术,可以提高肿瘤靶区剂量及局部控制率,同时降低周围正常组织的受照剂量㊂放疗过程中患者的摆位误差是影响I M R T高精度的关键因素之一,如果不能将摆位误差控制在允许的范围内,I M R T的优势将难以体现㊂本文现对I M R T摆位误差作一综述㊂1图像引导放疗技术(i m a g e-g u i d e d r a d i o t h e r a p y, I G R T)I G R T可以利用分次治疗摆位时和(或)治疗中采集的图像和(或)其他信号,引导此次治疗和(或)后续分次治疗㊂I G R T可以提高摆位时的精确度,同时有利于靶区周围正常组织及器官的保护,是减少摆位误差的有效方式㊂在对前列腺癌患者的研究发现,与非I G R T 比较,每日I G R T可降低患者急性和晚期胃肠道毒性和泌尿生殖道毒性,同时降低放疗的失败率[2]㊂486重庆医学2021年2月第50卷第4期*基金项目:河北省卫生厅指导性项目(Z D2*******)㊂作者简介:张超(1994-),在读硕士研究生,主要从事肿瘤放疗研究㊂ә通信作者,E-m a i l:2009h a o q i@s i-n a.c o m㊂Z HO N G等[3]在头颈部肿瘤研究中发现,没有I G R T 引导的情况下,40.8%的肿瘤组织将偏离靶区5mm 以上㊂利用I G R T监测摆位误差,并得到摆位误差的变化规律,通过统计来指导肿瘤临床靶区(C T V)的外放边界,可以更精准地保障肿瘤组织得到要求的处方剂量,同时减少周围正常组织的受照剂量㊂一项纳入60例头颈部肿瘤患者的研究收集了360个锥形束C T (C B C T)图像,发现左右㊁上下㊁前后方向上摆位误差范围为0~9㊁0~5㊁0~10mm,左右㊁上下㊁前后方向大于3mm摆位误差频率为3.9%㊁8.0%和15.5%,由此得出C T V外扩3~5mm足够安全[4]㊂时勇等[5]利用C B C T于第1㊁10㊁20次治疗前采集60例中上段食管癌患者的C B C T图像,得出摆位误差在左右㊁上下㊁前后方向分别为(2.93.ʃ2.24)㊁(3.81ʃ2.31)和(2.41ʃ1.65)mm,由此计算出胸腹热塑体膜固定下的中㊁上段食管癌C T V的外放边界在左右㊁上下㊁前后方向应大于或等于7.39㊁7.83㊁5.91mm㊂目前I G R T多采用C T进行引导,而磁共振引导放疗(m a g n e t i c r e s o n a n c e-g u i d e d r a d i o t h e r a p y,M R-g R T)在应用中也得到了很好的治疗效果,与C B C T 比较,M R引导的图像引导技术可以提供更好的解剖学清晰度,同时减少辐射暴露㊂M R g R T克服了传统I G R T的局限性,特别是在需要准确区分软组织肿瘤及其危机器官的时候,同时M R g R T还能提供实时图像并跟踪解剖结构移动[6]㊂R O Y等[7]纳入15例胃边缘区淋巴瘤患者进行M R g R T,发现中位随访23.6个月后,14/15(93.33%)患者获得了局部控制和远处疾病控制,得出M R g R T拥有精确的靶区定位㊁更小的计划靶区(P T V)边界和自适应重新计划能力等优势㊂但在宫颈癌放疗中,C R E E等[8]发现尽管每日图像引导及M R g R T等先进放疗技术已得到广泛应用,但长期的泌尿生殖系统和胃肠道不良反应仍然常见㊂这可能与内部器官移动,膀胱㊁肠道准备不一致有关㊂I G R T能测量和指导减少摆位误差,但同时也存在一些问题,如无法测量放疗过程中肿瘤及周围正常组织动态变化的全过程㊁操作复杂㊁耗时较多㊁价格昂贵㊁存在图像配准误差等,这使得让每一位患者实现全程的图像引导放疗较难实现㊂2表面引导放疗技术(s u r f a c e-g u i d e d r a d i a t i o n t h e r-a p y,S G R T)S G R T可利用光学表面成像来减少治疗过程中的定位不确定性,从而降低靶区边缘和正常组织的受量㊂S G R T可通过降低分次内摆位的不确定性㊁监测患者的运动㊁使用呼吸门控或屏息技术来最小化内部肿瘤的运动并减少正常组织的受量[9]㊂K