病案分析(内护上)

护理病例案例分析模板案例背景医院：XX医院病区：XX病区患者姓名：XX性别：XX年龄：XX入院日期：XX年XX月XX日出院日期：XX年XX月XX日主诉：XX病情描述描述患者的基本情况和发病过程。

包括主诉、现病史、既往史、家族史等。

体格检查患者入院后进行的体格检查，包括一般状况、脏器功能、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查。

辅助检查列举患者入院后进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血生化、心电图、胸片、B超等。

对检查结果进行详细解读。

诊断结果根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出患者的初步诊断，包括主要诊断和次要诊断。

护理问题分析根据患者的病情和诊断结果，分析患者存在的护理问题。

比如体温调节障碍、液体平衡失调、疼痛、焦虑等。

针对每个护理问题进行详细的分析，包括原因、病理生理过程、对患者的影响等。

护理干预措施列举针对每个护理问题的护理干预措施。

例如，对于体温调节障碍问题，可以包括：•监测患者体温，并记录变化；•给予适当的物理降温措施，如使用退热贴、擦身体、开窗通风等；•观察患者的衣着和床铺是否干燥，保持舒适的环境；•饮食上给予易消化、营养丰富的食物。

针对每个护理问题，分别列举具体的护理干预措施，并对其进行详细的解释。

护理效果评价根据护理干预措施的实施情况和患者的反应，对护理效果进行评价。

比如针对体温调节障碍问题的护理干预措施，可以评价患者体温是否恢复正常、是否出现明显的不适症状等。

学习和思考在本次护理案例中，根据患者的病情和护理过程，我们可以得出一些结论和经验教训。

比如，注意观察患者的细微变化、及时记录和报告、合理运用护理手段等。

同时，对于遇到的问题和困惑，我们需要进行学习和思考，不断提高自己的护理水平。

总结总结本次护理病例，概括患者的病情和护理过程，对本次护理的收获和经验进行总结，并表示对患者的祝愿和期望。

以上是一份护理病例案例分析模板，可以根据具体情况进行修改和补充，希望对护理工作者有所帮助。

一、护理病例分析1）诊断为慢性白血病；主要依据是血象和骨髓象，白C计数明显增高，骨髓粒C系列增生极度活跃，以成熟的幼稚C为主；贫血和脾明显增大、PH'染色体阳性有助诊断。

2）疼痛：脾胀痛与脾大、脾梗死有关；活动无耐力：与虚弱和贫血有关；营养失调：低于机体需要量与机体代谢亢进有关。

3）白消安的不良反应：骨髓抑制、血小板或全血细胞减少及皮肤色素沉着、阳痿、停经；靛玉红的不良反应：腹泻、腹痛、便血等；α-干扰素的不良反应：发热、恶心、纳差、血小板减少、肝功能异常。

白消安用药前向病人说明副作用，用药期间常复查血象，不断调整剂量；靛玉红使用时要慎重，注意观察病人的大小便性质；α-干扰素用药应定期检查血象和肝功能。

——《内科护理学》二、内科护理病例分析诊断：胃溃疡伴上消化道出血，贫血上消化道出血护理措施： 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。

3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。

开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。

如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。

4、止血措施：（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。

（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。

用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。

（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。

用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10,000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。

十道内科护理病案分析患者信息：患者性别：男患者年龄：65岁主诉：咳嗽、咳痰、乏力、发热一周。

病史回顾：患者此前无明显疾病史，体健，无长期用药。

入院情况：患者因自觉咳嗽、咳痰、乏力、发热一周入院就诊，体温38.5℃，肺部听诊双侧呼吸音粗糙，咳嗽时有少量痰血丝。

紧急抽血常规检查发现白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞为80%，红细胞计数5.5×10^12/L。

