2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(精)

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2015-心肌梗死的指南解读

溶栓是否成功
尽早转至PCI医院否
挽救性PCI
在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误
入院后一般处理
1.一般处理：
卧床休息、吸氧、生命体征测量，血压监测、心电监测、血氧饱和度监测、保持大便，必要时予以吗啡止痛。及时处理心律失常、血液动力异常，通常合并心衰及机械并发症的患者常合并低氧血症则给与面罩加压给氧或气管插管。吗啡用法:3mg iv Q5min 总量<15mg 吗啡副作用：低血压、呼吸抑制、降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用
2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南主要阐述的是I性心肌梗死（即缺血相关的自发急性STEMI）的诊断和治疗。
2型：继发于心肌氧供需要失衡的心肌梗死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭：超声心动图，帮助鉴别诊断和危险分层。
症状和心电图能明确诊断的STEMI的患者可以不用等到心肌损伤标志和影响学检查结果，及早给与再灌注治疗。
鉴别诊断
主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI 心电图变化，应警惕主动脉夹层。急性心包炎：发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射、前倾坐位时减轻，部分患者可闻及新报摩擦音，心电图表现PR段亚阿迪。ST段呈弓背向下抬高，无镜像改变。肺栓塞：呼吸困难、血压降低、低氧血症。气胸：急性呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱。消化性溃疡：胸痛或上腹部疼痛，有向后背放射，可伴晕厥、呕血、黑便。急性胆囊炎：症状类似，有右上腹触痛。
后10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。

ST段抬高心肌梗死(STMI)治疗指南

ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治疗指南
泗洪县康复医院学习资料张成华
• 该指南主要介绍了国内外近年来ＳＴＥＭＩ诊断和治疗的进展，根据临床证据和专家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各种诊断检查、特殊治疗或干预的适应证建议。该指南的内容按照病人从发病、院前治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治疗的顺序编排。 • 该指南结合了本院具体情况编写，也是我院今后一段时间内，治疗该病的总的原则。
ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类１．当前有缺血性不适症状的病人应该每５分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治疗，总量可达３次，此后需要静脉滴注硝酸甘油治疗。２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。
Ⅲ类１．收缩压低于９０ｍｍＨｇ或较基线下降 ≥３０ｍｍＨｇ；严重心动过缓（＜５０次／分）；心动过速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能单独使用硝酸酯时可同时分别给予：多巴酚丁胺；窦房结兴奋剂（心先安）；钠离子阻滞剂（ Ⅰc 心律平）或ß受体阻滞剂。２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯。
２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以检出可能发生的ＳＴ段抬高。３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。
ⅳ．实验室检查 Ⅰ类１．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。 ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类１．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。

急性ST段抬高型心肌梗死治疗

• STEMI患者症状发生24小时，症状已缓解，不应采取溶栓治疗（Ⅲ类，C级）。
溶栓绝对禁忌症
1、既往任何时间脑出血病史； • 2、脑血管结构异常（如动静脉畸形）； • 3、颅内恶性肿瘤（原发或转移）； • 4、3个月内缺血性卒中或者短暂性脑缺血史（不
包括4.5小时内的缺血性卒中） • 5、可疑主动脉夹层； • 6、活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）； • 7、３个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤； • 8、慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目
STEMI
• STEMI的病理生理基础是粥样硬化斑块破裂，随后冠状动脉内皮、暴露在血管中的内皮下组织、循环中的血小板及凝血因子通过一系列复杂的反应导致血栓形成，导致冠状动脉完全闭塞。
• 心肌坏死是从心内膜下向心外膜下发展的。动物实验，冠状动脉闭塞后18分钟发生心内膜下坏死，4—5H可进展到外膜坏死，对一支闭塞的冠状动脉及时进行再灌注可使60—70%的危险区域，而闭塞后3小时进行再灌注仅减少10—20%梗死面积，>6小时进行再灌注，则几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。
前血压严重控制不良（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg）； • 9、2个月内颅内岁； • 2、3个月前有缺血性卒中； • 3、创伤（3周内）或者持续＞10分钟的心肺复苏； • 4、3周内进行过大手术； • 5、近期（4周内）内脏出血； • 6、近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺； • 7、妊娠： • 8、不符合绝对禁忌症的已知的其他颅内病变； • 感染性心内膜炎； • 9、活动性消化性溃疡； • 10、目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险
急性STEMI患者急救流程图
•看图
溶栓治疗
溶栓适应症

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI)是一种严重的心血管疾病，其病情危重，需要及时的诊断和治疗。

