医疗安全防范和事故应急救援预案

医疗安全防范及事故应急预案
为进一步贯彻落实国务院颁布的《医疗事故处理 条
例》最大限度地减少医疗事故和差错，提高医疗质 量，
保护患者和医务人员的合法权益，维护医院的医 疗秩
序，确保医疗安全，特制定本预案。
一、医疗安全防范预案
（一）总则
1. 各医疗、医技及相关科室必须围绕确保医疗质 量
建立健全和完善与落实各项规章制度；
2. 各科抢救医疗设施要处于完好备用状态，做到
随时可以投入使用，对于重大抢救，医务科和护理部 有
权根据临床急救需要进行使用调配；
3. 全体医务人员要有全局观念，科室之间、医护 之
间、临床医技之间、门诊与急诊之间，门急诊与病 房之
间应积极互相配合；
4. 严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗
的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗 道
德的行为；
5. 禁止手术中谈论无关或不利于医疗过程的话 题；
6. 严格执行首诊负责制，严禁推诿病人；任何情 况
下，对危、急、重病人，都要实行先救治的原则；
7•任何情况下，未具备执业资格的见习医师均不
得独立处理病人和独立参加各种会诊。
8.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病
员，由科内讨论或由科主任提出，经报请院长或主管 业
务副院长批准，提前与转入医院联系，征得患者同 意后
及时转上级医院治疗。
（二） 加强对下列重点病人的关注与沟通
1. 自费和低收入阶层的患者；
2. 单亲或家庭不和睦者；
3. 在与医务人员接触中已有不满情绪者；
4. 预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者；
5. 本人对治疗期望值过高者；
6. 交代病情过程中表示难以理解者或情绪偏激 者;
7. 发生院内感染者；
8. 病情复杂、各种信息表明可能产生纠纷者；
9. 住院费用预交不足者；
10. 已经产生医药费用欠费者；
11. 需使用贵重自费药品或材料者；
12. 患者或家属具有一定医学知识者。
（三） 常规要求
1. 对于有出现医疗纠纷苗头的病员，科室主任或
业务院长必须亲自过问和参与决定下一步诊治措施， 主
任本人或安排专人接待病员其家属，其他人员不得 随意
解释病情；
2. 所有“绿色通道”在开通的同时，必须向病员 或
其家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并 且要
履行知情同意和有患者或其家属的签字认可；
3. 各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各 项
检查的程序及顺序，重视对于疾病的转归及预后有 重要
指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有 鉴别诊
断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需 要妥善保
管；
4. 合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作
用。严禁滥用抗菌药物及激素，使用二线抗菌药物时 经
主治以上医师或者科主任、院长签字，特殊抗菌药 物须
经专家会诊同意，联合用药指征明确，更改用药 及用药
效果有分析；
5. 重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各 科
院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感 染要
及时报告，不得隐瞒；
6. 输血前必须进行 HIV、HAV HCV HBsAg梅毒 血清
抗体等检查；输血有输血反应的应填写患者输血 反应回
报单，报告血库。
7. 各医技科室在接到急诊检查申请后必须尽快安
排，急诊化验必须在接到标本后 30分钟内出其结果
（个别检查项目除外），急诊患者床旁B超必须及时完
成；
8. 药剂科要保证药品的正常进货渠道及质量，保
证抢救药品及时到位。
（四） 特殊要求
1■严格按照核准的诊疗科目开展业务，各科室在
核准的范围内新开展的手术和项目，必须书面向本单 位
医务科申报，准入批准后用于病人，涉外医疗或邀 请非
本院医师必须履行正当审批手续；
2. 给病人实施侵袭性检查或治疗，要向病人交待
清楚。对特殊检查和治疗，要签署同意书，并要完善 相
关的检验项目后方能执行。
（五） 病历书写
门诊、急诊病历和住院病历要严格按照国家卫计
委、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》 及
《医疗机构病历管理规定》的要求进行书写，严禁 涂
改、伪造、隐匿和销毁病历。
1. 住院病历
（1） 病案首页的填写必须按照国家卫计委的有关
规定进行填写，各单位质控组织的医师及护士必须及 时
