下载文档原格式
多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。
一、MM骨病概述MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。
其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。
SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。
二、MM骨病患者的临床表现MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
三、MM骨病诊断对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。
2022中国多发性骨髓瘤诊治指南修订诊断部分解读（全文）摘要《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。
今年的指南〃诊断部分〃有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除蛋白鉴定〃的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。
多发性骨髓瘤（multiple myeloma z MM ）是一种好发于老年人的恶性浆细胞肿瘤，1844年由Solly医生首次报道。
目前随着全球人口老龄化趋势，MM发病率逐年增高。
随着对骨髓瘤疾病的认识深入，新疗法的不断涌入，检测技术的快速发展，MM诊治指南更需更新迭代，因此《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订版与大家如约而至。
本版指南〃诊断部分〃有较大修订，本着力求推进科学化、规范化，全面提高我国MM诊治水平的宗旨，在诊断部分体现了〃诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面〃的三大特点，具体解读如下。
一、诊断标准制定更精准本次诊断标准表2进行了精简，更加直观的展示了意义未明单克隆免疫球蛋白增多症monoclonal gammopathy of undetermined significance , MGUS ）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma , SMM ）和活动性MM （ active multiple myeloma , aMM ）的标准,尤为重要的是首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM ）的诊断标准和删除M蛋白鉴定的诊断条件。
1.首次纳入高危冒烟型骨髓瘤（SMM）的诊断标准：高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准国际上有不同的定义，从2007年的PETHEMA到2018年Mayo Clinic z 2020年国际骨髓瘤工作组（IMWG ）所提出的标准，包括M蛋白量、骨髓浆细胞比例、受累轻链数值，PETCT结果,或者细胞遗传学（FISH ）高危因素等特征，并且基于不同因素高危SMM的积分各有不同。
最新：NCCN多发性骨髓瘤2023版指南重新NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南目前已更新至2023年第3版。
榈较而言，2023年第2版、第3版仅在第1版的基础上微作调整，而2023年第1版相较于2022年第5版作了较大程度修改，在多发性骨髓瘟MM)的诊断、危险分层、初始治疗、复发后治疗、维持治疗以及用药万案级别调整等多个方面进行了大幅度的重新调整。
那2023年NCCN指南里MM的诊疗建议究竟有哪些具体更新优化呢？CC M TV血液频道恃汇总如下，供您参考。
诊断新增＂NT-proBNP/BNP”，并脚洼说明“如果没再NTproBNP，可以进fr BNP"初始i乡断检查进行全身低剂量CT扫f苗或FOG PET/CT时，新版指南强调，，FOG PET应始终与CT－起进行二危险分层新蜡高凤险因素分层，将意者分层，可以优化后期的个性化治疗：新版指南将MYEL-A页标题修改为”多发性骨髓瘤的疾病分期和冈险分层”，并增加了新表格”多发性骨髓瘤高风险因素表”，该表从细胞遗传学和真他症状2个方面总结了MM的高凤险因素，供临床参考。
另外，添加注脚：循环系统中存在注5%的浆细胞被定义为浆细胞白血病。
初始治疗对于多发性骨髓瘤（症状性）的初始治疗，新版指南新增建议：在启动治疗后，评估患者是否真奇移植候选资格，并根据阶段治疗后患者身体状况的改善情况对是否能接受移植进行重新评估。
之前2022版指南中随访／监测项下”造血干细胞移植候选者评估”的内窑，被转移至”初始治疗”1页。
这说明，移植评估与准备应阜期启动，并与真他初始治疗同步进行。
新版指南还对切始治疗后的随访／监测或者补充治疗进行了表述上的修改与优化，使之更直观明了（见下国）。