本文将对急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南进行详细阐述。

一、急性ST段抬高型心肌梗死的诊断：1.病史询问与体格检查：患者在胸痛发作前会有一系列的心绞痛症状，如胸闷、疼痛、喘憋等，应详细询问患者的病史。

同时，进行心肺听诊、心电图检查等体格检查，以了解患者的心功能状态。

2.心电图检查：是诊断STEMI的关键，ST段抬高表明心肌梗死的存在，而T波倒置则是心肌缺血的表现。

3.血清标志物检查：心肌损伤时，心肌酶与蛋白质在体内释放，如肌酸激酶、肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等检测，可以用于判断心肌梗死的程度和范围。

4.冠状动脉造影：通过导管插入冠状动脉，注射造影剂，观察心血管系统的影像，确定梗死的部位和血管状况。

二、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗：1.紧急处理：一旦确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，应立即进行紧急处理，包括给予患者氧气吸入、镇痛、抗凝等治疗。

2.溶栓疗法：在确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的时间窗口内，可以采用静脉溶栓治疗，通过溶解血栓恢复梗死血管的通畅，减少心肌梗死的发生和扩展。

3.冠状动脉介入治疗：如果溶栓治疗无效或存在禁忌证，可进行冠状动脉介入治疗，通过支架等器械的植入恢复血管通畅，减少心肌损伤和改善预后。

4.抗血小板治疗：给予抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可以减少血小板聚集，预防再次发生血栓形成。

5.抗凝治疗：在急性期内给予低分子肝素、肝素等抗凝药物，可以减少血管内再狭窄、微栓子的形成等并发症。

6.液体复苏：在患者出现低血压和心力衰竭时，进行液体复苏，维持循环稳定。

7.心脏再血管化治疗：在患者稳定后，可进行心脏再血管化治疗，如冠状动脉搭桥术等，改善冠状动脉供血，降低再发心肌梗死的风险。

《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读

➢ 补充心肌梗死的发病机制研究
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管；生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物常规剂量
纤维蛋半衰期抗原性及纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性（min）过敏反应原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用

急性心肌梗死治疗指南ppt课件

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五、再灌注治疗
（一）溶栓治疗 1．总体考虑
溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
禁忌证（Ⅰ，A）；（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢
体导联ST段抬高＞ 0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
12
3．影像学检查
超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
13
3．影像学检查
STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现 STEMI的心电图特点和演变过程。

中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南

肌钙蛋白 cTnI 2~4 8~12 10~24 cTnT 2~4 8~12 10~2 4 5~14
CK 6
CK-MB 3~4 8~12
AST 6~12
24 3~4
10~24 2~4
24~28 3~5
0.5~ 5~1 1 0
ESC/ACCF/AHA/WHF 2012年定义
在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高 V2–V3导联：男性≥2 mm（0.2 mV）或女性≥1.5 mm（0.15mV）其它相邻胸部导联或肢体导联≥1 mm（0.1 mV）多数患者会进而出现Q波梗塞的ECG证据新发或疑似新LBBB 视为STEMI同等病症 ECG 基线异常（起搏心律，LV肥大，Brugada 综合征）可能混淆解释 ≥2个心前区导联（V1–V4）的ST段压低可能提示透壁后损伤多导联ST压低且共存导联aVR的ST抬高表明患者为左主动脉或近左前降支动脉闭塞
影像学检查
• 心脏彩超、胸片、腹部彩超、大动脉CT、肺部增强CT等
• 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层(Ⅰ，C)
• 鉴别：主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)
危险分层
• 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估 • 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息 • 高龄、女性、KillipⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压<100 mmHg、心率>100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因素 • 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高 • 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大 TIMI、GRACE风险评估

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南

溶栓治疗后，需要常规心电图和心肌酶谱的监测，并注意患者情况的变化。
1 及时处理再灌注性心
律失常
使用β受体阻滞剂治疗，如果有需要可以使用电复律。
2 注意观察出血情况
监测血常规，红细胞压积等指标。
3 卧床休息
减轻身体负担，促进心肌恢复。
溶栓治疗的疗效和安全性评估
溶栓治疗能够有效的缩短梗死区的缺血时间，降低死亡率和并发症的发生率。
疗效评估
1. 门诊随访：以是否再次发生心脏疾病作为疗效的评估标准；
2. 体检随访：以随访时心电图结果、超声心动图检查结果、核素显像结果等作为疗效的评估标准。
安全性评估
出血是溶栓治疗的严重并发症，在治疗过程中需要维持患者的稳定和安全。
利多卡因
静脉注射，具有快速溶栓作用。不有活动性出血或正在接受抗凝治疗的患者，禁用溶栓治疗。
1
禁忌症
正在接受抗凝治疗的患者、有内出血倾向的患者。
2
注意事项
对于治疗前未作冠状动脉造影的患者，应避免长时间施行溶栓治疗。
3
并发症
从溶栓治疗到心肌再灌注过程中，可能出现出血、再灌注性心律失常等并发症。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
心肌梗死是心脏供血不足所致的严重疾病。溶栓治疗是一种非手术治疗，通过给药溶解血管内的形成血栓，恢复心肌的供血，为患者争取治疗时间。
定义和分类
急性心肌梗死(AMI)是指由于冠状动脉阻塞引起的心肌缺血性坏死。
冠状动脉
左右冠状动脉都可以发生梗死。
心肌坏死
导致患者出现胸痛、胸闷、气促等症状。
溶栓治疗的原理和适应症
原理
将血栓溶解后恢复一定的血流量。
适应症