胸部CT显示有两侧多发小球状高密度阴影，诊断为双侧肺炎。

就诊后处理：1.住院后立即就诊内科医生，进行详细病史询问和体格检查。

2.细菌培养和病毒检测，以确定病原体。

3.给予氧气吸入，保持呼吸通畅。

4.进行血常规、尿常规等相关实验室检查，评估患者全身情况。

5.根据患者体温及症状，使用抗生素治疗，如青霉素或头孢类药物。

6.监测患者生命体征变化，包括体温、血压、心率、呼吸频率等。

7.给予患者护理食物，提供高蛋白、高维生素的饮食，补充体力。

8.监测患者的呼吸情况，定期吸痰，保持呼吸道通畅。

9.提醒患者坚持咳痰，避免痰液潴留。

10.定期协助患者转换体位，促进肺部通气。

诊断与治疗效果：患者经过5天的积极治疗，体温恢复正常，肺部听诊呼吸音明显改善，无咳嗽、咳痰症状，痰液培养结果显示为肺炎链球菌感染。

根据患者恢复情况，病人病情改善，符合双侧肺炎治疗效果。

护理问题与对策：1.低氧血症：及时给予氧气吸入，监测血氧饱和度，保持氧气通畅。

2.水电解质失衡：监测血常规、尿常规结果，补充适量的液体和电解质。

3.营养不良：提供高蛋白、高维生素饮食，鼓励患者适量进食，保证充足的营养摄入。

4.患者焦虑、睡眠障碍：提供良好的环境和舒适的床铺，安抚患者情绪，帮助患者改善睡眠质量。

5.预防并发症：定期观察患者肺部情况，及时吸痰，防止肺部感染，预防并发症。

护理效果评估：经过积极治疗和护理干预，患者病情改善，症状明显减轻。

患者体温正常，无咳嗽、咳痰症状，血氧饱和度正常，生命体征稳定。

护理疑难问题病案分析报告引言护理疑难问题是指在护理实践中遇到的难以解决或需要借助多学科协作的问题。

本文通过对一例护理疑难问题的病案进行分析，探讨病情、存在的问题以及护理团队的解决方案。

病历概要患者A，女性，65岁，因胸闷气急于2021年1月1日入院，诊断为心力衰竭。

在入院后的一周内，患者病情稳定，然而在第八天突然出现高热、意识不清等症状，经过检查发现患者合并尿路感染。

问题分析问题1：病情突变原因分析患者心力衰竭病情稳定的情况下突然出现高热和意识不清的症状，需要分析其原因。

首先，排除药物引起的副作用，因为患者在用药方面无异常记录。

其次，心力衰竭本身容易导致免疫功能低下，增加感染的风险。

综合考虑，病情突变可能与合并的尿路感染有关。

问题2：尿路感染护理措施不当导致病情恶化尿路感染是导致病情恶化的直接原因，需要分析其护理措施是否存在问题。

护理记录显示，护士对患者尿路感染的预防措施不当。

例如，护理人员在换尿布时没有注意正确的清洁方法，以及没有按时更换导尿管。

这些护理不当的行为增加了尿路感染的风险，导致患者病情恶化。

问题3：护士协作不充分护理团队在处理疑难问题时的协作不充分，导致问题没有得到及时解决。

护理记录中显示，由于信息交流不畅，护士未能及时向主治医生报告患者病情的变化。

这导致医生没有及时调整治疗方案，延误了患者的护理时机。

解决方案方案1：针对尿路感染问题的护理措施改进为了减少尿路感染的发生，护理团队需要加强对尿路感染的预防措施。

首先，护士需要掌握正确的清洁方法，包括正确使用抗菌洗剂和消毒液。

其次，导尿管应按时更换，避免长时间使用。

此外，对尿路感染的早期症状要及时观察和记录，以便及时采取措施。

方案2：加强护士间的沟通与协作为了提高护士间的沟通与协作，护理团队可以采取以下措施。

首先，建立定期团队会议，让护士们交流病例中的问题和经验。

其次，建立有效的信息交流机制，包括使用电子病历系统进行实时记录和交流。

此外，要鼓励护士主动向主治医生报告患者病情的变化，以便及时调整治疗方案。

外科女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。

体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。

实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。

1.请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。

答：该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。

2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。

3）有体液不足的危险。

男性，44岁，已婚，司机。

因车祸伤2小时急诊入院治疗。

测T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。

病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。

自诉全身剧烈疼痛。

体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。

1小时尿量7ml。

实验室检查：血WBC25×109/L。

腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。

病人表情极度痛苦，情绪紧张。

请问目前：1.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？2.你将采取哪些护理措施？答：1护理诊断/问题①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。