检查病历质量，并签名；
（2） 各科主任要对本科室的病历终末质量进行检
查和负责，要定期对运行病历质量进行督查；
（3） 各科室必须认真对待医务科（或质控科）签
发的病历返修通知，并及时对病历进行完善；
（4） 住院病历必须在患者入院后24小时内完成；
主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房，并
在病历中体现查房意见；
（5） 急诊病人入院3天之内，门诊入院病人 7 天
之内必须有科主任查房，并在病历中体现；
（6） 科主任对终末病历的签字必须在病人出院 24
小时之内完成；死亡病例讨论必须在病人死亡后一 周内
完成；
（7） 抢救记录如未能及时书写者，须在抢救结束
后6小时内据实补记，并加以注明；手术记录必须在 术
后24小时之内完成，由术者亲自书写或审阅第一助 手
书写的手术记录并签字；
（8） 各种检查（检验）报告。图像资料必须在收
到报告后24小时归入病历内，并妥善保存，不得遗失；
（9） 避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成
丢失或涂改责任不清；如患者及亲属需要复印病历有 关
资料的，请通知其到医务科申请和办理有关手续后 才能
提供，并由本院人员携带去复印。
2•门（急）诊病历
（1） 门（急）诊病历的书写必须严格按照部颁规
范要求去书写，内容要包括就诊时间、科别、主诉、 现
病史、既往史、体检和辅助检查结果，诊断及治疗 意见
与医师签名等；
（2） 为保证“三次确诊率”，对于就诊两次不能
明确诊断的患者，必须请上级医师或相关专科专家会
诊；
（3） 处方必须符合国家卫计委和国家中医药管理
局制定的《处方管理办法（试行）》相关规定，且需与
病历记载一致，抄方取药不得超过三次；
（4） 任何时间，医院医师不得推诿病人或拒绝收
治病人入院治疗。
（六） 收治病人
1■收治病人实行急诊优先，专病专治的原则，禁
止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断和医疗纠纷；
2. 对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病
人利益为出发点，不得以各种借口拒收病人；
3. 病人在办理入院后，要告诉住院须知、住院期
间的知情权和选择权。
（七） 三级医师查房及会诊
1. 三级医师查房制度是保证医疗安全、防范医疗
事故的重要措施，各级医师必须严格执行；
2. 对于普通病人，住院医师每日查房二次，主治
医师或者科主任每日查房一次，院长每周查房一次；
（八） 病人的知情同意内容
1. 疾病的诊断、实施的检查、治疗措施、预后， 难
以避免的治疗矛盾；药物的毒副作用；住院病人的 主管
医师，主治医师及相关的科主任；
2. 医疗费用情况，或患者和家属需了解的内容；
3. 检查、治疗有可能产生的不良后果，以及为矫
正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用
药物的毒副作用；
4. 手术、麻醉及其他非护理性侵袭性操作的实施
医务人员；
5. 手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶；术
中需切除术前未曾向患者及家属交代的器官组织时；
上述第3条至第5条，均应在病历上有记载和患 者
或其受托人有签字同意书。
二、医疗事故应急预案
（一） 总则
1. 发生医疗事故或争议纠纷时，启动本预案。
2. 切实加强对医疗事故处理的组织领导。医院成
立医疗事故处理领导小组。由院长担任组长，业务副 院
长任副组长，成员由有关科室主任、护士长担任。
（二） 医疗事故及争议纠纷的处理原则
1. 一旦发生医疗事故或争议纠纷，需立即通知上
级医师和科室主任，同时报告医院的院长或分管副院
长，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对 患
者身体健康的进一步损害，尽可能采取措施挽救患 者生
命。
2. 由医务科会同科室负责人员共同查找原因。
3. 由医院医疗纠纷或医疗过错领导小组组织会
诊，参加会诊人员应为院领导和最高级别医师。
4. 科主任与医务科共同指定接待病人家属的人
员，由专人负责解释病情。
5. 由医务科根据患者或亲属的要求，决定封存《医
疗事故处理条例》所规定的病历资料。
6. 疑似输液、注射、药物等引起不良后果的，在
医院领导或科室负责人和患者或其家属共同在场的情 况
下，立即对实物进行封存，由医院保管。
7. 如患者死亡，应尽量动员患者家属进行尸解，
病历上应有记录，如患者家属同意尸解的要其签署尸 检
同意书。
8. 如患者需转科治疗，各科室必须竭尽协作。
9. 当事科室须在24小时内就事实经过书面报告 医
务科，并根据要求提出初步处理意见。
10. 任何科室和个人不得私自减免患者住院医疗
费用。
11. 遇患者或其家属情绪激动，不听劝阻或聚众闹
事，影响医院正常工作秩序者，立即通知保卫科或派 出
所人员到场，按治安管理原则办理。