U G E L E 等[10]纳入139例乳腺癌患者进行S G R T与传统的激光定位技术的对比,发现接受切线放疗的前后两者各方向摆位误差小于或等于4mm的概率分别为95%和84%,同时接受局部放疗的概率分别为70%和54%,他们认为在乳腺癌放疗定位时前者可取代后者㊂另一项研究进行了S G R T与I G R T的对比,发现两者在左右㊁上下㊁前后方向上位移相当,差异无统计学意义(P>0.05),而S G R T体现出其在乳腺癌放疗中提高摆位准确性和定位速度方面的优势[11]㊂那么S G R T能否替代I G R T?H A T T E L等[12]认为不能,他们发现虽然S G R T能将传统激光定位的摆位误差从5.4mm改善到4.2mm,但与I G R T比较仍存在平均4.2mm的3D残留摆位不确定性,所以S G R T 没有足够的准确性取代I G R T,建议两者联合应用,可共同发挥各自优势㊂相反,S G R T同时也存在一定的局限性,如对相对较深的靶区成像误差较大,对光滑表面的起伏不敏感(如表面有固定体膜的患者),颈部有死角,成像质量受表面形状和颜色影响㊂3体位固定装置3.1热塑体膜与真空负压垫对比的研究一项回顾分析121例接受立体定向放疗肺癌患者的研究发现,热塑体膜组在左右和前后方向上优于真空负压垫组,同时也减少了摆位时间,推荐应用热塑体膜[13]㊂这可能与热塑体膜具有更好的塑形性,更能限制患者体位扭曲和避免由于皮肤牵拉造成体表标记线位移有关㊂B M I可以影响摆位装置的选择, C H E N等[14]研究发现,对于B M Iȡ24k g/m2的患者,热塑体膜比真空负压垫具有更好的重复性和更低的分次间摆位误差;对于B M I<24k g/m2的患者,两种装置无明显差别,但真空负压垫更加舒适㊂3.2同部位不同热塑体膜固定的研究王辉东等[15]研究发现对于颈和胸上段食管癌患者,头颈肩热塑膜固定和颈胸一体热塑膜固定都能很好满足放疗治疗要求,但颈胸一体热塑膜摆位的重复性更好,更舒适,依从性更强㊂3.3多种固定装置联合应用的研究杨丽华等[16]实验得出体板+真空垫+体部热塑膜固定装置的摆位误差在治疗前后基本都能控制在1.5mm以内,误差率控制在6.25%以内,使摆位的精确度㊁体位的重复性及稳定性得以提高㊂多种固定方式联合应用提高了摆位的精确性,减少了摆位误差,这可能与这种方式更加适形㊁更加个体化有关㊂3.4其他固定装置的研究H A E F N E R等[17]基于磁共振(M R I)数据和3D586重庆医学2021年2月第50卷第4期打印技术制作头部固定装置,8名受试志愿者左右㊁上下㊁前后方向上的摆位误差分别控制在-0.7~0.5 mm㊁-1.8~1.4mm及-1.6~2.4mm,表现出了其摆位的高度重复性,但是这种方法昂贵㊁耗时,较难推广㊂Z H A O等[18]应用简化的仅固定额头和下颌的热塑膜联合肩部可塑垫或肩部牵引器对20例头颈部肿瘤患者进行体位固定,得出其摆位误差㊁分次内运动㊁治疗时间可与标准的热塑膜固定相当,并具有较好的舒适性㊂4治疗体位治疗体位也是影响摆位误差的重要因素之一㊂S H A N G等[19]提出目前大多数接受保乳治疗的患者放疗时采用仰卧位,但他们认为俯卧位比较仰卧位减少了心㊁肺㊁皮肤等危及器官的受照剂量,并且表现出相当的长期疾病控制率㊂S AWA Y A N A G I等[20]实验得出前列腺癌患者在俯卧位时,直肠的V15和膀胱的V65的平均剂量较仰卧位时显著降低,小肠受照剂量也明显低于仰卧位时㊂这可能与俯卧位时腹部危及器官受重力影响向腹前壁下垂,增加了与P T V的距离,较少了受照体积有关㊂此外,双手的放置方式也会影响摆位误差,一项研究通过172例胸部肿瘤患者对比发现放疗时双手抱肘置于额头上在左右㊁上下方向的摆位误差明显少于放疗时双手置于身体两侧,差异有统计学意义(P<0.05)[21]㊂5体表标记放疗定位时增加辅助体表标记线,可以减少摆位误差㊂王发鹏等[22]对12例鼻咽癌患者进行了辅助体表标记,发现旋转误差左右㊁上下㊁前后方向分别下降了0.05ʎ㊁0.15ʎ㊁0.22ʎ,上下㊁前后方向上的差异有统计学意义(P<0.05)㊂杨晓梅等[23]研究发现,鼻咽癌患者定位时采用胸部定位参考线配合红外定位系统对比常规定位,在左右㊁前后方向上的旋转误差比较[(0.23ʃ0.61)ʎv s.