2．护理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。

原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③臵病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留臵导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。

护理病案分析（住院号201701347）一、病例特点患者徐晓林，女，37岁，农民。

主诉：停经64天，不规则阴道流血20天。

现病史：患者既往月经规则，周期30天，经期5天，量中等、色暗红，无血块及痛经。

患者末次月经2017年6月4日。

自诉2017年7月10日自测尿早早孕阳性，阴道少量流血无腹痛， 19日赴宁都梅江卫生院行B超检查提示节育环移位，宫内未见孕卵；尿早早孕阳性，即行清宫和取环术。

之后阴道流血一直未干净。

2017年8月4日突然出现下腹部剧烈疼痛3小时，伴头晕及恶心呕吐，8月5日赴宁都县人民医院就诊，查血HCG12136MIU/ml，B超提示：子宫后方混合性回声，双侧髂窝积液，医生建议住院及后穹隆穿刺，患者拒绝住院，于2017年8月7日入住我院，拟诊：宫外孕。

自发病以来，患者精神食纳差，夜间休息可，无畏寒高热，二便正常。

既往史：患者既往体健，否认有"肝炎、肺结核"等传染病史，否认有"高血压、糖尿病、心脏病"史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。

2014年剖宫产手术史。

个人史：生于原籍。

在外务工。

未到过疫区及牧区，未接触过疫水，亦未久居疫区，居住生活环境一般，无X线，放射性有毒物物质及粉尘密切接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。

月经史：17岁月经来潮，经型为4-7/30天，经量中，色暗红，无痛经史。

白带正常，无异味。

婚育史：已婚，2-0-1-2，爱人体健。

家族史：无家族中无高血压、糖尿病等慢性病史，无遗传病史及传染病史。

体格检查体温： 37℃脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压:90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正无畸形，结膜无充血、苍白，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛。

鼻无畸形鼻腔通畅，无出血，唇红，口腔粘膜无溃疡，扁桃体无肿大，咽部无充血；颈部对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称不受限，肋间隙无增宽或狭窄，语颤无增强或减弱，触诊无摩擦感，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心率80次/分，律齐、心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

内-外科护理学病案分析外科女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。

体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。

实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。

1.请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。

答：该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。

2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。

3）有体液不足的危险。

男性，44岁，已婚，司机。

因车祸伤2小时急诊入院治疗。

测T38.9℃，P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。

病人极度烦躁、面色苍白、肢体冰凉。

自诉全身剧烈疼痛。

体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。

1小时尿量7ml。

实验室检查：血WBC25×109/L。

腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部X线检查显示膈下游离气体。

病人表情极度痛苦，情绪紧张。

请问目前：1.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？2.你将采取哪些护理措施？答：1护理诊断/问题①体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有关；②气体交换受损：与通气/血流比例失调有关；③疼痛：与腹膜受炎症刺激有关；④体温过高：与细菌感染有关；⑤有意外损伤的危险：与烦躁有关；⑥焦虑：与突然受伤、病情严重、担心预后有关；⑦潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。

2．护理措施①快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。

原则上先输晶体液，后输胶体液；②保持呼吸道通畅，予以鼻导管吸氧；③置病人于休克体位；予调节室温；④观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常规、血气分析及血电解质等变化；⑤禁食、胃肠减压：保持胃肠减压管通畅，观察并记录引流物的量和性状；⑥控制感染和缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和镇痛剂；⑦留置导尿管，准确记录每小时尿量和24小时出入量；⑧发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；⑨观察和预防并发症，如DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；⑩积极作好术前准备。

