腹腔镜下肠穿孔修补术临床运用(附180例报告)

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现代医药卫生 2012年11月15日 第28卷第21期 J Mod Med Health，November 15，2012，Vol.28，No.21
腹腔镜下肠穿孔修补术临床运用（附 180 ห้องสมุดไป่ตู้报告）
·临 床 实 践·
甘 涛，夏 涛，李 威，罗运生（广西医科大学第五附属医院柳州市人民医院胃肠外科，广西 柳州 545006）
通 讯 作 者 ：夏 涛 （E-mail ：ryxiatao@） 。
等 ）4 例 、外 伤 所 致 小 肠 穿 孔 破 裂 25 例 。仍 选 用 气 管 内 插 管 全 身 麻醉，取仰卧位，腹腔镜显示器置于患者头部右侧，术中站在患者 左侧，助手站在患者左侧术者旁。采取三孔发，于脐部上缘做一 10 mm 切 肤 切 口 ， 建 立 CO2 气 腹 ， 压 力 维 持 14 mmHg， 插 入 10 mmTrocar，置入腹腔镜。分别于左下腹反麦氏点方向及左侧锁 骨中线肋下缘下方 2.0 cm 处 置 入 5 mmTrocar 和 10 mmTrocar 为 操作孔。放入吸引器清理腹腔脓液，探查寻找穿孔病灶，穿孔处一 般为脓苔附着较多处，可从屈氏韧带开始至回盲部逐渐检查小 肠，注意检查小肠系膜缘，防止漏诊。若为异物所致穿孔，可取出 异物后，直接用 3-0 号可吸收缝线平行肠纵轴距穿孔边缘稍远处 的正常组织进、出针，做全层“8”字缝合 1 针，然后再间断缝合 2~ 3 针浆肌层包埋修补处。挤压周围肠管，检查修补处有无渗漏。生 理盐水 4 000~6 000 mL 冲 洗 肝 下 、膈 下 间 隙 、脾 窝 、结 肠 旁 沟 、腹 腔及盆腔等，于穿孔修补处周围放置双腔引流管。若为外伤所致 小肠穿孔， 往往穿孔破裂口旁肠壁组织存在不同程度出血坏死， 再缝合前需修剪部分穿孔周围坏死组织，到达正常组织后，再逐 渐间断全层缝合，然后做浆肌层缝合包埋。术后禁食、持续胃肠减 压、抗感染、补液营养支持治疗。 1.2.3 结肠穿孔 包括医源性所 致 结 肠穿 孔 16 例 ，外 伤性 结 肠 破裂 15 例 。麻 醉 方 式 、体 位 及 建 立 气 腹 探 查 如 上 所 述 。但 根 据 结 肠穿孔位置不同，术者所站位置不同，若为左半结肠穿孔，腹腔镜 显示屏可置于患者左上方，术者可在患者右侧操作；反之右半结 肠穿孔，腹腔镜显示屏可置于患者右上方，术者可在患者左侧操 作；若为横结肠穿孔，患者可采取剪刀位，腹腔镜显示屏可置于患 者头部正上方，术者位于患者正下方；若为乙状结肠动、直肠穿 孔，腹腔镜显示屏可置于患者脚部正下方，术者位于患者右侧；在 医源性所致结肠穿孔 16 例患者中，均为行肠 镜 检 查时 或 行 肠 镜 下息肉电切术时发生结肠穿孔，考虑患者发生穿孔时间短，同时 行肠镜检查前已行肠道准备，肠道内相对清洁，穿孔小，腹腔盆腔 污染轻，均予在腹腔镜下用 3-0 号可吸收缝线做全层“8”字缝合 1 针，然后再间断缝合 2~3 针浆肌层包埋修补处。挤压周围肠管，检 查修补处有无渗漏。生理盐水 4 000~6 000 mL 冲洗 腹 腔 盆腔 。在 外伤性结肠穿孔患者中，术前无法行肠道准备，虽然腹腔相对污 染较重，但结肠内以成形大便为主，水分少，往往漏出粪便较少。 同时往往外伤穿孔破裂口旁肠壁组织存在不同程度出血坏死，再 缝合前需修剪部分穿孔周围坏死组织，到达正常组织后，再逐渐 间断全层缝合，然后做浆肌层缝合包埋。冲洗腹腔后在穿孔处结 肠旁沟或盆腔留着一双腔引流管。术后禁食、抗感染、补液营养支 持治疗。
【关键词】 肠穿孔/外科学； 缝合技术； 腹腔镜检查/方法； 修复外科手术/方法； 修补 文章编号： 1009-5519（2012）21-3246-02 中图法分类号： R574 文献标识码： B