(0.85ʃ1.31)ʎ和(0.11ʃ0.72)ʎv s.(0.91ʃ1.32)ʎ],差异有统计学意义(P<0.05)㊂两个研究证明了增加体表标记可以减少摆位时的旋转误差㊂但对于皮肤松弛或治疗过程中出现体重减轻的患者,体表标记线位置可能出现变化,影响摆位的精确性,增加摆位误差㊂6心理状态对于首次行放疗的患者,焦虑会使患者出现躯体肌肉的紧张,当适应治疗环境后,患者的焦虑水平迅速下降,躯体肌肉出现放松,使得体膜相对增大,增加患者的摆位误差㊂N I X O N等[24]研究发现有14%~ 58%的头颈部肿瘤患者会对面部热塑膜感到焦虑和恐惧,大部分患者的焦虑水平会随着时间的推移而降低,建议可以通过多与医务工作者沟通交流㊁音乐㊁自学策略(如呼吸调节㊁冥想)和药物改善患者焦虑状态㊂高畅等[25]发现首次放疗和放疗中期高焦虑水平早期乳腺癌患者的摆位误差均大于低焦虑水平患者[(3.4ʃ0.1)mm v s.(2.4ʃ0.1)mm和(3.0ʃ0.1) mm v s.(2.0ʃ0.1)mm],差异有统计学意义(P<0.05)㊂7体重变化放疗过程中出现体重下降,可能会增加摆位误差㊂K I M等[26]临床试验纳入22例头颈部肿瘤患者,发现15例患者出现体重减轻,7例患者出现体重升高,放疗结束时,体重变化为-7.4~2.0k g,平均-(2.1ʃ1.7)k g,分次间和分次内3个方向的平均摆位误差变化分别为(3.79ʃ2.04)和(1.14ʃ0.70) mm,得出体重变化与摆位变化相关,建议对行I MR T 的头颈部肿瘤患者评估体重㊂S T A U C H等[27]发现22例头颈部肿瘤患者的体重在治疗期间逐渐减轻,总体体重减轻百分比为9%,总体平均偏差损失为1.06 c m,使得危及器官受照剂量增加㊂笔者认为体重下降造成了固定体膜的相对增大,使得人体在体膜内相对活动度增大,增加了误差发生的概率㊂肥胖患者似乎更易在放疗过程中出现体重减轻㊂L I N等[28]根据B M I将30例子宫内膜癌患者分为正常组(B M I<25k g/m2)㊁超重组(B M I25~<30k g/ m2)㊁轻度肥胖组(B M I30~<35k g/m2)㊁重度肥胖组(B M I>35k g/m2),得出B M I与患者的横㊁纵方向的误差显著相关,重度肥胖患者摆位重复性差㊂Z H A O等[29]在胸部肿瘤放疗中发现,随着B M I的升高,摆位误差变大,定位的校正率也有上升趋势,所以外扩范围的确定需要个体化㊂但张萍等[30]认为鼻咽癌患者放疗时B M I与摆位误差无相关性,而体重明显减轻会影响摆位误差㊂这可能与小样本量研究的偏倚误差有关㊂8小结精准放疗已成为这个时代放疗技术努力发展的方向,笔者希望能得到更高的局部肿瘤控制率同时尽可能减少周围组织和器官的受照剂量㊂对于当前应用的放疗技术,降低放疗中的摆位误差成了精准放疗成败的关键因素之一㊂多种新技术(如M R g R T㊁S G R T等)的应用,使得摆位误差得到了很好的控制,但新技术也存在自身的一些局限,仍需继续努力加强其在减少摆位误差方面的优势㊂目前一些研究多为小样本量研究,一些结论仍存在争议,一些方法也难以普及㊂期望能有更多多中心㊁大样本量的研究,提供更大的证据支持㊂686重庆医学2021年2月第50卷第4期参考文献[1]S C H A U E D,M C B R I D E W H.O p p o r t u n i t i e sa n d c h a l l e n g e s o f r a d i o t h e r a p y f o r t r e a t i n gc a n c e r[J].N a t R e v C l i n O n c o 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放疗靶区外放边界公式放疗靶区外放边界公式是指在放射治疗过程中确定放疗的目标区域边界的计算公式。