护理学病例分析范文患者信息：性别：男年龄：65岁主诉：气短、乏力、体重增加病史：患者于过去一年出现进行性气短、乏力的症状，近期体重有明显增加。

他的乏力呈现逐渐加重的趋势，并且变得容易疲劳。

他的背部和腿部出现水肿的症状。

他是一名高血压患者，并且有糖尿病的病史。

此外，患者曾经有过冠心病的手术史。

体检结果：体检发现患者有心肌搏动增强、心脏杂音和浮肿的征象。

他的血压和心率均正常。

他的肺部听诊没有异常的呼吸音，但是有轻微的湿性啰音。

实验室检查结果：-血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均正常-血生化：血糖、肝功能、肾功能均正常，但是他的血尿素氮和肌酐水平升高-心电图：出现ST段压低和T波倒置的迹象-胸部X线：显示心脏扩大，肺部充血诊断：基于患者的病史、体检和实验室检查结果，患者被诊断为充血性心力衰竭。

护理干预：1.评估患者的病情：了解患者的病史、症状、体征和实验室检查结果，以便制定个性化的护理计划。

2.氧疗：给予患者氧气以改善组织氧供不足的情况。

3.监测生命体征：定期测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压，以监测患者的病情变化。

4.控制水钠摄入：限制患者的液体和钠盐摄入，以减轻心脏负担和水肿症状。

5.药物治疗：给予患者利尿剂以减少体液潴留，ACE抑制剂或ARB以改善心肌功能，β受体阻滞剂以减少心率和降低心脏负荷。

6.管理情绪和心理健康：患者可能会对患者的疾病和症状感到沮丧和焦虑，护士需要提供情感支持和心理教育。

7.定期康复训练：引导患者进行适当的体育锻炼，促进心肺功能的改善。

8.教育患者及其家属：向患者及其家属提供有关心力衰竭的相关知识，包括病因、症状、治疗方法和生活方式的改变等。

预后与护理评估：充血性心力衰竭是一种慢性疾病，需要长期管理和治疗。

通过护士的合理干预和指导，患者的心力衰竭症状可能得到缓解，并且生活质量得到改善。

护士应定期评估患者的病情和治疗反应，以及指导患者和家属进行自我护理和疾病管理。

护理病案分析报告范文6篇晋升副高摘要本文共收集整理了6篇护理病案分析报告范文，旨在提供给护理人员参考和学习。

这些报告从不同的角度和病例出发，详细分析了病人的病情、护理措施和护理效果，展示了高水平的护理水平和专业素养。

通过学习这些范文，护理人员可以进一步提高自己的护理能力，为晋升副高做好准备。

第一篇：急性心肌梗死患者的护理病情概述本病案报告主要分析了一名65岁男性患者的急性心肌梗死病情。

患者入院时出现胸闷、胸痛、气促等症状，经检查确诊为急性心肌梗死。

患者有高血压和糖尿病病史。

护理措施1.确保患者休息：提供安静的环境，避免嘈杂声音和过度劳累。

2.监测生命体征：定期测量血压、心率、呼吸频率和体温，及时发现异常情况。

3.管理疼痛：根据患者的疼痛程度给予适当的止痛药物。

4.促进心脏功能恢复：定期检测心电图、血氧饱和度等指标，以评估心脏功能恢复情况。

5.饮食管理：提供低盐低脂的饮食，避免进食过多或过少。

6.心理支持：与患者进行有效的沟通，提供情绪支持和鼓励。

护理效果经过综合治疗和护理措施的实施，患者的病情逐渐好转。

疼痛缓解，心脏功能得到改善，血压、心率等生命体征稳定。

患者情绪稳定，愿意积极配合护理工作。

第二篇：创伤性腰椎骨折患者的护理病情概述本病案报告描述了一名40岁女性患者的创伤性腰椎骨折病情。

患者在交通事故中受伤，右侧下肢出现明显无力和感觉异常。

护理措施1.确保安全性：将患者固定在擔架上，避免进一步损伤。

2.疼痛控制：根据患者的疼痛程度给予适当的止痛药物。

3.预防并发症：定期翻身，护理皮肤，防止压疮的发生。

4.康复训练：进行康复训练，促进肌肉功能的恢复。

5.心理支持：与患者进行有效的沟通，提供情绪支持和鼓励。

护理效果经过手术和护理措施的综合应用，患者的病情得到了有效控制。

疼痛减轻，下肢功能逐渐恢复，患者的情绪也逐渐稳定。

第三篇：呼吸衰竭患者的护理病情概述本病案报告中描述了一名70岁男性患者的呼吸衰竭病情。