肠穿孔是外科常见的急腹症，起病急，病情重。近年来，腹腔 镜已经广泛应用于临床诸多领域，技术日臻完善。腹腔镜肠穿孔 修补术具有损伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点。由此， 腹腔镜下肠穿孔修补术得到迅速发展 。回 顾 本院 自 2004 年 7 月 至 2012 年 6 月为 180 例肠穿孔患者进行了腹腔镜下穿孔修补术， 175 例获得成功，现报道如下。
【摘 要】 目的 讨论腹腔镜在肠穿孔修补术中的应用价值。 方法 广西省柳州市人民医院胃肠外科运用腹腔镜 手术方法为 180 例肠穿孔患者进行了腹腔镜下穿孔修补术 。 结果 除 4 例十二指肠球部溃疡穿孔并梗阻 和 1 例 乙 状 结 肠破裂患者中转开放手术以外，其余 175 例患者腹腔镜下行穿孔修补术均获得成功，恢复良好，手术时间 30~120 min，除 3 例发生肠瘘以外，其余患者均无并发症，术后 6~10 d 出院。 结论 腹腔镜下肠穿孔修补术手术时间短、创伤小、恢复快、 并发症少、住院时间短等优点，疗效确切，操作简单易行，值得在临床工作中广泛运用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2004 年 7 月至 2012 年 6 月 本 组 180 例 肠 穿孔患者，其中女 45 例，男 135 例；年龄 18~87 岁，平均 45.2 岁。 其中十二指肠球部前壁溃疡穿孔 120 例，异物所致小肠穿孔 4 例， 外 伤 所 致 小 肠 穿 孔 破 裂 25 例 ，医 源 性 所 致 结 肠 穿 孔 16 例 ，外 伤 性结肠破裂 15 例。全组患者均有剧烈腹痛和典型的腹膜炎体征， 术前均进行腹部透视或腹部 CT 检查，均 可 看 到 腹 腔 内 膈 下 有 游 离气体或腹腔积液。 1.2 手术方法 1.2.1 十 二 指 肠 溃 疡 穿 孔 该 120 例 患 者 选 用 气 管 内 插 管 全 身 麻醉，取仰卧位，腹腔镜显示器置于患者头部右上方，同时将手术 台调整成头高足低位。术中站在患者左侧，助手站在患者左侧术 者后方。采取三孔发，于脐部下缘做一 10 mm 切肤切口，建立 CO2 气 腹 ，压 力 维 持 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），插 入 10 mmTrocar， 置入腹腔镜。于右侧腹部脐水平线与右侧锁骨中线交点处置入 5 mmTrocar，放入吸引器清理腹腔脓液，探查寻 找 穿 孔 ，穿 孔 处 一 般为脓苔附着较多处，明确穿孔位置后，直视下于左侧锁骨中线 肋下缘下方 2.0 cm 处置入 10 mmTrocar 为操作孔。因十二指肠溃 疡溃疡恶变率低，可直接行穿孔修补术；若为胃溃疡穿孔，需用活 检钳在胃溃疡边缘 取 组 织 活 检 ，防 止 漏 诊 胃 癌 。然 后 用 3-0 号 可 吸收缝线平行十二指肠纵轴距穿孔边缘稍远处的正常组织进、出 针，做全层“8”字缝合 1 针（若穿孔较大可全层间断缝合 2~3 针）， 挤压胃部及十二指肠，检查修补处有无渗漏，将部分大网膜覆并 盖固定于穿 孔 修 补 处 。生 理 盐 水 4 000~6 000 mL 冲 洗 肝 下 、膈 下 间隙、脾窝、结肠旁沟、腹腔及盆腔等，于文氏孔处放置引流管做 腹腔引流， 经右侧 5 mmTrocar 切口引出体 外 ， 若 盆 腔 污 染 较 重 的，可放置盆腔引流管。术后禁食、持续胃肠减压、抑酸、抗感染、 补液营养支持治疗。患者出院后继续服用治疗十二指肠溃疡药物 6~8 周，并定期复查胃镜。 1.2.2 小肠穿孔 包括异物所致小肠穿孔（金属铁丝、牙签、鱼刺