放疗是一种常见的治疗癌症的方法，通过利用高能射线破坏癌细胞的DNA结构，达到杀灭癌细胞的效果。

然而，放射线对正常组织也具有一定的损伤作用，因此需要确定放疗的靶区，以最大限度地保护正常组织。

放疗靶区外放边界公式的制定需要综合考虑多个因素，如肿瘤的位置、大小、形状、深度以及患者的个体差异等。

其中最常用的公式是根据肿瘤的体积和位置来计算的。

放疗医生需要综合分析患者的CT或MRI影像资料，确定肿瘤的位置和大小。

然后，根据国际放疗学会的建议，确定靶区的边界。

根据肿瘤的位置和大小，放疗医生可以使用以下公式计算放疗的靶区边界：1. 对于体积较小且位于表面或浅部的肿瘤，可以使用以下公式：靶区外放边界 = 肿瘤体积 + 安全边界其中，安全边界是根据临床经验和研究得出的数值，用于保护周围正常组织，减少放射线对其的损伤。

2. 对于体积较大或深部的肿瘤，还需要考虑肿瘤的扩散范围和可能的转移途径。

在确定靶区外放边界时，放疗医生会综合考虑这些因素，并根据个体差异进行调整。

值得注意的是，放疗靶区外放边界公式只是一个基础的计算方法，实际的治疗方案还需要结合患者的具体情况进行综合评估。

放疗医生在制定治疗方案时，还会考虑到患者的身体状况、年龄、健康状况以及其他治疗方法的使用情况等因素。

放疗靶区外放边界公式的制定是放疗治疗中的一项重要任务，它直接关系到治疗的效果和患者的生存率。

因此，放疗医生需要具备扎实的放疗学知识和丰富的临床经验，以确保每个患者都能得到最合适的治疗方案。

同时，放疗医生还需要与其他专业人员密切合作，共同制定治疗方案，提高治疗效果，减少治疗的副作用。

放疗靶区外放边界公式是放疗治疗中的重要工具，它能够帮助放疗医生确定治疗的目标区域，保护周围正常组织，提高治疗效果。

然而，公式的制定需要综合考虑多个因素，并与其他专业人员密切合作，以确保每个患者都能得到最合适的治疗方案。