�－包，WI ttt�侨1比徨厕Itii!.白恤’睡脚们，�rn<Ill阻←a→l l制l l用药方面，新版指南中，卡非佐米／来那度胶／地塞米松万案从”移植候选者初始治疗方案”中的”真他推荐方案”上调为”优选方案：而伊沙佐米／来那度肢／地塞米松联合方案则下调至”某些情况下高用飞复发后治疗新版NCCN指南酋次将CAR-T治疗作为难治复发患者的治疗建议。
中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订)中国多发性骨髓瘤治疗方案指南(2023年修订完整版)简介：本文档是为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供的治疗方案指南。
本指南基于2023年最新修订，旨在为患者提供准确、全面和更新的治疗信息。
概述：多发性骨髓瘤是一种恶性血液肿瘤，主要影响骨髓内浆细胞的增殖和功能。
本指南将提供多种治疗选择，旨在减轻患者症状、延缓疾病进展并提高生存率。
治疗方案：1. 初次诊断：- 根据患者的病情和个体化特征，医疗团队可选择以下治疗方案：- 化疗：包括激素治疗、免疫调节剂、靶向药物等。
- 干细胞移植：可考虑自体干细胞移植作为高剂量化疗的辅助治疗。
2. 确认复发/进展：- 当多发性骨髓瘤出现复发或进展时，治疗方案应根据患者的病情和前期治疗应答来进行调整。
- 新的治疗方案可能包括：- 靶向治疗：针对特定基因突变的药物。
- 免疫治疗：包括刺激免疫反应和提高抗肿瘤免疫力。
- 继续化疗：根据患者情况调整治疗方案。
3. 支持性治疗：- 在整个治疗过程中，支持性治疗是非常重要的，旨在减轻治疗相关的副作用，提高生活质量。
- 支持性治疗包括：- 疼痛管理：提供有效的疼痛缓解措施。
- 骨密度管理：预防骨质疏松并减少骨折风险。
- 心理支持：提供患者与其家庭的心理援助和支持。
结论：本指南旨在为中国多发性骨髓瘤患者及其医疗团队提供治疗方案指导。
但鉴于患者情况各异，治疗方案应根据患者个体化特征和医疗团队的专业判断进行调整。
了解最新修订的治疗方案是保持患者疾病管理的最佳方式。
参考文献：- 李大伟，等。
中国多发性骨髓瘤诊疗指南。
中华血液学杂志，2023；44(3)：191-203。
- 国际多发性骨髓瘤工作组（IMWG）。
多发性骨髓瘤的诊断和治疗建议。
Journal of Clinical Oncology，2022；40(10)：987-1023。
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）诊断1）新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开2）新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检►诊断所需检测项目•对诊断或预后分层有价值的项目中，怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查,有条件可行心脏核磁共振检查O• CD269的检测内容表1 AL型淀粉样变性器官受累的临床表现临床衰现外周性水肿、泡沫尿白磁白尿、骨病综合征、肾功能不全心脏麻河气促、2S生野吸、阵发性夜心衰标志物或心肌援伤标志物升高黑吸浮式峥脉密张、水肿、心电图：肢导联低电压,蜘导联R波递增不良,可出现各种类型的心律失常心跄超声：左右心室壁增厚、室间SI增厚、左右心房犷大、舒张功能防低、射血分数仅锢心航逅共廉：弥漫性心内殿下延迟强化，细胞外容积增加3）把MGUS, SMM, aMM放在表格中，易于比较4）新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白220g/L；骨髓单克隆浆细胞比例三20%；受累/非受累血清游离轻链比N20 者5）不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞210%6） aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”表2 MGUS、SMM和aMM诊断标准诊断标准MGUS 血清M蛋白＜30g∕L或24h尿轻链＜0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例＜10%;且无SLiM CRAB SMM 血清M蛋白，30g儿或24h尿轻链20.5g或骨髓单克隆浆细胞比例210;且无SLiM CRABaMMa 骨髓单克隆浆细胞比例210%b和/或组织活检证明为浆细胞瘤c；且有SLiMCRAB特征之一d注：a由于克隆性浆细胞合成及分泌免疫球蛋白能力的差异，有1%~2%的骨髓瘤患者M蛋白鉴定阴性，骨髓浆细胞＞10%,诊断为“不分泌型MM”，但M蛋白鉴定仍是判断浆细胞克隆性的重要方法，也是评估疗效的重要手段，应在（⅜本检查项目”中常规迸行。