急性ST段抬高型心肌梗死

问题2：对该患者进行查体时，有哪些体征需要注意？
AMI体格检查应注意患者的一般生命体征及心血管的阳性体征。小面积AMI患者查体可无特殊发现。心尖区第一心音减弱，出现第三心音或第四心音奔马律，常提示有左心衰竭。如发现心动过缓伴血压下降，多见于下、后壁急性心肌梗死患者。若心尖区出现粗糙的全收缩期杂音，提示有乳头肌功能失调或断裂引起二尖瓣关闭不全。发生室间隔穿孔者，胸骨左缘可出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤。此外，体格检查时还应注意有无颈静脉怒张、肝脾大和两肺啰音情况、外周动脉搏动、四肢循环状况、尿量以及患者神志精神状态，以综合判断患者AMI 面积大小、心功能状况及血流动力学状态。
急性ST段抬高型心肌梗死
急诊科高永 2016-10-25
急性心肌梗死是临床常见的一种危及生命的疾病，是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，出现斑块破裂、血栓形成，或冠状动脉痉挛等原因，引起冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心肌急性坏死。临床表现通常为持续剧烈的胸痛，伴心电图动态演变和心肌酶的升高。早期诊断、治疗对于疾病的转归有着至关重要的作用。
AMI危险评估：对急性心肌梗死进行危险评估是相当重要的， Killip分级根据有无心衰表现及血流动力学改变严重程度，将 AMI分为4级。
Killip分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级无明显心功能衰竭证据轻中度心衰表现：肺底啰音（<50%）、第三心音及X胸片上肺淤血表现。重度心衰（肺水肿）；啰音>50%的肺野
疼痛，显著改善预后，因此是急性心肌梗死治疗的核心，主要包括溶栓治疗及介入治疗。诊断明确的急性心肌梗死患者起病<12小时，症状持续不缓解均应考虑行再灌注治疗；如果起病12-24小时，胸痛剧烈，ST段抬高导联仍有R波者，仍可考虑再灌注治疗。该患者发病在12小时内，因此有再灌注治疗指征，应尽早进行再灌注治疗。

急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南讲解培训课课件

3．影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
3．禁忌证绝对禁忌证包括：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。

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急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）
沈阳维康医院张舒
心肌梗死全球统一定义（第三版）
2012年-德国慕尼黑ESC大会急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]；（3） ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
五、再灌注治疗

1．总体考虑溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。

解读新定义

新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在救治的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。从07版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升高可见于I型和II型心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。新版中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。

3型：心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。

4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后 cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。
解读

1型和2型心肌梗死的区别在于： 1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗； 2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。

新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与2007年定义大致相同。心电图标准和超声心动图标准都没有变化。沿用的定义还有：再梗（Reinfarctio）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死；心梗复发（Recurrent MI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。但是，在新版中增加了以下定义：与手术操作相关的心梗，如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗；非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关的心肌缺血或心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字，提醒我们在很多情况下都可以发生心梗，在诊断和处理心梗时一定要弄清诱发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。
三、STEMI的急救流程

早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善 STEMI患者预后的关键。 1．缩短自发病至FMC（首次接触医疗）的时间应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。

4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。

5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。

3．影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。

必须指出，症状和心电图能够明确诊断 STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。

STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现 PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。

二、STEMI的诊断和危险分层

（一）临床评估 1．病史采集（略） 2．体格检查（略）
评估急性心肌梗死患者的心功能状态
（二）实验室检查

1．心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后 10 min内记录12导联心电图[下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
（三）危险分层

危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
溶栓治疗

2．适应证（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联 ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
STEMI患者急救流程四Leabharlann 入院后一般处理

所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。 STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。
(三)临床分类
1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。

2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。

2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接 PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后 120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。。。。