英国骨髓瘤论坛和北欧骨髓瘤研究小组UK MYELOMA FORUM AND THE NORDIC MYELOMA STUDY GROUP多发性骨髓瘤诊断和治疗指南GUIDELINES ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OFMULTIPLE MYELOMA2005由英国-北欧指南工作组制作Prepared by the UK – Nordic Guidelines Working Group英文缩写词：ABMTR：autologous blood and marrow transplants registry，自体血液和骨髓移植小组登记处ASCT：autologous stem cell transplantation，自体干细胞移植AUC：area under the curve，曲线下面积BCSH：British Committee of for Standards in Haematology，英国血液学标准委员会BSH：British Society for Haematology，英国血液学会ASCT：autologous stem cell transplantation，自体干细胞移植术CC：conventional chemotherapy，常规化疗CIDP：chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根性神经病CR：complete response，完全缓解CRP：C- reactive protein，C反应蛋白CSF：cerebrospinal fluid，脑脊液CT：computerized tomography，电子计算机断层摄影DEXA：dual energy X-ray absorptiometry，双能X-线吸收仪DLI：donor lymphocyte infusions，供者淋巴细胞输注EBMT：European Group for Blood and Marrow transplantation，欧洲血液和骨髓移植小组EFS：event-free survival，无事件生存EPO：erythropoietin，促红细胞生成素ESR：blood sedimentation rate，红细胞沉降率FBC：full blood count全血计数FDG：fluoro-deoxyglucose，氟代-脱氧葡萄糖FISH：fluorescence in situ hybridization，荧光原位杂交FLC：free immunoglobulin light chain，游离免疫球蛋白轻链GFR：glomerular filtration rate，肾小球滤过率GVHD：graft-versus-host disease，移植物抗宿主病GvM：graft versus myeloma，移植物抗骨髓瘤IBMTR：international bone marrow transplant registry，国际骨髓移植登记处IF：immunofixation，免疫固定法IVIG：intravenous immunoglobulin，静脉输注免疫球蛋白HDD：high-dose dexamethasone，大剂量地塞米松HDT：high dose therapy，大剂量治疗IFN：interferon，干扰素IMF：International Myeloma Foundation，国际骨髓瘤基金会LDH：lactate dehydrogenase，乳酸脱氢酶MGUS：Monoclonal gammopathy of undetermined significance，意义不明的单株峰 球蛋白病MRI：magnetic resonance imaging，磁共振成像MRD：minimum residual disease，微小残留病变MUD：matched unrelated transplants：匹配的无关供者移植NMSG：Nordic Myeloma Study Group，北欧骨髓瘤研究小组OS：overall survival，总的生存PBSCT：peripheral blood stem cell transplantation，外周血干细胞移植PET：positron emission tomography，正电子发射断层摄影PFS：progression-free sunvival，无进展生存PR：partial response，部分缓解QAL Y：quality-adjusted life years，生活质量调整寿命年RIC：reduced intensity conditioning，低强度预处理ROTI：myeloma-related organ or tissue impairment，骨髓瘤相关的器官或组织受损RR：relapse risk，复发率SRE：skeletal related event，骨骼相关事件TRM：treatment-related mortality，治疗相关死亡率TTP：time to progression，进入疾病进展的时间UKMF：UK Myeloma Forum，英国骨髓瘤论坛VTE：venous thrombo-embolism，静脉血栓栓塞引言和指南制作方法2001年英国骨髓瘤论坛（UK Myeloma Forum, UKMF）的指南工作组代表英国血液学标准委员会（British Committee of for Standards in Haematology, BCSH）发表了骨髓瘤诊断和治疗指南。
同年，由1995年制作的指南第2版（斯堪的那维亚语）也被发表。
因为这两个指南都是有意按照证据制作，所提出的建议相似，让人感到欣慰。
之后两个组织的成员进行正式接触，决定共同制作更新的指南。
本篇经修订和更新的指南增加了骨骼疾病的影像学和处理的章节，包括疾病分型和分类的新进展，并涵盖诸如沙立度胺（thalidomide）、保特佐米（波替单抗，bortezomib）和低强度异基因移植等新的治疗方法。
1. 1 方法学指南的制作过程有以下步骤：●由两个组织的代表组成各个主题的工作组。
●复习从Mediline、Cochrane数据库和因特网检索（至2004年11月30日）到的主要文献。
●根据文献综述和专家的一致意见提出建议。
●与其他学科代表讨论。
●病人拥护通过国际骨髓瘤基金会（IMF）（International Myeloma Foundation, UK）参与指南制作。
●由英国骨髓瘤论坛执行委员会、BCSH委员会和北欧骨髓瘤研究小组的地区联络员评审。
●100名英国血液学会（British Society for Haematology, BSH）成员组成的反馈小组评审。
本篇指南展示骨髓瘤有效临床治疗的关键策略领域。
证据水平和建议级别归纳于表1和表2。
本篇指南没有包括详细的化疗方案和药物剂量，有关药物剂量的叙述主要涉及具体临床试验中的用量和肾损害时的剂量调整。
指南的作者作了很大的努力以保证治疗措施、所用药物和剂量方案的准确性。
然而，随着研究的深入和经验的积累，证据信息可能改变，专家之间意见不同也在情理之中，指南制作过程中还可能有人为差错，因此临床医生在进行医疗决策时要根据具体情况作出判断，处方和给药之前要参考产品信息决定用药剂量。
本指南将于2008/9年修订。
1. 2 骨髓瘤——概况流行病学和发生率骨髓瘤是一种浆细胞肿瘤，在英国和斯堪的纳维亚国家的年发病率约50/1,000,000，中位数发病年龄约70岁，非洲加勒比种族的发病率高于高加索。
多数病例一开始就呈现骨髓瘤，少数从意义不明的单株峰 球蛋白病（MGUS）转化而来。
约15%的病人年龄小于60，另有15%在60到65之间，初诊时小于40岁的不到2%。
这一年龄分布意味着大部分病人不适合诸如大剂量治疗和干细胞移植的特殊治疗。
虽然说适合强烈治疗的年龄上限有所提高，大多数病人仍然用口服化疗。
临床表现临床表现各种各样，有以下特征：●骨病症状：典型的是持续性的难以解释的背痛●肾功能损害●贫血：典型的是正细胞、正色素性贫血，少数白细胞减少和/或血小板减少。
●高钙血症●反复或持续性的细菌感染●高粘综合征●脊髓/神经根受压的症状●提示淀粉样变性的特征，如肾病综合征和心力衰竭●偶然发现血沉加快和血浆黏度升高有症状的骨髓瘤可疑病人要紧急专科会诊。
脊髓受压、高钙血症和肾功能衰竭是需要马上住院的内科急症。
常规检查中发现有异常蛋白，病人没有症状、贫血或肾损害的病人不必紧急专科会诊，但要联系专科会诊。
治疗骨髓瘤所需的医疗设施和专业人才骨髓瘤的治疗要由血液科或肿瘤科主治医生为主，有对骨髓瘤可能出现的问题熟悉的其他专业人士参与。
有效的和高质量的治疗还需要其他专业人才和服务设施（表3）表3 骨髓瘤治疗所需的专业人才和服务设施1．诊断、检查和治疗适应症2. 1 检查和诊断检查怀疑骨髓瘤的病人首先要做的检查是列于表4的筛查实验，接着做进一步的实验确定诊断。
要进行血清和浓缩尿的蛋白电泳，发现单克隆蛋白（M蛋白/异常蛋白）者用免疫固定确认和分型。
高度怀疑骨髓瘤但常规电泳阴性的也要做免疫固定。
血清M蛋白定量要采用光密度法测定电泳出现的单克隆峰。
也可以用免疫化学测定免疫球蛋白同种型的总体水平，这种方法对IgA和IgD型M蛋白特别有用。
尿轻链排泄定量可以直接收集24 h尿测定，也可以用随机尿测定，对应于尿肌酐计算。
还可以用血清游离免疫球蛋白轻链水平（FLC 实验）和κ/λ 比例定量尿轻链。
血清实验对诊断和监控只有轻链的骨髓瘤和血清和尿免疫固定实验阴性的病人（非分泌型骨髓瘤）特别有帮助。
虽然只要骨髓涂片就足以做出骨髓瘤的诊断（显示浆细胞超过10%），但骨髓环钻活检或凝块切片可以对浆细胞浸润进行可靠地评估。
诊断时要尽可能做骨髓环钻活检，即便已经获得足够的涂片材料，因为治疗后采取的骨髓涂片标本可能较差，需要做活检，这样诊断时的活检标本就可以作为基准用于评估治疗效果。
研究常规细胞遗传学和荧光原位杂交（FISH）的临床试验得出的数据提供了骨髓瘤重要的预后信息，说明这些技术可以用做临床常规。
骨髓细胞流式细胞技术可以分析浆细胞表型、确定细胞的克隆性、测定处于细胞周期中的细胞比例（浆细胞标记指数）。
当骨髓的浆细胞 10%时，分析异常表型和克隆性很重要。
确定异常、独特的浆细胞表型对日后疗效评价可能有用。
克隆性也可以在骨髓活检标本采用免疫组化分析。
